危重孕产妇病例分析及思考危重孕产妇病例分析及思考西安交通大学医学院第二医院吴 静前 言 我国孕产妇死亡率在世界范围内居高不下，据报道：我国占第3位。 导致孕产妇死亡的原因原因主要有产科出血、子痫前期及子痫、产褥感染、羊水栓塞、其他产科原因、间接产科死因等。 目前医疗纠纷、事故发生率：产科位于第一位，骨科位于第二位妇产科是高风险科室。 如何降低孕产妇死亡率？目 的 n n总结经验教训n n提高对急危重病例的处理能力n n降低孕产妇的死亡率n n降低医疗纠纷及医疗事故的发生率病例分析：例1( (一一) ) 患者患者XX, XX, 孕孕3232周，重度胎盘早剥，行剖宫产终止妊娠。周，重度胎盘早剥，行剖宫产终止妊娠。术后术后2 2小时因产后出血行二次剖腹探查术，随之行子宫次小时因产后出血行二次剖腹探查术，随之行子宫次全切除术。术后全切除术。术后2424小时再次出现休克、无尿小时再次出现休克、无尿1 1天，急转入天，急转入上级医院。上级医院。 查体：面色苍白，神志淡漠，腹部膨隆，手术伤口渗查体：面色苍白，神志淡漠，腹部膨隆，手术伤口渗血，针眼处可见瘀斑，无尿，血，针眼处可见瘀斑，无尿， Bp60/40mmHgBp60/40mmHg，心率：，心率：132132次次/ /分，血红蛋白分，血红蛋白40g/L40g/L，血小板，血小板14*10/L14*10/L，B B超提示超提示腹腔有游离液体。腹腔有游离液体。 病例分析：例1( (二二) )诊断：剖宫产子宫切除术后诊断：剖宫产子宫切除术后 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 失血性休克失血性休克 DIC DIC 处理：立即准备第三次剖腹探查。同时给与输血小板、凝血处理：立即准备第三次剖腹探查。同时给与输血小板、凝血酶原复合物等治疗。术中见腹腔内出血约酶原复合物等治疗。术中见腹腔内出血约800mL800mL，腹壁，腹壁伤口及子宫颈残端广泛渗血。清理积血后行宫颈残端子宫伤口及子宫颈残端广泛渗血。清理积血后行宫颈残端子宫动脉下行支结扎术。术中输血、冰冻血浆共动脉下行支结扎术。术中输血、冰冻血浆共1400ml,1400ml,观察观察活动性出血停止，关腹。活动性出血停止，关腹。 因患者已无尿因患者已无尿1 1天，术后行血液透析等治疗，天，术后行血液透析等治疗，2 2周后周后康复出院。康复出院。病例分析：例2 患者患者XXXX，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫收缩乏力，大出血，术中出血估计收缩乏力，大出血，术中出血估计4000mL4000mL。行子宫次全。行子宫次全切除术。切除术。 术后术后1010小时左右患者再次出现休克。小时左右患者再次出现休克。查体：查体：BP 80/50mmhg BP 80/50mmhg （用多巴安维持）（用多巴安维持） 心率心率 132132次次/ /分、腹部膨隆。血常规：分、腹部膨隆。血常规：HB 56g/L PL42*10/LHB 56g/L PL42*10/L。B B超：超：盆腹腔液性暗区。盆腹腔液性暗区。处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约3500mL3500mL，宫颈残端，宫颈残端有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小板、新鲜冰冻血浆等共板、新鲜冰冻血浆等共2000ml2000ml，局部喷洒纤维蛋白凝胶，局部喷洒纤维蛋白凝胶，观察残端无渗血，关腹。观察残端无渗血，关腹。 一周后康复出院。一周后康复出院。经验总结分析n n两个病理共同特点 1、剖宫产因大出血行子宫次全切除术后 2、术后再次腹腔内出血 3、失血性休克 4、DIC 5、多器官功能衰竭经验总结分析n n为什么会发生术后腹腔内出血、再次休克？大出血大出血 ；导致循环功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶；导致循环功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出现溶血、渗血、出解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出现溶血、渗血、出血和组织坏死等变化，称为消耗性凝血综合症。血和组织坏死等变化，称为消耗性凝血综合症。胎盘早剥、尤其在妊娠高血压并发胎盘早剥时，由于螺旋小胎盘早剥、尤其在妊娠高血压并发胎盘早剥时，由于螺旋小动脉收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活素，胎盘后血动脉收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活素，胎盘后血肿形成，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症，当纤肿形成，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症，当纤维蛋白原低于维蛋白原低于1 11.5g/L1.5g/L、可有出血现象及栓塞。、可有出血现象及栓塞。 大量的血小板及凝血因子消耗，使创面渗血，继而发大量的血小板及凝血因子消耗，使创面渗血，继而发生内出血，再次出现休克。生内出血，再次出现休克。经验总结分析处理要点：处理要点： 关键环节关键环节凝血机制障碍、残端创面渗血所致内凝血机制障碍、残端创面渗血所致内 出血出血 抢救休克、补充凝血因子等措施：抢救休克、补充凝血因子等措施： 输全血：改善微循环灌流量是防治输全血：改善微循环灌流量是防治DICDIC的先决条件。的先决条件。 输新鲜冰冻血浆：增加凝血因子，提高纤维蛋白原。输新鲜冰冻血浆：增加凝血因子，提高纤维蛋白原。 输血小板：输血小板： 缝扎宫颈残端的子宫动脉下行支缝扎宫颈残端的子宫动脉下行支 可以有效地阻断宫颈残端血供，止血效果快速可可以有效地阻断宫颈残端血供，止血效果快速可 靠，适用于靠，适用于各级医院抢救病人。各级医院抢救病人。 切除残留的宫颈，在病人情况很差的情况下，切除本身增加切除残留的宫颈，在病人情况很差的情况下，切除本身增加了创面，是渗血面增加，手术时间延长。了创面，是渗血面增加，手术时间延长。 渗血 手术创面病例分析：例3 患者患者XXXX，2929周妊娠，浮肿加重一周。周妊娠，浮肿加重一周。 查体：查体：Bp170/110mmHgBp170/110mmHg，全身浮肿，胎儿发育较，全身浮肿，胎儿发育较孕周小，胎心正常，尿蛋白孕周小，胎心正常，尿蛋白4+4+，尿蛋白测定：，尿蛋白测定：11g /2411g /24小时、肝功：小时、肝功：ALT 63/LALT 63/L、肾功：尿素氮轻度升高。、肾功：尿素氮轻度升高。 入院诊断：重度子痫前期（早发型）。入院诊断：重度子痫前期（早发型）。 处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交替输白蛋白及血浆，孕替输白蛋白及血浆，孕31+631+6周因血压持续不降，急诊行周因血压持续不降，急诊行剖宫产术。新生儿评剖宫产术。新生儿评9 9分。出血不多，手术顺利。分。出血不多，手术顺利。 患者刚推出手术室突然剧烈头痛，视物不清。立即就患者刚推出手术室突然剧烈头痛，视物不清。立即就地行抢救。测地行抢救。测Bp210/140mmHgBp210/140mmHg，静脉给与甘露醇、，静脉给与甘露醇、5%5%葡萄糖葡萄糖250mL+250mL+拉贝洛尔拉贝洛尔100mg100mg静滴，静滴，1 1小时后症状小时后症状缓解，缓解，Bp150/96mmHg Bp150/96mmHg ，送回病房。，送回病房。 术后对症治疗，一周后康复出院。随访术后对症治疗，一周后康复出院。随访3 3年，母儿均年，母儿均健康。健康。病例分析：例4 患者患者XXXX，孕，孕1 1产产0 0，33 +33 +周妊娠待产，重度周妊娠待产，重度子痫前期，双胎。子痫前期，双胎。 查体：查体：Bp150/100mmHgBp150/100mmHg，浮肿，浮肿3+3+，尿蛋，尿蛋白白2+2+3+3+，肝功：，肝功：ALTALT轻度升高，肾功：尿素轻度升高，肾功：尿素氮轻度升高，尿蛋白定量氮轻度升高，尿蛋白定量11g/24h11g/24h。 入院诊断：重度子痫前期入院诊断：重度子痫前期 双胎双胎 处理经过：解痉、镇静、降压、利尿等对症处理经过：解痉、镇静、降压、利尿等对症处理，症状改善不理想，头痛、呕吐。但患者拒处理，症状改善不理想，头痛、呕吐。但患者拒绝终止妊娠。血压突然升高至绝终止妊娠。血压突然升高至220/140mmHg220/140mmHg，、，、昏迷，死亡。昏迷，死亡。病例分析：经验总结n n两个病例共同特点：早发性妊高症 发病早 大量蛋白尿 高度水肿 肾功异常 血压较高 均迅速出现脑部症状n n脑水肿 高血压高血压血管收缩血管收缩血管透性增加血管透性增加血浆外渗血浆外渗颅内压升高颅内压升高 广泛的脑水肿：头痛、恶心、反应迟钝、烦躁，广泛的脑水肿：头痛、恶心、反应迟钝、烦躁，少数发展为昏迷、脑疝少数发展为昏迷、脑疝死亡原因分析n n双胎双胎妊娠合并症之王妊娠合并症之王 并发妊娠期高血压疾病的发生率并发妊娠期高血压疾病的发生率40%40%，且发，且发病早，程度重，容易出现脑、心、肺并发症。病早，程度重，容易出现脑、心、肺并发症。n n子痫前期及子痫子痫前期及子痫在孕产妇死亡中居第二位。在孕产妇死亡中居第二位。 死亡原因主要与脑病变、高血压脑病相关。死亡原因主要与脑病变、高血压脑病相关。 MAP130mmHgMAP130mmHg，或抽搐后，或抽搐后6 6分钟，应考分钟，应考虑脑出血或脑疝形成。虑脑出血或脑疝形成。 MAP140mmHgMAP140mmHg，脑血管调节功能丧失，脑血管调节功能丧失，易出血。易出血。处理要点 对有脑部症状者，如头痛、视物障碍、上腹不适、呕吐等，应控制病情，尽快终止妊娠，没有期待疗法！没有期待疗法！ 适时趁机选择剖宫产终止妊娠，使胎儿脱离母体的危险环境，使母体摆脱子痫前期及子痫的威胁，争取母子平安。病例分析：经验总结n n早发型重度子痫前期特点：起病早，病情重，对母婴健康威胁较大。n n处理原则：有效治疗的基础上，适时终止妊娠 ，降低母婴死亡率。n n如出现血压急剧升高、头痛、视物模糊、呕吐、肝区不适等自觉症状，提示高血压脑病，应立刻给以强有力的对症治疗，待病情稳定，立即终止妊娠，以防发生脑血管意外、脑疝、胎盘早剥等并发症。病例分析：例4 患者患者XXXX，足月妊娠，孕，足月妊娠，孕2 2产产1 1，合并重度贫血。，合并重度贫血。 查体：面色苍白，全身浮肿，胎心胎位正常。查体：面色苍白，全身浮肿，胎心胎位正常。血常规：血常规：Hb60g/L,PLT9110 9Hb60g/L,PLT9110 9。 处理：行计划分娩，产程进展顺利。产后估处理：行计划分娩，产程进展顺利。产后估计出血量计出血量1400mL1400mL。 胎儿娩出胎儿娩出4040分钟产妇出现恶心、呕吐、呼吸分钟产妇出现恶心、呕吐、呼吸困难、神志不清、双下肢冰冷、血压下降。经抢困难、神志不清、双下肢冰冷、血压下降。经抢救无效，产后救无效，产后2 2小时死亡。小时死亡。总 结 教 训合并重度贫血待产者的处理：n n首先治疗合并症n n少量多次输血n n适时终止妊娠n n产时备血、止血药、子宫收缩药等总 结 教 训 对于双胎合并重度子痫前期的极重危患者,尽管胎龄不到34周,应在应用硫酸镁控制抽搐,必要时降压的基础上及时剖宫产结及时剖宫产结束分娩束分娩，是抢救治疗的关键性环节。思 考n n导致母婴死亡的因素有哪些？n n如何降低母婴死亡率？n n如何提高产科质量？ 导致母婴死亡的因素： 患者因素 1、社会因素 人们对孕期保健意识不强 2、观念转变 认为生孩子不是病 3、经济因素 医疗因素 医疗水平及条件思 考如何提高产科质量 诊疗规范化n n 高危病人处理预案n n 同情与交流，与患者家属达成共识n n 客观与坦诚，使患者家属高度信任n n 认识与记录，使之成为医疗的科学依据思 考如何提高产科质量n n病例讨论n n多学科合作n n让全科医生和护士深刻了解病情n n随时掌握病情变化n n及时发现、果断处理思 考 如何提高产科质量n n细心观察n n周密思考n n处理实施及时（终止妊娠、子宫切除、或转上级医院等）n n转诊病人应做好交接手续，应提供真实的资料信息思 考 共同的目标共同的目标 降低母婴死亡率降低母婴死亡率 幸福每一个家庭幸福每一个家庭