第第 十十 章章中暑、淹溺、触电中暑、淹溺、触电前前 言言 中暑、淹溺和触电是三种常见的物理中暑、淹溺和触电是三种常见的物理性损伤性损伤, ,其发病的共同特点是致病因子均其发病的共同特点是致病因子均为外界环境中的物理因子为外界环境中的物理因子, ,因此这三种损因此这三种损伤均属于伤均属于环境性急诊环境性急诊。第一节第一节 中暑中暑(heat stroke)(heat stroke)中暑中暑(heat stroke)(heat stroke)u定义定义: :是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征，又称急性热致疾患（acute heat illness ）。u中暑分三型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑(中暑高热、日射病、中暑痉挛、中暑衰竭)病因病因及诱因及诱因 病因病因:引起机体产热增加、散热不足和热适应能力下降等因素。 诱因诱因:肥胖、缺乏体育锻炼、过度劳累、睡眠不足、伴有潜在疾病(糖尿病、心血管病、下丘脑病变)、应用某些药物(阿托品、巴比妥)、饱食后立即高温作业、酷暑季节、老年体弱、久病卧床等。中暑机制中暑机制人体适宜温度2025，相对湿度为40%60%。散热:辐射、传导、对流(70%)、蒸发(14%)、其他。产热与散热处于动态平衡，体温维持37。产热增加产热增加体温调节中枢体温调节中枢皮肤血管扩张皮肤血管扩张心跳加快，心心跳加快，心肌收缩力增强肌收缩力增强心输出量增加心输出量增加经皮肤血管经皮肤血管的血流增加的血流增加散热增加散热增加病情评估病情评估病史病史 诊断中暑的主要依据临床表现临床表现: : 先兆中署:在高温环境下出现出汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、 四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高38，短时间休息可恢复。 轻度中暑:除以上症状外，体温在38以上，面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快，经休息后可恢复正常。 重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。一般分四种类型，常混合出现。重度中暑重度中暑中暑痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，引起四肢阵发性肌肉痉挛，多见于腓肠肌，可引起急腹痛，一般体温正常。中暑衰竭: :多见于老年人及未能适应高温者，因大量出汗，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥甚至昏迷。重度中暑重度中暑中暑高热:是一种致命性急症，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型表现。持续高温数天后大量出冷汗、高热，肛温4143，继而皮肤干燥无汗，呼吸浅快，脉搏细速140次/min，血压正常或降低，烦躁不安，神志模糊、谵亡，逐渐昏迷或抽搐。严重者肺水肿、心功不全、DIC、肝肾功能损害。日射病:因烈日或强烈辐射直接作用于头部，引起脑组织充血或水肿，出现剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。体温正常或稍高。病情评估病情评估中暑痉挛:高温环境，大量出汗，仅补充水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。中暑衰竭:因过多出汗，导致失盐失水严重，引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。中暑高热:产热大于散热或散热受阻，过量热蓄积。日射病:烈日曝晒或长时间热辐射引起脑组织水肿。诊诊 断断根据典型中暑病例诊断不难，高温环境突然高热及中枢神经系统症状是特征。实验室检查:WBC，高钾、低氯、低钠，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮，血肌酐。鉴别诊断:中毒性痢疾:高热惊厥、腹泻休克，粪便有粘液、镜检有红细胞、培养志贺氏菌阳履性。脑型疟疾:寒战高热、惊厥昏迷，但血中查见疟原虫。乙型脑炎:秋季，高热惊厥，昏迷呕吐。脑血管意外:老年人有高血压及动脉硬化病史。有昏迷或偏瘫表现，但先昏迷后高热。CT可确诊。急救护理急救护理脱离高热环境，迅速降低体温先兆与轻度中暑迅速撤离高温环境，将病人安置在阴凉通风或电扇下，最好移至空调室，脱去外衣，平卧体位。冷敷或酒精擦浴等物理降温，直至肛温38以下。饮用含盐清凉饮料。可服人丹、十滴水、藿香正气水等，用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷等。体温持续38.5以上可口服解热药，必要时镇静。早期呼吸、循环衰竭可静滴5%葡萄糖盐水5001000ml，必要时使用呼吸和循环中枢兴奋剂。重症中暑的处理重症中暑的处理救护原则:抓紧时间、迅速降温、纠正水电解质酸碱平衡失调，防治循环衰竭、休克及肾功衰。降温是关键！降温是关键！物理降温物理降温: :环境降温环境降温(阴凉通风、电风扇、空调)体表降温体表降温( (头部降温、冰水乙醇敷擦、冰水浴）体内降温体内降温( (4105%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内、保留灌肠或静脉滴注)。药物降温药物降温: :氯丙嗪2550mg+45%GNS500ml静滴、DXM10-20mg iv或人工冬眠疗法。重症中暑的处理重症中暑的处理改善周围循环，预防休克:周围循环衰竭静滴5%GNS15002000ml，速度不宜过快。纠酸补碱5%NaHCO3200-250ml。 防治急性肾功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，静注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。中暑护理要点中暑护理要点保持有效降温:室温20-25；准确执行各种降温措施。密切观察病情变化:降温效果观察:监测肛温15-30分钟测量一次；观察末梢循环；血压下降低于80mmHg停止降温。监测脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤出汗情况。观察与高热同存的其他症状，如寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血。保持呼吸道通畅加强基础护理 加强基础护理！加强基础护理！预预 防防进行预防中暑的卫生宣传；热适应锻炼；补充含盐清凉饮料与营养；改善劳动环境与居住条件；重视老、弱、病、孕的夏季保健；执行有关高温作业禁忌证规定。第二节第二节 淹淹 溺溺(drowning)(drowning) 美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在1519岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三个月发生率最高。是人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性喉头痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺，又称溺水(drowning)。从水中救出来后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者则称近乎溺死(near drowning)。如不及时抢救，4-6分钟内即可死亡。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drown)。发病机制发病机制淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。 干性淹溺干性淹溺 人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。 所有溺死者中约10%40%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。干性淹溺干性淹溺人入水后，强烈刺激人入水后，强烈刺激(惊慌、恐惧、寒冷等惊慌、恐惧、寒冷等)人人喉头喉头痉挛痉挛呼吸道完呼吸道完全梗阻全梗阻窒息窒息死亡死亡心肌缺氧心肌缺氧反射性心脏停搏反射性心脏停搏湿性淹溺湿性淹溺 人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环；病人数秒钟后神志丧失，继之发生呼吸停止和心室颤动，约占淹溺者的90%。淡水淹溺淡水淹溺淡水淹溺淡水淹溺血液稀释血液稀释低钠、低氯及低钠、低氯及低蛋白血症低蛋白血症红细胞破碎，红细胞破碎，血管内溶血血管内溶血高钾高钾血症血症心室心室颤动颤动心脏停心脏停搏死亡搏死亡过量游离血红蛋过量游离血红蛋白堵塞肾小管白堵塞肾小管急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭海水淹溺海水淹溺海水海水(高渗高渗)高钙血症高钙血症高镁血症高镁血症心律失常，心脏停搏心律失常，心脏停搏血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降钙、镁离子使钙、镁离子使肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞和肺毛细血管和肺毛细血管内皮细胞受损内皮细胞受损大量水分大量水分及蛋白质及蛋白质向肺间质向肺间质和肺泡腔和肺泡腔内渗出内渗出急性肺急性肺水肿水肿心力衰心力衰竭死亡竭死亡肺组织内呈肺组织内呈高渗状态高渗状态病情评估病情评估淹溺史:详细了解淹溺的时间、地点和水源性质并注意有无头、颈部外伤。临床表现: 患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，双眼充血，瞳孔散大，口鼻充满泡沫或泥沙、杂草，双肺有罗音，呼吸困难，心音低且不规则，血压下降，甚至心室颤动，腹部常隆起伴胃扩张。恢复期可出现肺炎、肺脓肿，应警惕突发性肺水肿。病情评估病情评估实验室检查:低氧血症及代谢性酸中度；WBC；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水肿加重、血液浓缩，血清钠、钙、镁、氯、钾均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出现溶血，血清钾增高、血清钠、钙、氯降低。X线胸片呈绒毛结节状密度增高阴影，如肺炎阴影持续10天以上提示继发细菌性肺炎。诊断要点:淹溺史,面部青紫肿胀、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充满泡沫或污泥、杂草，腹部膨胀，胃内充水扩张。急救护理急救护理救护原则:迅速救离出水、恢复有效通气、心肺复苏。现场救护:迅速使溺水者出水；清除口鼻异物，保持呼吸道通畅；倒水处理:时间不宜过长(1min)； 心肺复苏术。医院内救护:护理要点:迅速使溺水者出水迅速使溺水者出水 自救自救不会游泳者，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上，口鼻露出水面就能呼吸。呼吸宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。会游泳者，若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，应息心静气，及时呼救，同时将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛(抽筋)下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并仰面位，以两足游泳。他他 救救救护者应镇静，尽可能脱去衣裤、鞋靴。救护者应镇静，尽可能脱去衣裤、鞋靴。如救护者不习水性，可带救生圈、塑料泡如救护者不习水性，可带救生圈、塑料泡沫板、木板沫板、木板或用小船或用小船等，等，或投下绳索、竹或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。注意不要被溺水者紧抱缠身注意不要被溺水者紧抱缠身而双双发生危而双双发生危险险，如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。松开，再进行救护。头及脊柱损伤淹溺者的抢救头及脊柱损伤淹溺者的抢救若未经过救护特殊训练，应遵循以下基本原则:不要轻易从水中移出受伤者；保持病人背朝下浮起；等待帮助；始终保持头颈的水平与背一致；在水中保持和支持气道通畅。 很多淹溺者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。1.1.用手臂夹住病用手臂夹住病人的头和颈部人的头和颈部2.2.把病人翻转过来把病人翻转过来头及脊柱损伤淹溺者的抢救头及脊柱损伤淹溺者的抢救3.3.打开气道和打开气道和人工吹气人工吹气4.4.提供可靠的颈部固定提供可靠的颈部固定5.5.采用木板或浮力担架移送病人采用木板或浮力担架移送病人倒水处理倒水处理膝顶法膝顶法: :救生者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者腹部横放在救护者屈膝的大腿上，头部下垂，后压其背部，使胃及肺内水倒出。肩顶法肩顶法: :抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。抱腹法抱腹法: :抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂进行倒水。医院内救护医院内救护安病人于抢救室，换下湿衣裤，盖被子保暖。维持呼吸功能维持呼吸功能: :继续有效的人工通气及血气监测，口对口无效者应气管插管正压给氧（40-50%酒精湿化），必要时气管切开，机械辅助呼吸。同时静滴呼吸兴奋剂，支气管痉挛者用氨茶碱。维持循环功能维持循环功能: :CVP监测，结合血压、尿量指导输液的量和速度。胸外按压无效时应监测心电、血压、脉搏、呼吸等，如有室颤，应电除颤或利多卡因除颤，必要时开胸直接按压。医院内救护医院内救护对症治疗对症治疗纠纠正正血血容容量量: :海水淹溺，绝不可输盐水。可输5%GS或血浆或低右。淡水淹溺，静滴2%-3%NS500ml或输全血、红细胞、浓缩血浆或白蛋白。纠酸补碱 。防防止止肺肺水水肿肿: :酒精湿化吸氧去泡沫，强心利尿减轻肺水肿。防治突发性肺水肿。防防止止脑脑水水肿肿: :静滴皮质激素、脱水利尿。抽搐时用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽头部降温，高压氧。防治肺部感染防治肺部感染:抗生素。保保护护肝肝肾肾功功能能，促促进进脑脑功功能能恢恢复复:如CoA、CytC、 ATP、 FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合剂等。注意其他并发症注意其他并发症: :如骨折。护理要点护理要点密切观察病情变化密切观察病情变化:神志、呼吸、尿量及尿色。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:及时安全地清除口鼻腔内泥沙、杂草，清除呕吐物，必要时气管插管或气管切开，机械辅助呼吸，正压吸氧，注意气道湿化，防止气道粘膜损伤。输液护理输液护理:严格执行医嘱，正确控制输液速度。复温护理：复温护理：心肺复苏后，脱去湿冷衣服，以干爽毛毯包裹全身，或热水浴法、温热林格灌肠法等，使体温恢复到30-32。心理护理心理护理第三节第三节 触电触电(electric injury)(electric injury) 电击伤俗称触电(electric injury)(electric injury)(electric injury)(electric injury) ，是指一定量的电流或电能量(静电)通过人体,引起组织不同程度损伤或器官功能障碍甚至死亡。 触电机理触电机理电流对人体的伤害包括电流本身以及电流转换为电能后的热和光效应两方面的作用。电流击伤人对人的致命作用：一是引起室颤、心脏停搏(低电压触电死亡)；二是抑制延髓呼吸中枢致呼吸停止（高电压触电死亡）。触电主要发病机制是组织缺氧。男青年盗割男青年盗割1010千伏高压线触电身亡千伏高压线触电身亡一电工触电空中燃烧一电工触电空中燃烧2020分钟分钟高压塔上做俯卧撑，南京男子烧成焦炭高压塔上做俯卧撑，南京男子烧成焦炭川师南大门对面男子爬高压线触电身亡川师南大门对面男子爬高压线触电身亡, ,衣服衣服烧得千疮百孔烧得千疮百孔2003.5.172003.5.17触电方式触电方式单相触电单相触电 人体接触一根电线，或接触漏电设备的金属外壳，或者同时接触到一根相线和一根中性线，电流通过人体后由大地返回，形成电流环形通路。 最常见。二相触电二相触电 人体同时接触到两根带电导线，电流从电位高的一根通过人体流向电位低的一根电线形成环形通路而触电。跨步电压触电跨步电压触电 高压电线断落在地，以落地点为中心20m以内地区形成很多同心圆，各圆周的电压不同，离接地点越近电压越高，越远越低。人前脚跨出着地，后脚尚未离地，两脚之间存在电位差(人跨步0.8m，牛马1m)，可发生触电。电流对人体的影响电流对人体的影响感知电流:手握直流电，手心发热；交流电刺激神经而感到轻微刺痛。平均值1.1mA。摆脱电流(人触电后能自行摆脱的电流值):男人:9mA、女人:6mA。国际电工委员会(IEC)标准:10mAs。安全电流:无生命危险，IEC标准:30mAs。室颤电流:100mA0.5s、400mA0.15s、10mA120min安全电压:6V、12V、24V、36V、42V(GB3805-83)。超过24V必须防护。高压:250V及以上者。低压:250V以下者。影响触电损伤程度的因素影响触电损伤程度的因素电流种类电流种类:交流电较直流电危险。触电死亡率:10Hz-21、25Hz-70、50Hz -95、60Hz-91、100Hz-34、500Hz-14。常用电50Hz，最危险。物理高频治疗10万Hz对人体无害。电流强度电流强度: 0.57mA麻木，2025mA手不能摆脱电源、呼吸困难，5080mA呼吸麻痹、心室颤动或心脏停搏。电压高低电压高低: : 电压越高，对人体的损害越重。直流电压380V以下极少引起伤亡事故，交流电65V以上造成触电危险。人体电阻人体电阻: :电阻越小，通过电流越大，组织损害越严重。小大:血管神经肌肉皮肤脂肪肌腱骨组织。干燥皮肤电阻500001000000(欧姆)，湿润皮肤的电阻10005000，破损皮肤电阻300500。若皮肤潮湿、过水，电阻就会大大减低。 通电途径通电途径: :凡电流流经心脏、脑干、脊髓可致严重后果。电流通过心脏的百分数:左手双脚6.7、右手双脚3.7、右手左手3.3、左脚右脚0.4电流接触时间电流接触时间: :电流损伤与时间成正比。病情评估病情评估受伤史受伤史: :触电时间、地点、电源，检查触电受伤情况。临床表现临床表现: :局部症状:皮肤电烧伤。低压电:烧伤见于电流的出入口，入口比出口重。伤面小(0.52cm)、分界清、边缘整齐。创面焦黄或灰白色，中央凹陷，无痛干燥，偶有水泡。高压电:面积大、伤口深。伤口呈干性创面，可有水泡，或坏死、炭化。伤者被抛掷可造成骨折。病情评估 全身症状:轻型轻型:精神紧张、尖叫、惊恐、脸色苍白、表情滞呆、呼吸心跳加快。触电部位肌肉收缩，且有头晕、短暂意识丧失。恢复期肌肉疼痛、四肢软弱无力、头痛及精神兴奋等。体检无阳性体征，但应连续心脏听诊至少5分钟，以发现心律不齐，防止轻型转重型。重型重型:神志清醒者有恐惧、惊慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持续抽搐、血压下降，呼吸浅快、不规则以至停止，心律紊乱、心室纤颤、心跳停止。可有内脏破裂。体检有呼吸改变、心脏听诊异常。ECG出现频发性或多源性室性期前收缩、心肌缺血、心室纤颤。实验室检查实验室检查: :肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草转氨酶(GOT)活性增高。尿:血红蛋白尿或肌红蛋白尿。急救护理急救护理救护原则救护原则: : 规程处理、脱离电源 、分秒必争、有效抢救现场救护现场救护: :迅速脱离电源（根据现场情况，采用最安全、最迅速的办法，使触电者脱离电源。）关闭电掣、挑开电线(用绝缘木棒、竹竿)、切断电线(用绝缘剪、干燥带木柄的刀、斧或锄头)、拉开触电者(用木棒或干燥绝缘的绳索)。轻型触电:就地观察或平卧休息1-2小时。重型触电:立即进行心肺复苏术，迅速转送医院抢救。迅速脱离电源迅速脱离电源: :注意事项注意事项避免给触电者造成其他损害。注意自身安全，断电前不能直接用手去接触伤员，救援者最好戴上橡皮手套，穿橡胶鞋。普通电灯开关不能作为切断电源的措施，因为只能切断一根线，火线可能没有切断。包扎电烧伤伤口。雷击时，要迅速到就近的建筑物内躲避，千万不要在大树下躲避。立刻召唤救护车送医院进一步处理。医院内救护医院内救护保持呼吸道通畅，维持有效呼吸保持呼吸道通畅，维持有效呼吸:早期气管插管、人工呼吸正压吸氧，注意清除气道内分泌物。纠正心律失常纠正心律失常: :电除颤或药物除颤（首选肾上腺素复跳、利多卡因除颤）。防治脑水肿防治脑水肿:冰帽、冰袋降温，肛温32。静滴甘露醇、高渗糖及能量合剂。维持水电解质平衡维持水电解质平衡: :酸中毒，纠酸补碱。创面处理创面处理: :包扎保护创面，防止感染，必要时用抗生素或TAT。伤后3-6天切痂植皮。护理要点护理要点严密观察生命体征注意神志变化保持呼吸通畅注意合并伤准确记录尿量加强基础护理冰袋降温避免冻伤 如果发现有人触电，哪项措施正确？ A.迅速用手拉触电人，使他离开电线 B.用铁棒把人和电源分开 C.用湿木棒将人和电源分开 D.迅速拉开电闸、切断电源电线短路失火，能否立即用水灭火？ 不能，因水可导电，会加重灾情。必须迅速切断电源，用砂土、灭火器扑灭火焰。农村用电安全