微量泵及ICU常见药物的应用咸宁市中心医院咸宁市中心医院咸宁市中心医院咸宁市中心医院ICUICU郑恒郑恒郑恒郑恒 1详细课资微 量 泵工作原理：工作原理：工作原理：工作原理： 以恒定压力作用于注以恒定压力作用于注以恒定压力作用于注以恒定压力作用于注射器的活柱上，当活柱受射器的活柱上，当活柱受射器的活柱上，当活柱受射器的活柱上，当活柱受压时，液体通过输液管道压时，液体通过输液管道压时，液体通过输液管道压时，液体通过输液管道流入血管。流入血管。流入血管。流入血管。特点特点特点特点：定时控制药物用量定时控制药物用量定时控制药物用量定时控制药物用量保证药物的最佳血药浓度保证药物的最佳血药浓度保证药物的最佳血药浓度保证药物的最佳血药浓度剂量准确、微量持续、给剂量准确、微量持续、给剂量准确、微量持续、给剂量准确、微量持续、给药均匀等特点。药均匀等特点。药均匀等特点。药均匀等特点。2详细课资3详细课资速率速率速率速率 0.1ml/h-1200ml/h (0.1ml/h-1200ml/h (每级每级每级每级0.1ml/h, 1000ml/h0.1ml/h, 1000ml/h以上每级以上每级以上每级以上每级1ml/h) 1ml/h) 50ml50ml注射器注射器注射器注射器快速推注快速推注快速推注快速推注 1200ml/h 50ml1200ml/h 50ml注射器注射器注射器注射器n 4详细课资5详细课资6详细课资n注意：n微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象，这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。微量泵速度 3 ml/h 时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。n微量泵速度从 0.1 ml/h 到 1200 ml/h 的波动范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 ml/h 的微调是不准的，至少要 0.5 ml/h 级别调整才能保证准确性，1-5 ml/h 调整级别是比较科学的7详细课资 微量泵的用途n n 保证半衰期特别短，需要精确控制保证半衰期特别短，需要精确控制 剂量的药物的准确输注速度剂量的药物的准确输注速度n n 防止输液过多，过快。防止输液过多，过快。8详细课资微量泵的临床应用 1. 控制患者的输液速度控制患者的输液速度(特别是在严格控特别是在严格控 制液体入量时制液体入量时)许多输液泵可以检测许多输液泵可以检测 液态的流速。液态的流速。 2. 静脉高营养，帮助严格执行补液计划。静脉高营养，帮助严格执行补液计划。 3.输注具有潜在毒性的药物输注具有潜在毒性的药物(如：化疗如：化疗 药，肝药，肝 素，胰岛素和血管加压素）。素，胰岛素和血管加压素）。 4.保留血管内监护用导管（特别是动保留血管内监护用导管（特别是动 脉导管）。脉导管）。9详细课资ICU常用药物的常用药物的应用及配制技巧：应用及配制技巧：10详细课资血管活性药物血管活性药物n“量化”的含义：心血管活性药物的量化应用就是给治疗规定下一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念。n一般以/kgmin来计算11详细课资药物的剂量计算和配制：要使药物的剂量计算和配制：要使g/kg.min = ml/h配制方法:将kg3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则1ml/h =1g/kg.min 药物剂量改为kg6 则 1ml/h=2g/kg.min 药物剂量改为kg1.5 则 1ml/h=0.5g/kg.min 12详细课资n假设某人体重60kg，系数为K，走速为mlh，溶液体积为50ml，每小时进入体内药量为（mgh）。那么所选药物剂量m=60K（mg），药物浓度C=1.2K（mgml）。F=*C=1.2K*（mgh）0.02K*（mgmin）每公斤体重每分钟药量F1=13000*K*（mgkg.min）13*K*（g/kg.min）ng/kg.min = ml/hn13*K*=K=313详细课资多巴胺（多巴胺（Dopamine)Dopamine) n n 多巴胺可以兴奋多巴胺受体、受体、受体。n n 多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明 显的剂量依赖性。14详细课资n常用于治疗各种休克、低血压。n中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、 低心排量综合征。n小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。15详细课资n小剂量5/kgmin （5ml/h） 时，以兴奋多巴胺受体为主，产生 肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑 血管等内脏血扩张作用，肾血流量 增加、尿量增加。16详细课资n n 多巴胺在/kgmin，（510ml/h）多为受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加快。17详细课资n 用量/kg（10ml/h） 兴奋受体为主，使外周血管及内脏 血管的收缩，血压升高。18详细课资n 一般情况下，如果多巴胺的用量已经 达到或超过 /kgmin （20ml/h） 而升血压的作用不佳时，应及时加用 第二种正性肌力药物19详细课资配制法配制法kg3 配成50mln此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必须在有微量泵的情况下、最好由中心静脉给药。20详细课资n 主要兴奋心脏的受体，对受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌的收缩力，而增快心率的作用相对较弱；n 210/kgmin增加心肌收缩力，有良好的增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关。多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)21详细课资n多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻 微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋 2受体引起血管扩张有关。22详细课资n常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、 少尿等低心排量综合征，对于伴有肺 动脉高压或以右心功能不全为主的低 心排量综合征的病人更为适用。n多巴酚丁胺的用量可以超过多巴胺的 用量，而不出现明显的受体的强烈缩血管作用。23详细课资配制法配制法 kg3 配成50mln 应用时从小剂量开始，根据病情变化 和作用效果逐渐增加剂量，当达到预 期效果后应稳定剂量。n 一般剂量不超过1520/min。 当病情好转后应稳定、逐渐地减量。24详细课资n 对受体有很强的兴奋作用。n 对受体也有一定的兴奋作用。n 表现为较强的血管收缩作用和心脏的 正性肌力作用。n 去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩 肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Nofadrenaline）25详细课资n 在分布性休克时，如果休克的主要原 因是循环阻力降低，为了增加外周阻 力，便有很强的应用去甲肾上腺素的 指征。n 如休克是因为心输出量的减少，外周 阻力已明显升高，则不应使用去甲肾 上腺素。26详细课资n 在感染性休克时，去甲肾上腺素在增 加灌注压及内脏器官氧输送的同时， 并不引起氧耗量的增加，可明显改善 组织灌注，增加尿量。27详细课资配制法配制法Kg0.3配成50mln 1ml/h = 0.1g/kgmin。n常用剂量为0.12/kgmin，起始剂量为 0.1g/kgmin。28详细课资n n 受体阻滞剂，扩张小动脉，血压下降。降低肺血管阻力，用于低排高阻型休克。酚妥拉明酚妥拉明（Phentolamine）29详细课资配制法配制法 kg0.3 配成50mln n 0.25ug/kg.min30详细课资n 直接扩张周围血管，以扩张静脉为主。n主要减轻心脏前负荷。用于心力衰竭 和高血压治疗。可明显减少左心室的 充盈压力、降低心室壁张力、降低心 肌氧耗量，缓解心绞痛。硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerine）31详细课资n 硝酸甘油扩张冠状动脉，使冠状动脉 血流量明显增加、心肌供氧明显增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量增加。32详细课资n 硝酸甘油用于创伤病人和外科大手术 后的病人有心肌供血不足的表现（心 排出量下降、尿量减少、S-段下降 或波倒置、心动过速或传导阻滞等）n 大血管手术后、冠状动脉架桥术后和 术前即有心室肥厚伴劳损的心脏术后 病人均可常规应用硝酸甘油，以保护 和改善其心功能。 33详细课资配制法配制法 kg0.3 配成50mln 0.15g/kgmin，n 由小剂量开始给药，n 注意开始用药时病人的心率和血压变 化。34详细课资n用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5g/min（1ml/h），最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭，可每35分钟增加5g/min，如在20g/min时无效可以10g/min递增，以后可20g/min。一般推荐剂量是 10-200ug/min, 甚至可以用到 400ug/min35详细课资n（1）10 mg/微量泵加至 50 ml 3 ml/h 泵入 = 10ug/min；n（2）15 mg/微量泵加至 50 ml 2 ml/h 泵入 = 10ug/min；n（3）30 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入 = 10ug/min。36详细课资n30 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到 1 毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好。n从这个观点出发 1 和 2 都是可以接受的，但是，1 和 2 相比，2 更有优势，因为方法 2 一般到后面 15 mg 基本可以维持 12-16 小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续 24 小时甚至 48 小时泵入硝酸甘油的错误），而大多数 1 都要续一组。n另外，真正初始剂量应该再减半，按方法 2，即 5ug/min，15 mg/微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入，观察 15 分钟就调到 2 ml/h，既不违反说明书减少纠纷，又快速达到疗效。37详细课资 n能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌， 同时降低心脏的前后负荷。n 常用于高血压危象、高血压脑病等。n 用于心力衰竭。硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside）38详细课资n 用于低排高阻性的心功能不全病人。n 体外循环心脏手术后病人，末梢循环 不良时可加用硝普钠改善组织灌注。n 临床上经常用于已经使用了较大剂量 的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消 其作用。n 有明显松弛支气管平滑肌的作用，临 床上用于治疗支气管哮喘。39详细课资配制法配制法 kg0.3 配成50mln常用剂量为0.15g/kgmin ，避光静 脉泵入。n体重kg 3所得总量（mg）的1/3，加 生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时推注1ml，硝普钠用量为0.33g/kgmin 。40详细课资n 硝普钠个体差异较大，应用时应由小 剂量开始，根据病人具体情况调整剂 量。硝普钠的起效时间很短，禁用手 静脉推注，以防发生血压骤降、心搏 骤停等危险。41详细课资乌拉地尔乌拉地尔n用于治疗高血压危象(如血压急剧升高)，重度和极重度高血压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。n5ml：25mg42详细课资配制法配制法kg3 配成50mln体重kg 3所得总量（mg）的2/3，加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时推注1ml，乌拉地尔用量为0.67g/kgmin 。43详细课资n100mg乌拉地尔稀释到50ml。n静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。n输入速度根据病人的血压酌情调整。初始输入速度可达2mg/min（约30ml/h），达到目标血压后，维持给药速度为9mg/h。44详细课资常用药物常用药物计算剂量计算剂量实际用量实际用量多巴胺180mg180mg多巴酚丁胺180mg180mg去甲肾上腺素18mg20mg硝酸甘油18mg5mg、10mg、15mg、20mg硝普钠60mg50mg乌拉地尔100mg100mg45详细课资胺碘酮胺碘酮n类抗心律失常药n适用于下列情况：房性心律失常伴快速室性心律；W-P-W综合征的心动过速；严重的室性心律失常。n万人迷，好药、安全，似乎既治不好病也治不死人（真的么？）46详细课资胺碘酮的用法也很简单，150 mg（1 支）加入 20ml 溶液缓慢静推 20 分钟以上，可用微量泵 60 ml/h 推注，然后用 300 mg 加至 50 ml 溶液微量泵泵入 4 ml/h，一日口服加静脉总量不超过 1200 mg。（负荷量5mg/kg，20120min内，维持量600800mg/24h）47详细课资n60 岁女性病号，既往风心病史 5 年，反复心悸 3 日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤毫无创意的病例，予以 150 mg 胺碘酮加入 20 ml NS 缓慢静推，然后 300 mg 加入 NS 50 ml 微量泵 5 ml/h 泵入维持 6 小时后改 2.5 ml/h。48详细课资49详细课资n死法 1：胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超过 48 h，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了，死了。50详细课资n死法 2：胺碘酮可以加在 NS 里面吗？不可以，部分说明书甚至写了用 5% 等渗 GS，禁用 NS 配置。51详细课资因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于 SN1 反应）；而 5%GS 相对 NS PH 低。其次，由于 NaCl 溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用 5% 葡萄糖配制。52详细课资n死法 3：病人用后，电解质出来低钾血症，诱发室颤了。n死法 4：看原先心电图 QTC 明显延长，诱发室颤了。n死法 5：看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）。53详细课资n死法 6：本来就心衰，一用心衰加重。n死法 7：本来血压就低，用完休克了。n死法 8 ：建议病人去做射频，可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你。54详细课资n几种潜在的纠纷风险n死法 9：甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向。n死法 10：如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮。n死法 11：正在口服地高辛，未减量，易引起地高辛中毒。n死法 12：正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解。n死法 13：正在使用华法林，未减量，易引起脑出血。自加用本品后46天，持续至停药后数周或数月。55详细课资盐酸利多卡因盐酸利多卡因适用于急性心肌梗死或复发性室性快速性心律失常治疗；心室颤动复苏后防止复发。亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。 对室上性心律失常通常无效。规格：(1) 5ml:0.1g； (2) 10ml:0.2g56详细课资n(1)常用量：静脉注射11.5mg/kg（一般用50100mg)作首次负荷量静注2 3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射12次，但1小时之内的总量不得超过300mg。静 脉滴注：利多卡因50mg200mg（半支到两支）+5%GS至50ml。在用负荷量后可继续以每分钟14mg速度静滴维持，或以每分钟0.0150.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、 心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.51 mg 静滴。即可用本品0.1%溶液静脉滴注，每小时不超过100mg。n(2)极量：静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重（或300mg)。最大维持量为每分钟4mg。57详细课资n利多卡因200mg+5%GS至50ml泵入泵入速度15ml/h60ml/h，即对应维持量为1mg/min4mg/min58详细课资咪达唑仑注射液（力月西）咪达唑仑注射液（力月西）n适用于：1麻醉前给药。2全麻醉诱导和维持。3椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。4诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)时病人镇静。5ICU病人镇静。59详细课资n强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药情况而定。nICU病人镇静,先静注2-3mg,继之以0.05mg/(kgh)静脉滴注维持。60详细课资配制法配制法n力月西30mg+0.9%N.S至50ml 泵入n标准体重60kg计算，以0.05mg/(kgh)静脉滴注维持，泵速为5ml/h（常用泵速3ml/h）n具体用量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药情况而定。61详细课资注意：静脉注射可发生呼吸抑制及血压下降,极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎。62详细课资盐酸右美托咪定（艾贝宁）盐酸右美托咪定（艾贝宁）适应症为用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。63详细课资配制法配制法n艾贝宁200g+0.9%N.S至50ml 1g/kg剂量为负荷量，缓慢静注，输注时间超过10分钟，泵速为90ml/h，根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药情况调整泵速，一般为4ml/hn艾贝宁400g+0.9%N.S至50ml 泵入1g/kg剂量为负荷量，缓慢静注，输注时间超过10分钟，泵速为45ml/h64详细课资n n 全麻诱导，镇静，降低脑氧代谢。 丙泊酚（丙泊酚（propofol）65详细课资n n镇静2575g/kg.min,最小理论泵速9ml/hn n全麻维持50100g/kg.min,最小理论泵速18ml/h66详细课资地佐辛地佐辛n适应症为需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。n镇痛作用强于喷他佐辛67详细课资n肌注：推荐成人单剂量为520mg但临床研究中的初剂量为10mg。应根据病人的体重，年龄、疼痛程度、身体状况及服用其它药物的情况调节剂量。必要时每隔36小时给药一次，最高剂量20mg/次，一天最多不超过120mg/天。静注：初剂量为5mg，以后2.510mg/24小时n常用15mg剂量联合其他镇痛剂配成微量泵68详细课资喷他佐辛喷他佐辛n适应症为各种疼痛。如癌性疼痛、创伤性疼痛、手术后疼痛，也可用手术前或麻醉前给药，作为外科手术麻醉的辅助用药。69详细课资n喷他佐辛30mg+0.9%N.S至50mln静脉给药时用注射用水稀释且滴速每分钟不超过5mg，一日最大剂量不超过240mg。70详细课资芬太尼芬太尼n临床上镇痛强度约为吗啡的75125倍，作用时间约30分钟n对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢n对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压n可引起恶心、呕吐，但没有释放组胺的作用71详细课资n成人常用剂量方法静脉麻醉：负荷剂量26g/kg，维持输注0.51.5g/kg.h常连用丙泊酚和咪达唑仑。72详细课资n常用配制法芬太尼0.3mg+0.9%N.S至50ml，维持泵速最小5ml/h73详细课资舒芬太尼舒芬太尼n强效的阿片类镇痛药，镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。n镇痛的深度与剂量有关，并且可以调节到适合于手术的痛觉水平。n作为气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉的诱导和维持时，复合麻醉的镇痛用药74详细课资n用法与用量应该根据个体反应以及临床情况的不同来调整本品的使用剂量。应当考虑如下因素：患者的年龄、体重、一般情况和同时使用患者的年龄、体重、一般情况和同时使用的药物的药物等。给药剂量也取决于手术的难度和持续时间以及所需要的麻醉深度。75详细课资n成人n当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时：按0.5-5.0g/kg做静脉内推注或者加入输液管中，在2-10分钟内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按0.15-0.7g/kg追加维持剂量(相当于舒芬太尼注射液0.2-1.0ml/70kg）。76详细课资n常联合地佐辛配泵常用配法：地佐辛15mg+舒芬太尼100g+0.9%N.S至50ml常用泵速3ml/h77详细课资n一切镇静镇痛药物均应个体化，根据一切镇静镇痛药物均应个体化，根据患者年龄、体重、一般情况和同时使患者年龄、体重、一般情况和同时使用的药物来进行相应的配制，没有绝用的药物来进行相应的配制，没有绝对的剂量。对的剂量。n同时在用药期间，应密切观察神志及同时在用药期间，应密切观察神志及瞳孔的变化，避免出现药物过量引起瞳孔的变化，避免出现药物过量引起心跳、呼吸的抑制心跳、呼吸的抑制78详细课资. 应用举例应用举例79详细课资 1一个50kg的感染性休克的患者，可以联用多巴酚丁胺，酚妥拉明，多巴胺 多巴胺 150mg 配成50ml 12ml/hr 改善肾血流量 多巴酚丁胺 150mg配成50ml 510ml/hr 增强心肌收缩力 酚妥拉明 15mg配成50ml 210ml/hr 降低肺血管阻力及外周阻力80详细课资 2一个50公斤的患者，因冠心病导致心衰，可以联用多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油 多巴胺 150mg 配成50ml 12ml/hr 改善肾血流量 多巴酚丁胺 150mg配成50ml 510ml/hr 增强心肌收缩力 硝酸甘油 15mg配成50ml 510ml/hr 改善冠脉循环81详细课资微量泵治疗的注意事项n 药物浓度高，最好从中心静脉给药。n 避免经同一通路静脉推注其他药物n 充分掌握注射泵的性能及操作，经常 检查泵的运行是否正常。n 静脉泵药时先启动泵，再接到静脉通 路上。82详细课资谢谢 谢！谢！83详细课资