高危因素评估与思考高危因素评估与思考 -华西十年历程华西十年历程2007年12月华西医大好的医院好的导师影响工作身心煎熬被告席并发症及死亡Why?事实不变医疗技术进步药物不断更新换代患者自身问题？思考：应该降低为何却没有降呢应该降低为何却没有降呢？第一阶段：问题应该是病人或评估体系研究一研究一思考思考1 1：病病病病人的问题？人的问题？人的问题？人的问题？2008年3-9月思考2：医疗的问题病人有某种危险因素在治疗过程中诱发或加重？问题仍在患者身上？2008年9月研究二研究二围手术期内吗方案：组建团队，研究计划17例患者气管定植菌分析结果结果1 1：1717例患者例患者(21.8%)(21.8%)查见定查见定植菌，以植菌，以G-G-杆菌。杆菌。结果结果2 2：4（5.12%，23.52%）例发生POP,1 （1.2%，5.88%）例发生支气管胸膜瘘。回答问题：1、患者术前确实存在高危因素。2、气管定植菌是高危因素3、各种比例证实了高危的正确性2008年9月-2009.6月结果结果3 3：年龄年龄(OR=1.07, (OR=1.07, P=0.051)P=0.051)及及吸烟史吸烟史(OR=8.25, (OR=8.25, P=0.010)P=0.010)为独立危险因素为独立危险因素结果结果4 4：手术时间大于手术时间大于3 3小时、小时、DlcoDlco降低降低(OR=5.838, P=0.020)(OR=5.838, P=0.020)及及气管定植菌气管定植菌(OR=9.448, P=0.002)(OR=9.448, P=0.002)为高危危险因素为高危危险因素回答问题回答问题（危险因素）：（危险因素）：1 1、气管定植菌确实是术后肺部感、气管定植菌确实是术后肺部感染高危因素。染高危因素。2 2、手术时间大于手术时间大于3 3小时小时2008年9月-2009.6月2009年9月-2010.1月快速康复吗？研究方向15天问题术前（高危因素）术前（高危因素）术中（医疗干预）术中（医疗干预）术后（并发症）术后（并发症）肺部感染气管定植菌COPD吸烟史年 龄手术时间大于3hDlco降低戒烟措施方案1、无围手 术期方案2、药物康复无3、研究少物理肺康复模糊1 1、降低创伤、降低创伤2 2、肺保护、肺保护3 3、流程优化、流程优化1、物理康复方案2、药物康复方案3、效果评定4、个体化方案1、如何找高危因素2、最佳康复人群3、评定方法结论、措施、思考结论、措施、思考重点与特色重点与特色2010.1-6月2007年12月-2010.6月暗自窃喜高危因素手术过程并发症及死亡并发症发生率及种类不变的原因：我找到了以后主要任务：寻找发现高危因素的临床方法2010年6月-2011.2月研究三研究三分析分析思考思考第二阶段：如何发现并检测高危因素？2011.2月12月结论：结论：肺康复训练可改善肺功能使部分患肺康复训练可改善肺功能使部分患者获得手术机会者获得手术机会思考二：VATS手术保留了胸廓的完整性，可能对运动耐力有影响，本研究未分析？思考三：思考三：1、研究肺康复训练（改善机制）最佳获益人群2、需要研究VATS临床应用优势的机理与优势人群3、VATS结合术前肺康复训练能否即使不能手术的肺癌患者获得手术机会又降低并发症？研究四研究四研究五研究五思考：药物康复有用吗？2012.1月6月2012.1月12月初步初步方案方案回答问题：回答问题：1 1、术前高危因素的存在、术前高危因素的存在2 2、检测方法、检测方法研究六研究六2012.1月12月回答问题：回答问题：术前肺康复训练可以降低并发症（全身和肺部）术前肺康复训练可以降低并发症（全身和肺部）观察性研究观察性研究2012.1月12月研究六研究六结论结论 措施措施 思考思考研究研究方向方向观察性、单个医观察性、单个医疗组研究疗组研究支气管高反应性支气管高反应性标准？标准？肺康复方案是借肺康复方案是借签的签的并发症标准？并发症标准？手术有手术有OPENOPEN和和VATSVATS问题问题142142例病例资料例病例资料可否重新分组？可否重新分组？VATSVATS优势扩大了优势扩大了肺康复作用？肺康复作用？肺部感染应该是肺部感染应该是降低的，且是客降低的，且是客观的？观的？药物康复是否需药物康复是否需要单独研究？要单独研究？思考思考单中心或多中心单中心或多中心针对高危因素治针对高危因素治疗不同的训练方疗不同的训练方案案OPENOPEN与与VATSVATS分开分开研究研究并发症标准应该并发症标准应该是客观上影响治是客观上影响治疗或康复的？疗或康复的？措施措施影响平影响平均住院均住院日的临日的临床因素床因素快速康快速康复！复！2012.1月12月2008.1月2012.12第三阶段：快速康复本质的与思考？2013.1月7月结论：结论：肺康复训练可能通过降低并发症促进快速康复肺康复训练可能通过降低并发症促进快速康复研究七研究七第三阶段：快速康复本质的与思考？2013.8月12月研究七研究七回答问题：回答问题：手术方式影响平均住院日手术方式影响平均住院日事实一：事实一：肺癌患者术后肺癌患者术后72 h72 h内白细胞均数为内白细胞均数为（14.9414.945.035.03）109/L109/L（95%CI: 14.51-16.0795%CI: 14.51-16.07）问题二问题二：176例病人中有73例是VATS手术，因此VATS和OPEN手术可能对WBC的影响不一样。问题一问题一：肺部感染8：明确的病原学证据；影像学提示肺不张或大片状影；发热；白细胞总数大于白细胞总数大于10,000/mL10,000/mL或或15,000/mL15,000/mL。研究VATS和OPEN对WBC的影响研究七研究七2013.1月7月原因是：本研究只对原因是：本研究只对吸烟指数400年支均进行了肺康复训练，可见肺康复训练有助于降低吸烟带来的并发症。问题问题：肺康复训练标准有问题？肺康复训练标准有问题？事实二事实二：不论白细胞是不论白细胞是WBC10,000/L或或WBC15,000/mL，仅有吸烟指数与并发症有关，且是高吸，仅有吸烟指数与并发症有关，且是高吸烟指数（烟指数（400年支）并发症均低于低吸烟指数年支）并发症均低于低吸烟指数（400年支）（年支）（ P=0.017, P=0.018）（表）（表2）。）。新事实并发并发标准标准症症研究七研究七2013.8月12月结论：结论：VATS手术对机体手术对机体WBC的影响小于的影响小于OPEN并发症的标准有问题吧并发症的标准有问题吧？2013.8月12月研究八研究八回答手术方式对WBC的影响结论与回答问题事实一事实一：COPD 组术后并发症在组术后并发症在VATS 组组（39%）显著低于开胸组（）显著低于开胸组（ 73%）（）（P=0.014）事实二事实二：非：非COPD 组术后并发症在组术后并发症在VATS 组组（31%）与开胸组（）与开胸组（58%）差异无意义）差异无意义（P=0.051）思考：思考：1、并发症标准确实是问题？2、VATS的优势人群？研究八研究八2013.8月12月2013.8月12月研究九研究九临床证据临床证据、发生率真的没变！、发生率真的没变！VATS:36.3%OPEN:40.2%2013.8月12月事实：事实：第一就诊症状仍是咳嗽！第一就诊症状仍是咳嗽！主要体检方法仍是：主要体检方法仍是：CRCR2014.1月6月研究十研究十2014.7月12月研究十一研究十一1、体检患者增多2、无症状患者增多研究十研究十2014.7月12月第四阶段：胸外科术后并发症标准的思考？值得讨论的问题值得讨论的问题1 1、发热：、发热：38.538.5？2 2、WBCWBC和和N N？3 3、肺部浸润性病变与肺损伤？、肺部浸润性病变与肺损伤？值得讨论的问题值得讨论的问题1 1、咳嗽、咳痰？、咳嗽、咳痰？2 2、体温：、体温：3838？3 3、肺部浸润性病变与肺损伤？、肺部浸润性病变与肺损伤？国内外研究常用的标准及存在问题1国内外研究常用的标准及存在问题2值得讨论的问题值得讨论的问题1 1、发热：、发热：38.538.5？2 2、WBCWBC和和N N？3 3、肺部浸润性病变与肺损伤？、肺部浸润性病变与肺损伤？值得讨论的问题值得讨论的问题1 1、咳嗽、咳痰？、咳嗽、咳痰？2 2、体温：、体温：3838？3 3、肺部浸润性病变与肺损伤？、肺部浸润性病变与肺损伤？国内外研究常用的标准及存在问题3围手术期肺癌术后并发症现状围手术期肺癌术后并发症现状总发生率总发生率种种 类类排序排序真真的的没没变变化化 ？为为什什么么 ？评价标准没有变评价标准没有变没有标准没有标准胸外科没有标准胸外科没有标准伪命伪命题？题？在变在变化！化！并发症标准？并发症标准？胸外科各病种并发症标准胸外科各病种并发症标准第五阶段：快速康复本质的再思考对策：术前肺康复训练的改进？思考：肺快速康复的实质？思考：肺快速康复的实质？1、住院时间缩短（表象）2、并发症降低？3、生理与心理？4、住院舒适度与生活质量住院舒适度与生活质量研究十二研究十二ERASERAS- -术前训练术前训练- -方案方案可操作可评估可重复评价结果多是中心研究研究结果一致患者自身评价训练效果自评高危因素明确训练方案统一评估方案简单结果易于管理注册号：ChiCTR-IOR-16008109 ERASERAS- -术前训练术前训练- -方案方案术前肺康复方案在研究中不断完善术前肺康复方案在研究中不断完善（简单、易行）（简单、易行）2015.1月2016.4第六阶段：术前肺康复训练方案的验证？研究十三研究十三研究十三研究十三2015.1月2016.4方法：方法：术前训练7天结果：结果：1、提高运动耐力。研究十三研究十三2015.1月2016.4方法：方法：术前训练7天结果：结果：2、没有降低并发症研究十三研究十三2015.1月2016.4方法：方法：术前训练7天结果：结果：3、缩短平均住院日。4、抗生素应用减少。2015.1月2016.11研究十四研究十四方法：方法：术前训练7天结果：结果：1、提高运动耐力。2、降低并发症研究十四研究十四方法：方法：术前训练7天结果：结果：1、提高运动耐力。2、降低并发症2015.1月2016.11研究十四研究十四方法：方法：术前训练7天结果：结果：1、提高运动耐力。2、降低并发症效果：1、缩短平均住院日2、术后住院日2015.1月2016.11研究十五研究十五2015.1月2016.12研究十五研究十五2015.1月2016.12研究十五研究十五2015.1月2016.12研究十六研究十六2015.1月6月第七阶段：医疗过程中引起并发症的影响因素？我们自己也有问题研究十六研究十六2015.1月6月研究研究十六十六研究十六研究十六2015.1月6月研究十六研究十六2015.1月6月2008.92009.12研究二研究二研究十八研究十八2013.12013.12研究十七研究十七第八阶段：加速康复需要手术流程优化2013.12013.12思考：1、根据手术方式选择器械。2、将器械“模块化”包装。3、根据医生习惯选择器械？4、体现“人文”与提高效率2013.12013.122016.12016.122016.112017.2节约10min2014.12017.3结论是：术中尿量在一定时间和输液量情况下，小便量的变化范围。问题是：术中无法观察尿量。2014.12017.3结论：结论：1、尿管留置和尿路感染关系不大2、前列腺增生应该是置尿管的指征？问题：样本含量小。问题：样本含量小。2014.12017.3评估表和评估标准2014.12017.32014.12017.32014.12017.32014.12017.3节约10min手术后手术后-可优化流程可优化流程2009.12017.3结论：结论：1、单管引流可以减少引流量。单管引流可以减少引流量。2 2、单管引流没有增加并发症、单管引流没有增加并发症思考：思考：引流量减少的原因引流量减少的原因1、刺激减少。2、VATS手术对胸膜完整性破坏减少。2009.12017.3再次证明1、引流量少2、拔管快3、切口愈合好2009.12017.32009.12017.32009.12017.3ERAS-目的目的控制并发症流程优化症状管理高危因素围手术期管理舒适度与生活质量评估方法结果评价多学科协作医护一体随访调查多模式预防措施术前宣教预防与治疗第九阶段：加速康复需要症状管理2015.12017.3症状调查-调查表1、自愿参加2、松散组合3、成果分享4、自己挖掘症状调查-多中心与国外不同，与国外不同，是人种是人种OROR术式术式？症状调查-初步结果咳嗽咳嗽疼痛疼痛气短气短性别性别0.0060.0080.424术式术式0.0250.0040.925吸烟史吸烟史0.0090.0630.897基础疾病基础疾病0.5160.4660.000医疗中心医疗中心0.000回顾性分析回顾性分析2016年年1月至月至2016年年3月十二月十二家医疗中心家医疗中心326例肺例肺癌术后患者住院期间癌术后患者住院期间出现的症状。出现的症状。症状调查-总体分析复杂？困惑困惑？原因一致！原因一致！COPD!肺康复？不同医院不同的原因？提示，处理方法？手术本身或围手手术本身或围手术期管理？术期管理？症状调查-医院间显著显著不同不同？症状调查-初步结果症状调查-初步结果症状调查-初步结果症状调查-专科医院河南省肿瘤医院提醒肺康复的适宜人群！症状调查-表2017.2症状调查-表2017.2症状调查-表2017.2华西团队-咳嗽徐志华团队！团队！坚持！症状研究-咳嗽症状研究-咳嗽真温州医大温州医大附属医院附属医院河南肿河南肿瘤医院瘤医院厦大附属厦大附属第一医院第一医院广西医大广西医大附属医院附属医院第三军医第三军医大坪医院大坪医院15家医院家医院手术前手术前18.7917.3717.1416.0516.6316.27手术后手术后16.0915.5613.6614.0514.2414.67术后术后1 1月月17.1116.3216.515家主要医院数据分析症状研究-咳嗽术前LCQ分值克朗巴赫Birring S.S1616家医院家医院厦门市第一医院厦门市第一医院华西医院华西医院生理0.790.880.930.72心理0.890.920.940.72社会0.850.880.910.82总分0.920.960.970.87手术前各医院对患者干预较小，具有一定可比性。差？why好？why症状研究-咳嗽术前因素-咳嗽术前主诉咳嗽！？肺康复？-咳嗽肺康复训练对咳嗽没用呢，还是没关注呢！？车国卫医疗组车国卫医疗组（ERAS）其他医疗组其他医疗组P入院入院LCQ分值分值19.661.7619.861.940.46出院出院LCQ分值分值18.063.1218.572.220.24出现咳嗽人数出现咳嗽人数48/96,50%50/97,52%NA出现咳嗽患者出院出现咳嗽患者出院时时LCQLCQ分值分值18.0318.032.452.4516.1716.173.263.260.020.02LCQ量表能良好区分术后出现咳嗽患者与没出现咳嗽患者出现咳嗽患者夜间症状较重（已于初次修改表格中体现）ERAS术后患者咳嗽症状明显优于非ERAS术后患者咳嗽-华西医院外科版研究中症状研究-咳嗽2013.12013.122013.12013.122013.12013.122013.12013.12症状研究-咳嗽2015.12016.122015.9-2016.112008-20132008-2013年医疗组年医疗组平均住院日平均住院日统计及排序统计及排序 （以少到多排序）（以少到多排序）数据来自：华西医院胸外科年终总结（刘柏林）ERAS-成果成果第十阶段：研究成果2008-20132008-2013胸外科医疗组手术量、死亡率统计胸外科医疗组手术量、死亡率统计 （以手术量多少排序）（以手术量多少排序）数据来自：华西医院胸外科年终总结（刘柏林数据来自：华西医院胸外科年终总结（刘柏林）ERAS-成果成果ERAS-成果成果华西成果-走向共识华西成果-走向共识华西成果-走向共识华西成果-文章发表术前肺康复方案在研究中不断完善术前肺康复方案在研究中不断完善（简单、易行）（简单、易行）华西成果-训练方案2.0可操作可评估可重复评价结果多是中心研究研究结果一致患者自身评价训练效果自评高危因素明确训练方案统一评估方案简单结果易于管理第十一阶段：加速康复思考The most-severe postoperative symptoms were fatigue, pain, shortness of breath, disturbed sleep, and drowsiness.安全习惯习惯方案不成熟ERAS为何推广难？医患安全！？伦理沟通认真临床问题着手：阶段性成果可评估加速康复加速康复-需要临床证据需要临床证据入院时手术前手术后出院后围手术期肺快速康复的流程化管理围手术期肺快速康复的流程化管理（入院时）（入院时）围手术期肺快速康复的流程化管理围手术期肺快速康复的流程化管理（手术前）（手术前）围手术期肺快速康复的流程化管理围手术期肺快速康复的流程化管理（手术后）（手术后）围手术期肺快速康复的流程化管理围手术期肺快速康复的流程化管理（出院后）（出院后）1 1、并发症标准、并发症标准2 2、新标准、新标准1 1、现有并发症标准、现有并发症标准2 2、新标准可能更适、新标准可能更适用用1 1、有助于评价临床、有助于评价临床2 2、客观、客观可操作可重复ERAS- -华西成果（华西成果（3 3）高危因素病人病人我们我们二者二者