中医中医诊断学断学课件完整版件完整版 中医诊断学中医诊断学 松桃县中医院松桃县中医院主讲人：田明达主讲人：田明达绪绪论论概念概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法行辨证、诊断的一种方法【目的要求目的要求】1 1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则的基本原理和原则2 2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法法第一节第一节中医诊断学发展简史中医诊断学发展简史1 1、公元前五世纪公元前五世纪扁鹊扁鹊 “切脉、望色、听声、写形切脉、望色、听声、写形”2 2、公元前三世纪公元前三世纪黄帝内经黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础从理论上奠定了中医诊断学的基础3 3、西汉西汉 淳如意淳如意 创创“诊籍诊籍”4 4、东汉东汉 张仲景张仲景伤寒论伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明创六经辨证，概念清楚，层次分明5 5、东汉东汉 华佗华佗中藏经中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋西晋王叔和王叔和脉经脉经为我国最早的脉学专著为我国最早的脉学专著7 7、隋隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论，是我国第一部病源是我国第一部病源诊断的专著诊断的专著8 8、元朝元朝敖氏敖氏点点金点点金金镜录金镜录为论舌的第一为论舌的第一部专著部专著9 9、明朝明朝张景岳张景岳景岳全书景岳全书1010、明朝明朝李时珍李时珍濒湖脉学濒湖脉学1111、清朝清朝林之翰林之翰四诊抉微四诊抉微四诊并重，色脉并重四诊并重，色脉并重第二节第二节中医诊断学的范围与原则中医诊断学的范围与原则一、一、审察内外审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；、人与自然是一个有机的整体；二、二、辨证求因辨证求因病证结合，以证为主病证结合，以证为主第三节第三节中医诊断学的主要内容中医诊断学的主要内容（一）（一）四诊四诊：是中医诊察收集病情的基本方法：是中医诊察收集病情的基本方法望望诊察病人的神、色、形、态诊察病人的神、色、形、态闻闻听声音、嗅气味听声音、嗅气味问问询问有关疾病的情况询问有关疾病的情况切切诊脉和按诊诊脉和按诊难经：望而知之谓之神，闻而知之谓难经：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。中医诊断学的主要内容（二）八纲：八纲：对四诊资料进行分类划分（三）三）辨证辨证：对表现出来的症状确定证型：对表现出来的症状确定证型辨证的方法辨证的方法病因辨证气血津液辨证病因辨证气血津液辨证 脏腑辨证脏腑辨证 六经辨证卫气营血辨证六经辨证卫气营血辨证第四节 学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践：三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊望诊闻诊问诊切诊第一节 望诊 第一节 全身望诊 第二节 局部望诊 第三节 望排出物 第四节 望小儿指纹望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身先全身分部；上分部；上下，头下，头足足一、望神（一）神的概念：神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义先天之精神滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”望神的要点 目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应（二）得神、失神与假神（二）得神、失神与假神1 1、得神：、得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好 失神的临床表现及临床意义失神的临床表现及临床意义2 2、失神、失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神的临床表现及临床意义假神的临床表现及临床意义3 3、假神：、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越阴不敛阳，虚阳外越 患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。1、神气不足：轻度失神 虚证患者2、神志异常癫癫抑郁型（湿痰蒙闭）抑郁型（湿痰蒙闭）狂狂兴奋型（痰火扰心）兴奋型（痰火扰心）痫痫发作型（肝风挟痰上扰）发作型（肝风挟痰上扰）（三）神气不足与神志异常（三）神气不足与神志异常望神的注意事项望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色二、望面色望色，又称色诊，是医生通过观察病人全望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理及其临床意义（一）面部色诊原理及其临床意义 面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍窍” （1）色泽是脏腑气血之外荣 （2）面色与脏腑有内在联系色与泽的关系色与泽，又称色与泽，又称“气色气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰四诊抉微四诊抉微“夫气由脏发，色随气华夫气由脏发，色随气华”望诊遵经望诊遵经“光明润泽者，气也；青赤光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。可无气也。”内经内经记载望色的方法记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系按照五色与五脏对应的关系青青肝肝赤赤心心黄黄脾脾白白肺肺黑黑肾肾隐现于皮肤光泽之间为隐现于皮肤光泽之间为正常色，称正常色，称“常色常色”过于明显，暴露于外为过于明显，暴露于外为病色，又称病色，又称“真脏色真脏色”（二）面部与脏腑相关部位（二）面部与脏腑相关部位按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（三）望色十法浮沉清浊微甚散抟泽夭（四）常色与病色（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色2 2、病色、病色(1)五色善恶顺逆五色善恶顺逆善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差(2) 五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风惊风急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风上视。为高热耗津，引动肝风慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘为脾虚肝乘五色主病2、赤色赤色主热证，亦可主戴阳证主热证，亦可主戴阳证实热实热：满脸通红、目赤：满脸通红、目赤虚热虚热：午后颧红：午后颧红戴阳证戴阳证：面红如妆：面红如妆五色主病3、黄色黄色主虚证、主虚证、 湿证湿证虚证：脾虚虚证：脾虚黄胖黄胖（黄而虚浮）（黄而虚浮）血虚血虚萎黄萎黄（淡黄枯槁无光）（淡黄枯槁无光）黄疸：黄疸：阳黄阳黄黄而鲜明如橘子黄而鲜明如橘子阴黄阴黄黄而晦暗如烟熏黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色白色主虚证、寒证、脱血、夺气主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华淡白无华气血不足气血不足恍恍白白阳虚水泛阳虚水泛苍苍白白阳气暴脱或阴寒凝滞阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证大失血证五色主病5、黑色黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚肾虚：阳虚：阳虚面黑暗淡面黑暗淡阴虚阴虚黑而干焦黑而干焦水饮水饮：眼眶黑：眼眶黑瘀血瘀血：黧黑，肌肤甲错：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参1.注意病色与常色的比较2.注意整体色诊与分部色诊相结合3.注意面部色泽的动态变化4.注意非疾病因素对面色的影响小结小结1、神的含义：、神的含义：得神、失神、假神得神、失神、假神2、常色：、常色：主色、客色主色、客色3、病色：、病色：五色善恶五色善恶4、五色主病：、五色主病：青、赤、黄、白、黑青、赤、黄、白、黑 三、望形态望形态通过观察患者的形体与姿态，来进行通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法诊断的一种诊法 （一）望形态望形态肥人多痰，瘦人多火肥人多痰，瘦人多火形胜气者夭形胜气者夭气胜形者寿气胜形者寿 龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出四、望姿态四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者喜动仰卧常揭衣被者阳证阳证喜静俯卧喜加衣被者喜静俯卧喜加衣被者阴证阴证角弓反张角弓反张肝风内动肝风内动循衣摸床，撮空理线循衣摸床，撮空理线邪热扰心邪热扰心四、望头颈五官九窍望头面望五官望躯体望四肢望二阴望皮肤（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）三、望躯体三、望躯体2、望颈项、望颈项瘿瘤瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝肝郁气结痰凝，或与地方水土有关，或与地方水土有关瘰疬瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。珠，历历可数。肺肾阴虚肺肾阴虚、感受风火时毒、感受风火时毒3 3、头发、头发发黑浓密润泽发黑浓密润泽肾气盛，精血充足肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯发黄稀疏干枯精血不足精血不足片状脱发片状脱发血虚受风血虚受风白发白发肾虚肾虚 禀赋禀赋 小儿发结如穗小儿发结如穗疳积疳积 目部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火眦赤：心火 白睛赤：肺火白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 目形主病目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜 （白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机 磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳 正常人耳廓红润， 厚薄适中 （肾精充足） 1、色泽变化： 润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆 2、形态变化： 肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈 3、耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴 不足、虚火上炎( (四四) )望鼻望鼻1、五色变化五色变化鼻头色青鼻头色青腹中冷痛腹中冷痛鼻头色黄鼻头色黄里有湿热里有湿热鼻头色白鼻头色白亡血亡血鼻头色赤鼻头色赤脾肺二经有热脾肺二经有热鼻头色微黑鼻头色微黑有水气有水气鼻头色明润鼻头色明润无病无病或病将愈或病将愈（四）望鼻 2 2、形态变化与意义形态变化与意义：鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）（五）望口与唇（五）望口与唇1 1、色泽色泽 唇色红润唇色红润：胃气充足，气血调和：胃气充足，气血调和 淡白淡白血虚、气血两虚（血不上荣）血虚、气血两虚（血不上荣） 深红深红实热实热 深红而干深红而干热盛伤津热盛伤津 赤肿而干赤肿而干热极热极 紫暗或暗黑紫暗或暗黑瘀血瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热 淡红：虚火 鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑（六）望齿与龈 1 1、望齿望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2 2、望龈望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜 松厚、易剥、不出血肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血白喉（八）望下窍阴囊肿 水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注1、望前阴望前阴（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、五、望皮肤望皮肤（一）（一）色泽色泽 发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）（二）润枯润枯皮肤润燥干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错（三）（三）肿胀肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （四）（四）痘疮痘疮1、天花天花2、水痘水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹（六） 与水疱湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉（一）望小儿食指指纹（一）望小儿食指指纹食指络脉三关定位食指络脉三关定位 风关、气关、命关风关、气关、命关观察方法观察方法形色主病形色主病正常络脉： 色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳紫热红伤寒，青惊白是疳鲜红外感表证紫红里实热紫黑血络闭郁、危重青惊风、痛证淡白脾虚疳积三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物望痰涎望呕吐物望大便望小便（一）望痰涎涕唾1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈2、涎与唾涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物呕吐物清稀无臭寒呕呕吐物秽浊酸臭热呕呕吐物酸腐食物食积呕吐黄绿苦水肝胆湿热呕吐清水痰涎痰饮呕血胃热、瘀血、肝火犯胃小结小结名词解释：名词解释：1、解颅囟填囟陷、解颅囟填囟陷2、瘿瘤、瘿瘤瘰疬瘰疬3、斑、斑疹疹痈疽疔疖痈疽疔疖简简答：答：1、何谓、何谓“五轮学说五轮学说”2、试述痰的性状与病机、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌八、望舌概念概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法诊察疾病的方法目的要求目的要求：1、掌握舌色、苔色的主病及其机理、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法、了解相兼舌的分析方法重点：舌色苔色主病重点：舌色苔色主病难点：舌态、苔质变化与主病难点：舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介舌诊历史简介1 1、黄帝内经黄帝内经2 2、张仲景、张仲景伤寒杂病论伤寒杂病论3 3、宋代有了我国第一部舌诊专著、宋代有了我国第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录敖氏伤寒金镜录4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”（一）舌诊的临床意义（一）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰、判断正气的盛衰2、分辨病位深浅、分辨病位深浅3、区别病邪性质、区别病邪性质4、推断病情进退、推断病情进退（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理1、舌的结构与舌象的物质基础、舌的结构与舌象的物质基础舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颔骨、舌骨，呈扁平而长形舌的结构舌的结构舌正面图舌正面图舌的显微结构舌的显微结构丝状乳头丝状乳头：占舌面的主要部分，是构成舌苔的主要组织，中医认为与胃气有关。2、脏腑经络与舌象、脏腑经络与舌象（1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本精气神与舌象精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液金津、玉液）3、舌诊脏腑部位分布图、舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位、坐位或卧位2、自然伸出、自然伸出（二）望舌的方法（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌：以鉴别舌苔真伪、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项诊舌的注意事项1、光线影响：变色、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等舌象的生理差异舌象的生理差异1、年龄因素年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现图舌等，但无任何临床表现3、性别因素性别因素：无明显差异：无明显差异4、气候因素气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润秋季气候干燥，舌象微干而欠润（四）舌诊内容（四）舌诊内容正常舌象：正常舌象：淡红舌、薄白苔淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中干湿适中为气血充足，阳气旺盛为气血充足，阳气旺盛1、望舌质、望舌质概念：概念：即舌体的颜色、形态的变化即舌体的颜色、形态的变化分类分类正常舌象：正常舌象：淡红舌淡红舌病理舌象：病理舌象：舌色变浅舌色变浅淡白舌淡白舌舌色加深舌色加深红绛舌、青紫舌红绛舌、青紫舌 （1）舌神）舌神有神有神无神无神（2 2）舌色）舌色淡白舌淡白舌红舌红舌绛舌绛舌紫舌紫舌青舌青舌（1）淡白舌舌象特征舌象特征：舌色浅淡：舌色浅淡临床意义临床意义：气血两虚、阳虚气血两虚、阳虚机理：机理：气血不足，血脉不充气血不足，血脉不充阳虚失温，血不上荣阳虚失温，血不上荣形成：形成：1、淡白而瘦小、淡白而瘦小气血两虚气血两虚2、淡白而胖嫩、淡白而胖嫩阳虚阳虚（2）红舌舌象特征舌象特征：较正常红者为红舌：较正常红者为红舌临床意义临床意义：主热证（实热、虚热）主热证（实热、虚热）机理：机理：热盛血涌热盛血涌形成：形成：1、舌质红而粗糙、舌质红而粗糙邪热亢盛（实热）邪热亢盛（实热）2、舌质红而光洁、舌质红而光洁阴虚火炎（虚热）阴虚火炎（虚热）实热实热 虚热（阴虚）虚热（阴虚）舌红粗糙有苔舌红粗糙有苔舌光红，少苔或无苔舌光红，少苔或无苔（3）绛舌舌象特征舌象特征：较红舌更深者：较红舌更深者临床意义临床意义：主热入营血、阴虚火旺主热入营血、阴虚火旺机理：机理：热盛伤阴，血瘀热盛伤阴，血瘀形成：形成： 热入营血，伤及阴分，营阴被热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺耗，阴虚火旺（4）紫舌舌象特征：全舌或局部出现青或紫色舌象特征：全舌或局部出现青或紫色临床意义临床意义：主瘀血主瘀血（气血运行不畅）（气血运行不畅）机理：机理：气血行不畅，瘀积于局部气血行不畅，瘀积于局部形成：形成：1、寒凝血瘀寒凝血瘀：阳气不足，不能温运：阳气不足，不能温运淡紫淡紫而瘀点或瘀斑而瘀点或瘀斑2、热盛血瘀热盛血瘀：热入营血，营阴受灼：热入营血，营阴受灼绛紫绛紫3、气滞血瘀气滞血瘀：气机不畅，血行受阻：气机不畅，血行受阻淡紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌绛紫舌：热盛伤津，血凝所致：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点淡红瘀点：气滞血瘀所致：气滞血瘀所致注意点注意点：青紫舌主病的两重性：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀寒凝血瘀（3）望舌形）望舌形老舌、嫩舌老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌瘦薄舌点剌舌点剌舌裂纹舌裂纹舌（4）望舌态）望舌态（1）强硬强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软痿软：气血两虚阴液枯竭：气血两虚阴液枯竭（3）震颤震颤：气血亏虚肝风内动：气血亏虚肝风内动（4）吐弄吐弄：心脾有热动风先兆：心脾有热动风先兆（5）歪斜歪斜：肝风内动痰瘀阻络：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩短缩：寒凝经脉热灼筋痿：寒凝经脉热灼筋痿2、望舌苔、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。舌苔为胃气上蒸所形成。正常为正常为薄白苔薄白苔舌苔的变化舌苔的变化苔色苔色的变化的变化苔质苔质的变化的变化望苔色望苔色望苔质望苔质厚薄厚薄润燥润燥腻腐腻腐剥落剥落有根无根有根无根（1 1）厚薄：厚薄：薄苔薄苔主表证，轻证；主表证，轻证；厚苔厚苔主里证，内有积滞；主里证，内有积滞；由薄变厚由薄变厚病情加重病情加重；由厚变薄由厚变薄病情减轻病情减轻；舌诊的内容舌诊的内容：舌质舌质舌苔舌苔舌质舌质白苔白苔黄苔黄苔灰苔灰苔黑苔黑苔舌苔舌苔老嫩胖瘦裂纹老嫩胖瘦裂纹瘀点芒剌瘀点芒剌厚薄润燥厚薄润燥腐腻剥脱腐腻剥脱小结小结淡白舌：淡白舌：主虚寒证主虚寒证红绛舌：红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）主热证（有实热与虚热之分）青紫舌：青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）主瘀血证（有寒热之分）灰黑苔：灰黑苔：主热极又主寒极主热极又主寒极（五）舌质和舌苔的综合诊察（五）舌质和舌苔的综合诊察舌质舌质-脏腑气、血、阴、阳的盛衰脏腑气、血、阴、阳的盛衰舌苔舌苔-邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）胃气的存亡胃气的存亡一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。不一致时应分别观察，综合判断。不一致时应分别观察，综合判断。举例：举例：舌质淡白，舌苔黑厚舌质淡白，舌苔黑厚本：气血不足，阳气虚弱本：气血不足，阳气虚弱标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠舌色的现代研究舌色的现代研究1 1、淡白舌淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2 2、红绛舌红绛舌： A A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内失调等造成体内“阴阴”不足；可作为弥漫性不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；血管内凝血早期诊断的参考； B B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；腺萎缩、变性所致；3 3、青紫舌青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析病例分析张某，男，张某，男，35岁，已婚岁，已婚主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。脉细数。辨证：辨证：肺阴虚证（虚热证）肺阴虚证（虚热证）复习思考题复习思考题1、舌诊的内容主要分哪两个部分？、舌诊的内容主要分哪两个部分？2、舌面分部与脏腑的关系？、舌面分部与脏腑的关系？3、舌色的变化与主病？、舌色的变化与主病？4、舌苔的变化与主病？、舌苔的变化与主病？5、词解：、词解：腐苔腐苔腻苔腻苔老舌老舌嫩舌嫩舌芒剌芒剌地图舌地图舌第二节第二节闻诊闻诊概念概念：听声音、嗅气味：听声音、嗅气味【目的要求目的要求】1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。一、一、 听声音听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关有关“言为心声言为心声”“气动则有声气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡听声审音，可察盛衰之存亡”（一）正常声音（一）正常声音发发 声声 自自 然然声声 调调 和和 谐谐柔柔 和和 圆圆 润润言言 与与 意意 符符语声变化与情志的关系喜喜发声快乐而和缓发声快乐而和缓怒怒发声急厉发声急厉哀哀发声悲惨而断续发声悲惨而断续敬敬发声严肃发声严肃爱爱发声温柔而愉悦发声温柔而愉悦（二）病变声音（二）病变声音1 1、语声、语声 （1 1）语声重浊语声重浊：外感风寒，肺气失宣 （2 2）声音声音嘶哑嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣金破不鸣） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣病变声音病变声音（3 3）鼾声：鼾声：（4 4）呻吟呻吟：痛楚 结合姿态来判断（护处必痛护处必痛）（5 5）惊呼惊呼：小儿小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病喜惊呼者，骨节间病”痫病痫病口中如作猪羊声2 2、语言、语言（1 1）谵语谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证）热扰神明（实证）（2 2）郑声郑声：神识不清，语言重复，时断时续， 声音低弱 -心气大伤（虚证）心气大伤（虚证）（3 3）独语独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）气郁痰结（癫症）3 3、呼吸、呼吸虚、寒：虚、寒：气微而慢实、热：实、热：气粗而快喘喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：实证：病邪壅塞于肺，气道不畅病邪壅塞于肺，气道不畅 虚证：虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪宿痰内伏，复感外邪 “喘不兼哮，哮必兼喘喘不兼哮，哮必兼喘”4 4、 咳嗽咳嗽咳咳：有声无痰； 嗽嗽：有痰无声； “五脏六腑皆令人咳，非独肺也五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 实证：实证：咳声重浊虚证：虚证：咳声无力，声低气怯 外感：外感：风寒、风热、燥邪内伤：内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降， 脾失健运，肾失摄纳如囊裹水，振动有声痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通8 8、太息太息：又称叹息：又称叹息 肝气不舒肝气不舒9 9、喷嚏喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发：新病为风寒侵袭，阳气无所发越越 久病突发喷嚏为阳气回复之证久病突发喷嚏为阳气回复之证1010、鼻鼾鼻鼾：肥胖气道不利：肥胖气道不利, ,痰湿内停痰湿内停 热入心包或中风入脏热入心包或中风入脏1111、肠鸣肠鸣第二节第二节 嗅嗅 气气 味味（一）（一）病体之气病体之气1 1、口气口气 秽臭秽臭-胃热胃热 酸臭气酸臭气-胃有宿食胃有宿食 腐臭腐臭-牙疳或内痈牙疳或内痈2 2、汗气汗气汗出腥膻汗出腥膻-湿热久蕴湿热久蕴 汗出臭秽汗出臭秽-热毒内盛热毒内盛 腋下汗气膻臊腋下汗气膻臊-狐臭狐臭其它气味：其它气味： 鼻臭鼻臭 身臭身臭 痰涕之气痰涕之气 呕吐物之气呕吐物之气 排泄物之气排泄物之气清稀无味者寒证浓浊臭秽者热证酸腐气胀者食积（二）（二）病室气味病室气味臭气触人臭气触人多为瘟疫病多为瘟疫病尸臭味尸臭味 脏腑败坏脏腑败坏血腥味血腥味失血失血腐臭腐臭疮疡疮疡尿臊味尿臊味水肿晚期水肿晚期烂苹果味烂苹果味消渴病消渴病 闻闻 诊诊 小小 结结1 1、闻诊包括、闻诊包括听声音听声音和和嗅气味嗅气味两方面两方面2 2、“金实不鸣金实不鸣”“金破不鸣金破不鸣”3 3、语言病变多属心，为神明失守所致、语言病变多属心，为神明失守所致 实、热：实、热：狂言狂言、谵语谵语 虚、寒：虚、寒：郑声郑声、独语独语、错语错语4 4、喘喘、哮哮、咳嗽咳嗽与肺病有关与肺病有关5 5、呕吐呕吐、呃逆呃逆、嗳气嗳气与胃气上逆有关与胃气上逆有关6 6、尿臊味尿臊味（水肿病晚期）（水肿病晚期）7 7、烂苹果味烂苹果味（消渴病晚期）（消渴病晚期）第三节第三节 问问 诊诊问诊的概念及方法问诊的概念及方法问问诊诊的的概概念念：通通过过询询问问患患者者或或者者陪陪诊诊者者，了了解解疾疾病病的的发发生生、发发展展、治治疗疗经经过过等等有有关情况，以诊察疾病的方法。关情况，以诊察疾病的方法。“诊病之要领，临证之首务诊病之要领，临证之首务”明明张景岳张景岳问诊的方法问诊的方法1 1、有目的，有步骤，重点突出；、有目的，有步骤，重点突出；2 2、医生要高度热忱，态度要亲切、认真、医生要高度热忱，态度要亲切、认真; ;3 3、用语通俗，少用医学术语；、用语通俗，少用医学术语；4 4、避免套问、暗示；、避免套问、暗示；5 5、危重病人要先抢救；、危重病人要先抢救；问诊的水平体现了一个医生的问诊的水平体现了一个医生的综合素质综合素质问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况主诉主诉： 例：例：发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。 发热、咳嗽三月。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。 病人就诊时最感痛苦的病人就诊时最感痛苦的症状、体征症状、体征及及持续时间持续时间五、问现在症状 十十 问问 歌歌（明（明 张景岳）张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）问寒热（一）问寒热寒寒怕冷：怕冷： “恶寒恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减加衣被，近火取暖，寒热不减 外外邪邪侵侵袭袭，卫卫阳阳被被遏遏 “畏寒畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳阳气气不不足足，失失去去温温煦煦热热发发热热：病病人人体体温温升升高高或或体体温温正正常常而而全全身身或局部自觉发热或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型常见的寒热症状有四个证型1 1、恶寒发热恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证恶寒发热并见，多见于外感表证机理：机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为根据恶寒发热的轻重分为 表寒证表寒证 恶寒重，发热轻恶寒重，发热轻 表热证表热证 发热重，恶寒轻发热重，恶寒轻 表虚证表虚证 发热、恶风、汗出发热、恶风、汗出2 2、但寒不热但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分只怕冷而不发热，有虚实之分实寒实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）（新病）虚寒虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）-畏寒畏寒大热大热大汗大汗大渴大渴脉洪大脉洪大3 3、但热不寒但热不寒 只发热不怕冷，见于里热证只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为三种类型：根据发热的特点分为三种类型：阳明潮热阳明潮热-热结于大肠热结于大肠湿温潮热湿温潮热-湿遏热伏湿遏热伏阴虚潮热阴虚潮热-阴虚生内热阴虚生内热潮热潮热：发热象潮水一样有一的定规律：发热象潮水一样有一的定规律潮潮 热热小儿夏季热小儿夏季热 疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病（二）问汗（二）问汗概念概念“汗汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容内容1 1、辨汗出有无、辨汗出有无2 2、辨汗出时间、辨汗出时间3 3、辨汗出部位、辨汗出部位“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”素问素问阴阳别论阴阳别论1 1、表证辨汗、表证辨汗表证无汗表证无汗恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧外感寒邪引起的感冒外感寒邪引起的感冒 寒主收引，毛孔郁闭故无汗寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗表证有汗恶风发热伴有汗出，脉浮缓恶风发热伴有汗出，脉浮缓 外感风邪为主引起的感冒外感风邪为主引起的感冒 风性开泄，毛孔疏松故有汗风性开泄，毛孔疏松故有汗“表实证表实证”“伤寒感冒伤寒感冒”“表虚证表虚证”“伤风感冒伤风感冒”2 2、里证辨汗、里证辨汗自汗自汗：气虚或阳虚气虚或阳虚盗汗盗汗：阴虚或气阴两虚阴虚或气阴两虚大汗大汗：里热证亡阳证里热证亡阳证战汗战汗：邪正相争之转折点邪正相争之转折点汗出 脉静 身凉-为正胜邪去3 3、局部辨汗、局部辨汗课堂小结：课堂小结：寒热症状的四个类型：寒热症状的四个类型： 1 1、恶寒发热：、恶寒发热：外感表证外感表证 2 2、但寒不热：、但寒不热：恶寒恶寒 畏寒畏寒 3 3、但热不寒：、但热不寒：壮热壮热 潮热潮热 4 4、寒热往来：、寒热往来：少阳病少阳病 疟疾疟疾问汗：问汗：自汗自汗 盗汗盗汗阳明潮热阳明潮热阴虚潮热阴虚潮热湿温潮热湿温潮热（三）问（三）问 头头 身身疼痛的病机疼痛的病机 实实 邪邪 气气 壅壅 盛盛 ， 阻阻 滞滞 气气 血血 、 经经 络络 ； “不通则痛不通则痛” 虚虚阴阳气血不足、脏腑经络失阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养；于濡养； “不荣则痛不荣则痛”疼痛疼痛是最为常见的症状是最为常见的症状补充内补充内容容疼痛性质疼痛性质胀痛胀痛痛而有胀感，多为痛而有胀感，多为气滞气滞刺痛刺痛疼痛如针刺锥穿，多为疼痛如针刺锥穿，多为瘀血瘀血所致所致走窜痛走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为胸胁脘腹部多为气滞气滞；四肢关节为；四肢关节为行痹行痹固定痛固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪寒邪伤阳伤阳灼痛灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪火邪窜入经络所窜入经络所致致补充内补充内容容问疼痛的性质绞痛绞痛痛势剧烈如刀绞；痛势剧烈如刀绞；有形实邪有形实邪阻碍气机阻碍气机隐痛隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、精血不足、阳气不足阳气不足筋脉失养所致筋脉失养所致重痛重痛疼痛并有沉重感，多是疼痛并有沉重感，多是湿邪湿邪困阻气血所致困阻气血所致空痛空痛气血精血亏虚气血精血亏虚掣痛掣痛经脉失养，多与肝有关经脉失养，多与肝有关酸酸痛痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚虚瘀血、结石、虫积等补充内补充内容容1、问头部、问头部2 2、 胸胸 痛痛（1 1）肺热）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2 2）气滞证）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒胸胀痛走窜，太息善怒（3 3）瘀血证）瘀血证胸部刺痛，固定不移胸部刺痛，固定不移（4 4）胸胸阳阳不不振振，痰痰浊浊内内阻阻，气气虚虚血血瘀瘀胸胸痛痛憋憋闷闷，痛引肩背痛引肩背（5 5）真真心心痛痛胸胸痛痛彻彻背背如如针针刺刺刀刀绞绞，面面色色青青紫紫，脉微欲绝脉微欲绝问头身胸腹不适（二）（二）胸闷胸闷：与心、肺有关：与心、肺有关（三）（三）心悸心悸：心悸：心悸心中悸动不安心中悸动不安 怔忡怔忡心跳剧烈心跳剧烈（四）（四）胁胀胁胀：肝胆病变：肝胆病变（五）（五）脘痞脘痞：脾胃病变：脾胃病变（六）（六）腹胀腹胀： 喜按喜按属虚：脾虚不能运化属虚：脾虚不能运化 拒按拒按属实：气机阻塞不通属实：气机阻塞不通 （七）（七）身重身重：与脾肺有关，水肿，湿困等：与脾肺有关，水肿，湿困等 （八）（八）麻木麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血瘀血（九）（九）乏力乏力：五、问耳目（一）（一）问耳问耳1 1、耳鸣耳鸣： 实证实证突发、声大，按之不减；突发、声大，按之不减；肝胆火炎肝胆火炎 虚证虚证渐觉、声小，按之鸣减；渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚肾精亏虚2 2、耳聋耳聋：“精脱者耳聋精脱者耳聋” 实证实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3 3、重听重听：年老肾之精气虚衰：年老肾之精气虚衰（二）问目（二）问目1 1、目痛目痛： 红肿疼痛明显红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩微痛并感干涩阴虚火旺阴虚火旺2 2、目眩目眩：眩晕症：眩晕症3 3、目昏目昏视物不清（视力减退）视物不清（视力减退） 雀盲雀盲每至黄昏视物不见每至黄昏视物不见 歧视歧视视一为二视一为二七、问饮食口味七、问饮食口味（一）口渴与饮水：（一）口渴与饮水： 1 1、口不渴口不渴：多见于寒证、湿证：多见于寒证、湿证 2 2、口渴多饮口渴多饮 ： 伴壮热、口渴喜冷饮伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证阳明经证 伴小便量多，体渐瘦伴小便量多，体渐瘦消渴病消渴病 3 3、口渴不多饮口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证内停、热入营血证 渴欲饮但渴欲饮但水入即吐水入即吐 ：饮停于胃：饮停于胃 渴但欲渴但欲漱水不咽漱水不咽： 内有瘀血内有瘀血（二）食欲与食量：（二）食欲与食量：1 1、食欲减退食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少纳少脾虚；纳呆脾虚；纳呆湿邪困脾湿邪困脾2 2、厌食厌食：食积：食积“伤食必恶食伤食必恶食” 厌油腻厌油腻湿热湿热 妊妇妊妇胃失和降胃失和降3 3、消谷善饥消谷善饥：胃火炽盛：胃火炽盛4 4、饥不欲食饥不欲食：胃阴不足：胃阴不足5 5、偏嗜食物偏嗜食物：小儿虫积等：小儿虫积等6 6、除中除中：脾胃之气将绝：脾胃之气将绝( (三）问口味三）问口味1 1、口淡口淡：脾胃气虚，寒证：脾胃气虚，寒证2 2、口苦口苦：热证：热证3 3、口甜口甜：湿热蕴脾：湿热蕴脾4 4、口酸口酸：消化不良，肝气犯胃：消化不良，肝气犯胃5 5、口涩口涩：燥热伤津：燥热伤津6 6、口咸口咸：肾虚及寒水上犯：肾虚及寒水上犯7 7、口粘腻口粘腻：湿浊，痰饮：湿浊，痰饮六、问睡眠（一）（一）失眠失眠：难入睡难入睡 浅睡眠浅睡眠 早醒早醒 多多梦梦 心肾不交心肾不交，虚火上扰，虚火上扰烦躁多梦，难入睡烦躁多梦，难入睡 心脾两虚心脾两虚，血不养心，血不养心浅睡眠，早醒浅睡眠，早醒 胆郁痰扰胆郁痰扰，神志不宁，神志不宁易惊醒，口苦易惊醒，口苦 食滞胃脘食滞胃脘，上干心神，上干心神腹胀，难入眠腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安胃不和则卧不安”八、八、 问问 二二 便便（一）问大便（一）问大便 1 1、便次异常、便次异常 （1 1）便秘便秘秘结不通或排便时间延长秘结不通或排便时间延长 热秘热秘：热伤津液：热伤津液 冷秘冷秘：阴寒凝滞：阴寒凝滞 气秘气秘：气虚无力推动：气虚无力推动 虚秘虚秘：血虚肠道失润：血虚肠道失润 （2 2）泄泻泄泻脾失健运，水走肠间脾失健运，水走肠间 水样泄水样泄：脾失健运：脾失健运 五更泄五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴：饮食不洁，湿热内蕴问问 大大 便便2 2、便质异常、便质异常完谷不化完谷不化大便中有较多未消化的食物大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调肝郁脾虚，肝脾不调脓血便脓血便大便中夹有脓血粘液大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损 问大便3 3、排便感异常、排便感异常肛门灼热肛门灼热大肠湿热大肠湿热里急后重里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻滑泻肾阳虚衰肾阳虚衰肛门气坠肛门气坠：脾虚中气下陷：脾虚中气下陷（二）问（二）问 小小 便便1 1、尿量异常：、尿量异常： （1 1）尿量增多）尿量增多 虚寒证虚寒证气不化津气不化津 消渴证消渴证肾虚肾虚 （2 2）尿量减少）尿量减少 里热证里热证热盛伤津热盛伤津 水肿病水肿病肺、脾、肾功能失常肺、脾、肾功能失常2 2、尿次异常、尿次异常（1 1）小便频数）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2 2）癃闭癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞实证：瘀血、结石阻塞3、排尿感异常、排尿感异常（1 1）小便涩痛小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利：湿热蕴结，膀胱气化不利（2 2）余沥不尽余沥不尽：肾气不固，膀胱失约：肾气不固，膀胱失约（3 3）小便失禁小便失禁：肾气不固，下焦虚寒：肾气不固，下焦虚寒（4 4）遗尿遗尿：肾气不固，膀胱气化失约：肾气不固，膀胱气化失约九、问经带九、问经带十、问小儿十、问小儿第四节第四节切切诊诊 基础医学院中医诊断教研室基础医学院中医诊断教研室 陈启松陈启松一、一、脉脉 诊诊概念概念是医生用手指切按患者动脉，根据其不同是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求目的要求 1、掌握诊脉的部位和方法；掌握诊脉的部位和方法；2、掌握常见病脉的脉象与临床意义；掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法；、了解遍诊法、三部诊法概念、方法； 脉诊简史1 1、扁鹊扁鹊：已将脉诊用于临床实践：已将脉诊用于临床实践2 2、内经内经：“三部九候论三部九候论”“独取寸口独取寸口”3 3、张仲景张仲景：“平脉辨证平脉辨证”4 4、王叔和王叔和：著：著脉经脉经，记载，记载2424种脉象种脉象5 5、李时珍李时珍：著：著濒湖脉学濒湖脉学，记载，记载2727种脉象种脉象6 6、周学霆周学霆：著：著三指禅三指禅，以缓脉为权衡标准，以缓脉为权衡标准7 7、黄宫绣黄宫绣：著：著脉理求真脉理求真8 8、赵绍琴赵绍琴：著：著文魁脉学文魁脉学一、脉象形成的原理一、脉象形成的原理1 1、心脏是形成脉象的主要脏器、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神心藏脉、脉舍神”2 2、气血是形成脉象的物质基础、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母气为血帅，血为气母”“气行则血行气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应脉不自行，随气而至，气动脉应”3 3、其他脏腑与脉象形成的关系、其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气，朝百脉肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本脉以胃气为本” 肝主藏血，调节血量肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉二、诊脉的部位和方法二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）：、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法二、诊脉的部位和方法3 3、寸口诊法、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称动脉。又称“气口气口”“脉口脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？何谓也？”“气口何以独为五脏主？气口何以独为五脏主？”（1 1）“气口亦太阴也气口亦太阴也”“是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口”手太阴肺经起于中焦，环循胃口手太阴肺经起于中焦，环循胃口（2 2）“寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉” “脉会太渊脉会太渊” “肺朝百脉肺朝百脉”脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象的生理病理变化能反映于寸口脉象“营卫之气遍布周身，循行五十次复会于营卫之气遍布周身，循行五十次复会于气口气口”此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察寸口诊法原理寸关尺的定位1、先定关先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺再定寸、尺：关前为寸关后为尺关前为寸关后为尺寸口与脏腑相配配属原理：配属原理：1、上竞上，下竞下上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形：恰似一个倒立的人形难经难经十八十八难：“上部法天，主胸以上至上部法天，主胸以上至头之之有疾也；中部法人，主膈以下至有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下之有疾也；下部法地，主部法地，主脐以下至足之有疾也以下至足之有疾也”2、表里配表里配：根据：根据脏腑腑经络相表里的关系配属相表里的关系配属肺与大肺与大肠同同归右寸，心与小右寸，心与小肠同属左寸同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理左右寸心肺关肝脾尺肾肾寸口与脏腑配属的原理左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气寸关尺与脏腑配属的原理1、此配属符合五行的原理：、此配属符合五行的原理：2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴左为心肝肾，右为肺脾命左为心肝肾，右为肺脾命脉诊的方法和注意事项脉诊的方法和注意事项1、诊脉时间诊脉时间：平旦为佳，安静：平旦为佳，安静2、体位体位体位：坐位卧位体位：坐位卧位与心脏等高与心脏等高诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉诊有过之脉.素问素问脉要精微论脉要精微论 诊脉方法指法：指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法小者宜密，小儿用拇指定关法1、举举：轻取：轻取2、按按：重取：重取3、寻寻：中取：中取循法、推法、循法、推法、总按总按、单按单按总按2075、平息：、平息：“人一呼脉再动，一人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人五动闰以太息，命曰平人”6、五十动：、五十动：“动数发息，不满五十动数发息，不满五十”（四）平（四）平脉脉平脉既正常脉象的特点平脉既正常脉象的特点1、胃胃：脉来从容、和缓、流利脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气脉弱以滑是有胃气”“胃少为病胃少为病”“无胃为死无胃为死”素问素问玉机真脏篇玉机真脏篇2、神神：应指有力，节律整齐：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、根根：尺脉沉取有力，按之不绝尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”脉经脉经 脉象的生理变异脉象的生理变异1、与年龄、性别、形体有关：、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿年龄：越小脉越快（婴儿120-140120-140次次/ /分）分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉脉沉2、与精神情志有关：、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉春弦、夏洪、秋浮、冬沉4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉、几种生理变异：斜飞脉、反关脉课堂小结：课堂小结：1、部位：、部位：寸、关、尺寸、关、尺2、指力：、指力：举、按、寻举、按、寻3、平脉：、平脉：胃、神、根胃、神、根（五）病脉（五）病脉1 1、浮脉、沉脉、浮脉、沉脉2 2、迟脉、数脉、迟脉、数脉3 3、洪脉、细脉、洪脉、细脉4 4、长脉、短脉、长脉、短脉5 5、虚脉、实脉、虚脉、实脉6 6、滑脉、涩脉、滑脉、涩脉7 7、弦脉、紧脉、弦脉、紧脉8 8、结脉、代脉、促脉、结脉、代脉、促脉1、浮脉浮脉【脉象特征脉象特征】轻取即得，重按反减轻取即得，重按反减举之有余，按之不足举之有余，按之不足崔氏崔氏脉诀脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。上，如水漂木。”诊宗三昧诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空稍减而不空”脉位分类浮脉【临床意义临床意义】主表证，亦主里虚主表证，亦主里虚（虚阳外越）（虚阳外越）脉理：脉理：1 1）主表证主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮故脉浮2 2）主里虚主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根“太阳之为病，脉浮，头项强痛太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。而恶寒。”伤寒论浮紧表寒浮紧表寒浮数表热浮数表热浮缓伤风浮缓伤风浮芤伤暑浮芤伤暑2、沉脉沉脉【脉象特征脉象特征】轻取不应，重按始得轻取不应，重按始得举之不足，按之有余举之不足，按之有余濒湖脉学濒湖脉学“如石投水，必极其底。如石投水，必极其底。”脉诀汇辨脉诀汇辨“有深深下沉之势有深深下沉之势”脉诀刊误脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。也。”脉位分类沉脉【临床意义临床意义】里证里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力里实沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）郁）沉而无力里虚沉而无力里虚：阳气虚不能升举：阳气虚不能升举“少阴病，身体痛，手足少阴病，身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉者，附寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。子汤主之。”伤寒论伤寒论3、迟脉迟脉【脉象特征脉象特征】脉来迟缓，一息不足脉来迟缓，一息不足4至至（一分钟不（一分钟不满满60次）次）脉诀汇辨脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息往来迟缓，三至一息”诊家枢要诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至三至”脉率分类迟脉【临床意义临床意义】主寒证主寒证，亦主邪热结聚里实证亦主邪热结聚里实证1）主寒证主寒证有力为实寒；无力为虚寒有力为实寒；无力为虚寒实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运虚寒：阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾阳阳。”刘冠军刘冠军脉率分类迟脉2）亦）亦主热证主热证：邪热结聚，经隧阻滞：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。（多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）四诊抉微四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。反变迟矣。”伤寒论伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，阳明病，脉迟，有潮热者，可可攻里攻里也，大承气汤主之也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”刘冠军刘冠军长期进行体育煅炼的人，坚持练气长期进行体育煅炼的人，坚持练气功的人在静息状态下脉来迟缓为身功的人在静息状态下脉来迟缓为身体良好的表现。体良好的表现。4、数脉数脉【脉象特征脉象特征】脉来急促，一息脉来急促，一息56至至濒湖脉学濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾一息六至，脉流薄疾”脉诀启悟脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。厥动摇，疾脉之过于急疾。”脉率分类数脉【临床意义临床意义】主主热证热证，亦主，亦主虚证虚证1）主热证主热证因热迫血妄行，故脉数因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉阴虚火旺等均可见数脉难经难经九难九难：“数则为热数则为热”脉药联珠脉药联珠：“凡数脉总由火毒凡数脉总由火毒”2）主虚证主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人多见于虚劳日久之人5、洪脉洪脉【脉象特征脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰诊家正眼诊家正眼：“洪脉极大，状若洪水，来盛洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指去衰，滔滔满指。”濒湖脉学濒湖脉学：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜似波澜”脉理求真脉理求真：“洪脉既大且数洪脉既大且数”脉的宽度分类洪脉【临床意义临床意义】主热甚（气分热甚）主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。伤寒论伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之之”金匮要略金匮要略：“肠痈者肠痈者脉洪数者，脓已成，脉洪数者，脓已成，不可下也。不可下也。”脉的宽度分类洪脉亦亦主虚证主虚证：若：若洪大无力洪大无力，则不主气分热盛，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。6、微脉微脉【脉象特征脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无极细极软，按之欲绝，若有若无主病：主病：气血虚甚，阳气衰微气血虚甚，阳气衰微正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝伤寒论伤寒论：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，足厥逆，脉微欲绝，通脉四逆汤主之通脉四逆汤主之”诊家枢要诊家枢要：“微，微， 为气血俱虚之候，为崩为气血俱虚之候，为崩漏败血不止，为少气漏败血不止，为少气”，7、细脉细脉【脉象特征脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝脉细如线，应指明显，按之不绝脉经脉经：“细脉，小大于微，常有，但细耳细脉，小大于微，常有，但细耳”诊家正眼诊家正眼：“细直而软，累累萦萦，状若细直而软，累累萦萦，状若丝线，较显于微丝线，较显于微”濒湖脉学濒湖脉学：“小于微而常有，细直而软，小于微而常有，细直而软，若丝线之应指若丝线之应指”脉的宽度分类细脉【临床意义临床意义】主主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵气血两虚，诸虚劳损；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉脉诀刊误脉诀刊误：“主血少气衰主血少气衰”伤寒论伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之汤主之”脉的宽度分类细脉2）主湿侵主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉见到细脉金匮要略金匮要略：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹此名湿痹”诊宗三昧诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”8、散脉散脉【脉象特征脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失浮大无根，应指散漫，按之消失【临床意义临床意义】为为元气耗散，脏腑精气欲绝元气耗散，脏腑精气欲绝濒湖脉学濒湖脉学：“至数不齐，涣散不收至数不齐，涣散不收”诊宗三昧诊宗三昧：“其脉散者死其脉散者死”脉理：脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行阴衰阳消，心气不能维系血液运行9、虚脉虚脉【脉象特征脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称软，是一切无力脉的总称脉经脉经：“虚脉，迟大而软，按之无力，虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空隐指豁豁然空”脉理求真脉理求真：“浮大而软，按之不振，如浮大而软，按之不振，如寻鸡羽，久按根底不乏不散寻鸡羽，久按根底不乏不散”三指禅三指禅：“虚脉大而松，迟柔少力充虚脉大而松，迟柔少力充”。脉力度分类虚证脉力度分类虚证【临床意义临床意义】主虚证主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等诊家枢要诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊虚烦多汗，为恍惚多惊”三指禅三指禅：“多因伤暑毒，亦或血虚空多因伤暑毒，亦或血虚空”10、实脉实脉【脉象特征脉象特征】应指幅幅，举按皆然应指幅幅，举按皆然是一切有力脉的总称是一切有力脉的总称濒湖脉学濒湖脉学“浮沉皆得大而长，应指无虚浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强幅幅强”诊宗三昧诊宗三昧“实脉有力，长大而坚实脉有力，长大而坚”脉经脉经“实脉，大而长，微弦实脉，大而长，微弦”。脉力分类实脉脉力分类实脉【临床意义临床意义】主实证主实证邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉伤寒论伤寒论“病人烦热，病人烦热，日晡所发热者，属阳明日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之也，脉实者，宜下之”脉学正义脉学正义“实主火热有余之证，或发狂谵语，或实主火热有余之证，或发狂谵语，或阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热中满，或腰腹壅阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热中满，或腰腹壅痛痛”11、滑脉滑脉【脉象特征脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑往来流利，如盘走珠，应指圆滑诊家正眼诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义露之义”脉经脉经“与数脉相似与数脉相似”脉流利度分类滑脉【临床意义临床意义】主主痰饮、食滞、实热痰饮、食滞、实热诸证诸证1）主痰饮主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象内阴液增加，血流如粒而现滑象素问脉要精微论素问脉要精微论“滑为阴气有余也滑为阴气有余也”2）主食滞主食滞：宿食化热，气实血涌：宿食化热，气实血涌金匮要略金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤宜大承气汤”3）主实热主实热：正盛邪实，气血涌盛：正盛邪实，气血涌盛伤寒论伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”脉流利度分类滑脉1）主妇人的孕脉主妇人的孕脉：气血充盛：气血充盛景岳全书景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕妇女脉滑数而经断者，为有孕”脉诀脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别月，但疾不散，五月可别”2）见于正常人见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显尤以女性明显景岳全书景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆佳兆”12、涩脉涩脉【脉象特征脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹往来艰涩，如轻刀刮竹濒湖脉学濒湖脉学“如雨沾砂，如病蚕食叶如雨沾砂，如病蚕食叶”脉经脉经“细而迟，往来艰，或一止复来细而迟，往来艰，或一止复来”脉流利度分类涩脉【临床意义临床意义】主主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀1）涩而无力伤精、血少）涩而无力伤精、血少多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎金匮要略金匮要略“男子脉浮弱而涩，为无子，精气男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷清冷”诊家枢要诊家枢要“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精伤精”脉流利度分类涩脉2）涩而有力）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅金匮要略金匮要略“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食宿食”主瘀血主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之素问脉要精微论素问脉要精微论“涩则心痛涩则心痛”13、长脉长脉【脉象特征脉象特征】脉体较长，超过寸关尺脉体较长，超过寸关尺诊家正眼诊家正眼：“长脉迢迢，首尾俱端，长脉迢迢，首尾俱端，直上直下，如循长竿直上直下，如循长竿”濒湖脉学濒湖脉学：“长脉不大不小，迢迢自长脉不大不小，迢迢自若，如循长竿末梢，为平；如引绳，如若，如循长竿末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病循长竿，为病”“过于本位脉名长，弦则非然但紧张，过于本位脉名长，弦则非然但紧张，弦脉与长争较远，良工尺度自能量。弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”，脉长度分类长脉【临床意义临床意义】主阳证、实证、热证主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致脉长而洪数阳毒内蕴；为热深、癫狂；脉长而洪数阳毒内蕴；为热深、癫狂；脉经脉经：“浮洪大长者，风眩癫疾浮洪大长者，风眩癫疾”脉长而弦为肝气上逆，气滞化火脉长而弦为肝气上逆，气滞化火素问脉要精微论素问脉要精微论“长则气治长则气治”正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余胡某，女，胡某，女，19岁，受人欺辱，遂发狂证，曾治月岁，受人欺辱，遂发狂证，曾治月余未安，近来更甚，狂妄叫骂，不避亲疏，昼夜不眠，余未安，近来更甚，狂妄叫骂，不避亲疏，昼夜不眠，烦躁异常，面红目赤，溲黄便秘，舌苔黄厚，烦躁异常，面红目赤，溲黄便秘，舌苔黄厚，脉长滑脉长滑。证属暴怒伤肝，肝火上冲，挟痰逆扰心神之故。法当证属暴怒伤肝，肝火上冲，挟痰逆扰心神之故。法当泻肝清心，解郁涤痰，投礞石滚痰丸加减，六剂而安。泻肝清心，解郁涤痰，投礞石滚痰丸加减，六剂而安。孙允中临证实验录孙允中临证实验录14、短脉短脉【脉象特征脉象特征】只现于关部，它部不显只现于关部，它部不显李中梓：李中梓：“两头低而沉下，中间突而浮起两头低而沉下，中间突而浮起”濒湖脉学濒湖脉学“不及本位，应指而回，不能满部不及本位，应指而回，不能满部”【临床意义临床意义】短主气病，有力为气郁，无力为气损短主气病，有力为气郁，无力为气损气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短诊宗三昧诊宗三昧“胃气厄塞，不能调畅百脉，或因痰气胃气厄塞，不能调畅百脉，或因痰气食积，阻碍气道，所以脉见短涩之状食积，阻碍气道，所以脉见短涩之状”15、弦脉弦脉【脉象特征脉象特征】：端直以长，如按琴弦端直以长，如按琴弦脉经脉经“按之如弓弦状按之如弓弦状”脉诀刊误脉诀刊误“状若筝弦，从直中过，挺然于状若筝弦，从直中过，挺然于指下，曰弦指下，曰弦”濒湖脉学濒湖脉学“如张弓弦，按之不移，绰绰如如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦按琴瑟弦”脉的紧张度分类弦脉【临床意义临床意义】：主：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等等弦为肝脉，为气机不畅之象弦为肝脉，为气机不畅之象凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉伤寒论伤寒论“脉弦者，必两胁拘急脉弦者，必两胁拘急”金匮要略金匮要略“脉沉而弦者，悬饮内痛脉沉而弦者，悬饮内痛”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦疟脉自弦”内经内经“阳弦头痛，阴弦腹痛阳弦头痛，阴弦腹痛”16、芤脉芤脉【脉象特征脉象特征】浮大中空，如按葱管浮大中空，如按葱管【临床意义临床意义】失血失血脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散金匮要略金匮要略“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精失精”景岳全书景岳全书“芤脉为孤阳脱阴之候，为失芤脉为孤阳脱阴之候，为失血脱血，为气无所归，为阳无所附血脱血，为气无所归，为阳无所附”17、紧脉紧脉【脉象特征脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索脉形紧急，如牵绳转索脉经脉经“如切绳状如切绳状”诊家正眼诊家正眼“紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳切紧绳”脉的紧张度分类紧脉【临床意义临床意义】主主寒证、痛证、宿食寒证、痛证、宿食寒主收引，脉管内缩故紧寒主收引，脉管内缩故紧多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等脉诀刊误脉诀刊误“紧为寒为痛紧为寒为痛”金匮要略金匮要略“紧脉如转索无常者，有宿食也紧脉如转索无常者，有宿食也”“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”18、缓脉缓脉【脉象特征脉象特征】一息四至，来去有怠一息四至，来去有怠有二种意义有二种意义1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉有胃之平脉2）脉管纵使缓，脉来懈怠）脉管纵使缓，脉来懈怠脉经脉经“去来亦迟，小快于迟去来亦迟，小快于迟”主病：多由主病：多由脾虚脾虚，或，或湿邪困阻湿邪困阻19、革脉革脉【脉象特征脉象特征】中空外坚，如按鼓皮中空外坚，如按鼓皮濒湖脉学濒湖脉学“芤脉，弦而芤，如按鼓皮芤脉，弦而芤，如按鼓皮”医学实在易医学实在易“革脉外强革脉外强”徐春甫：徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急外急”脉的紧张度分类革脉【临床意义临床意义】亡血、失精、半产、漏下等亡血、失精、半产、漏下等革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致金匮要略金匮要略“妇人则半产漏下，男子则亡血失精妇人则半产漏下，男子则亡血失精”伤寒论伤寒论“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，则为虚，寒虚相搏寒虚相搏，此名为革，此名为革”再生障碍性贫血常此类脉，脉形阔大，按之中再生障碍性贫血常此类脉，脉形阔大，按之中空，为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦空，为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦可见之。可见之。芤脉与革脉的比较芤脉与革脉的比较二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附芤脉芤脉：皮软而中空，主失血或失血先兆：皮软而中空，主失血或失血先兆革脉革脉：皮硬而中空，主精亏虚寒：皮硬而中空，主精亏虚寒20、牢脉牢脉【脉象特征脉象特征】实大弦长，沉取始得，坚着不移实大弦长，沉取始得，坚着不移李中梓：李中梓：“牢有二义，坚牢固实之义，又深居在内牢有二义，坚牢固实之义，又深居在内之义之义”脉说脉说：“沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢之体也之体也”【临床意义临床意义】阴寒内盛，疝气症瘕阴寒内盛，疝气症瘕脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大弦长。弦长。21、弱脉弱脉【脉象特征脉象特征】极软而沉细极软而沉细脉经脉经：“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下弱脉极软而沉细，按之欲绝指下”脉理求真脉理求真：“沉细软弱，举之如无，按之乃沉细软弱，举之如无，按之乃得得”。脉力分类弱脉主病：主病：主阳气虚衰或气血俱虚主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运，鼓动无力阳虚不能温运，鼓动无力多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷气短少力，惊恐自汗，筋骨痿弱，遗精泄泻等。气短少力，惊恐自汗，筋骨痿弱，遗精泄泻等。诊家正眼诊家正眼：“弱为阳陷，真气衰弱弱为阳陷，真气衰弱”金匮要略金匮要略：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。汗也。”22、濡脉濡脉【脉象特征脉象特征】浮而细软，如絮浮水浮而细软，如絮浮水脉经脉经“极软而浮细极软而浮细”滑伯仁滑伯仁“濡无力也，虚软无力，应手散细，濡无力也，虚软无力，应手散细，如棉絮之浮水中，轻手乍来，重手即去如棉絮之浮水中，轻手乍来，重手即去”诊家正眼诊家正眼“必在浮候，见其细软，若中候必在浮候，见其细软，若中候沉候，不可得而见也沉候，不可得而见也”濡脉【临床意义临床意义】：主诸虚，又主湿主诸虚，又主湿凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡诊家枢要诊家枢要：“濡，为气血俱足之候，为血少，濡，为气血俱足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹”略谈色脉诊略谈色脉诊：“濡脉多为湿邪盛的反映，正因濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”23、伏脉伏脉【脉象特征脉象特征】比沉脉更深，需重按着骨始可得，甚比沉脉更深，需重按着骨始可得，甚至伏而不现至伏而不现诊家正眼诊家正眼“推筋着骨，得始其形推筋着骨，得始其形”【临床意义临床意义】邪闭、厥病、痛极（伏而有力）邪闭、厥病、痛极（伏而有力）多因邪气内伏，脉气不得宣通所致多因邪气内伏，脉气不得宣通所致如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱等可见如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱等可见伏而无力伏而无力气血亏损，阴枯阳竭，气血亏损，阴枯阳竭，“心衰脉伏心衰脉伏”24、动脉动脉【脉象特征脉象特征】脉动如豆，见于关部脉动如豆，见于关部脉经脉经“动脉见于关上，无头尾，大如豆，动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥动摇厥厥动摇”【临床意义临床意义】多见于多见于惊恐、疼痛惊恐、疼痛之症之症25、促脉促脉【脉象特征脉象特征】数而一止，止无定数数而一止，止无定数脉经脉经“促脉来去数，时一止复来促脉来去数，时一止复来”濒湖脉学濒湖脉学“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常疾不常”脉的均匀度促脉【临床意义临床意义】主主阳盛热实阳盛热实邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利崔氏脉诀崔氏脉诀“阳盛则促，肺痈阳毒阳盛则促，肺痈阳毒”濒湖脉学濒湖脉学“促脉惟将火来医，其因有五细推之，促脉惟将火来医，其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”26、结脉结脉【脉象特征脉象特征】缓而一止，止无定数缓而一止，止无定数伤寒论伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉脉来缓，时一止复来者名曰结脉”脉诀刊误脉诀刊误“脉来缓，时而一止，无常数脉来缓，时而一止，无常数”诊家正眼诊家正眼“迟滞中，时见一止迟滞中，时见一止”脉的均匀度结脉【临床意义临床意义】主主阴盛气结阴盛气结阴寒凝滞，心阳被抑阴寒凝滞，心阳被抑多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等聚等崔氏脉诀崔氏脉诀“阴盛则结，疝瘕积聚阴盛则结，疝瘕积聚”诊家枢要诊家枢要“结结阴独盛而阳不能相入也，阴独盛而阳不能相入也，为症结，为七情所郁为症结，为七情所郁”27、代脉代脉【脉象特征脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方脉来一止，止有定数，良久方来来脉经脉经“代脉来数中止，不能自还，因而复代脉来数中止，不能自还，因而复动动”活人书活人书“往来缓动而中止，不能自还，因往来缓动而中止，不能自还，因而复动，名曰代也而复动，名曰代也”脉的均匀度结脉【临床意义临床意义】主主脏气衰微脏气衰微1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复诊家正眼诊家正眼“代主脏衰，危恶之候代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，心疼夺食，脉三动一止，良久不能自还脉三动一止，良久不能自还”2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤“惊则气乱惊则气乱”28、疾脉疾脉【脉象特征脉象特征】一息七至以上一息七至以上【临床意义临床意义】多见于多见于阳亢无制，真阴垂绝阳亢无制，真阴垂绝之候。为虚弱，阳气将绝之征之候。为虚弱，阳气将绝之征注意：注意：“室上性心动过速室上性心动过速”，其心率可达，其心率可达160分以上，但不属于危症及死症分以上，但不属于危症及死症促结代脉的鉴别促结代脉的鉴别三种脉均为节律异常的脉象，但三种脉均为节律异常的脉象，但1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止止2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉第六节脉象类比、相兼脉和真脏脉一、相类脉比较一、相类脉比较1、脉位类脉位类：浮浮浮、芤、虚、濡、洪浮、芤、虚、濡、洪沉沉沉、伏、牢、弱沉、伏、牢、弱2、脉率类脉率类：迟迟迟、缓、涩、结迟、缓、涩、结数数数、洪、滑、促数、洪、滑、促脉象类比、相兼脉和真脏脉脉象类比、相兼脉和真脏脉3、脉宽类脉宽类：大（粗）大（粗）大、虚、洪、芤、实大、虚、洪、芤、实小（细）小（细）细、弱、濡、弦细、弱、濡、弦4、脉力类脉力类：虚虚虚、弱、濡、微虚、弱、濡、微实实实、弦、紧实、弦、紧3、怪脉（真脏脉）、怪脉（真脏脉）病势深重，胃气衰败，真脏脉现病势深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脉、弹石脉偃刀脉、弹石脉2、无根之脉无根之脉：浮大无根，按之消失：浮大无根，按之消失釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉3、无神之脉无神之脉：脉率无序，脉形散乱：脉率无序，脉形散乱雀啄脉、屋漏脉、解索脉雀啄脉、屋漏脉、解索脉 （六）诊妇人脉（六）诊妇人脉1、诊月经脉：、诊月经脉：“左关尺脉忽洪大于右手左关尺脉忽洪大于右手”2、诊妊娠脉：、诊妊娠脉：经停脉滑经停脉滑3、诊死、活胎脉：、诊死、活胎脉：“涩在于下，胎冷若冰涩在于下，胎冷若冰“4、诊临产脉：、诊临产脉：“尺脉急转如切绳转珠尺脉急转如切绳转珠”（七）诊小儿脉（七）诊小儿脉拇指切三关拇指切三关脉脉 症症 顺顺 逆逆 与与 从从 舍舍脉症的顺逆脉症的顺逆 (1)(1)脉症相符脉症相符 实证，新病，暴病实证，新病，暴病- -阳脉，实脉阳脉，实脉 虚证，久病，缓病虚证，久病，缓病- -阴脉，虚脉阴脉，虚脉 (2)(2)脉症不符脉症不符 脉症的从舍脉症的从舍- -常用于寒热、虚实的真假常用于寒热、虚实的真假 (1)(1)症真脉假症真脉假- -舍脉从症舍脉从症 腹痛，便秘，舌红苔黄腹痛，便秘，舌红苔黄- -胃肠燥热胃肠燥热 脉沉迟脉沉迟- -热结胃肠，脉道不通热结胃肠，脉道不通 (2)(2)症假脉真症假脉真- -舍症从脉舍症从脉 四肢厥冷伴身热烦渴舌红四肢厥冷伴身热烦渴舌红- -假寒假寒 脉洪数脉洪数- -热闭于内，格阴于外热闭于内，格阴于外- -真热真热小小 结结1 1、主寒主寒迟、紧、弱迟、紧、弱2 2、主热主热数、洪、滑、促数、洪、滑、促3 3、主虚主虚虚、弱、细、濡虚、弱、细、濡4 4、主实主实实、弦、紧实、弦、紧5 5、主痛主痛- -弦、紧、代、促（动、伏）弦、紧、代、促（动、伏）6 6、主血瘀主血瘀- -涩、结涩、结7 7、主痰饮主痰饮- -滑、涩、弦、促、结滑、涩、弦、促、结8 8、主虚主湿主虚主湿- -细、缓、濡细、缓、濡9 9、主食积主食积- -滑、促、涩、紧（短）滑、促、涩、紧（短）1010、主阴竭阳脱主阴竭阳脱- -微、疾（散）微、疾（散）1111、脉律失常脉律失常- -促、结、代促、结、代第八节脉诊的意义第八节脉诊的意义一、辨别病情一、辨别病情二、阐述病机二、阐述病机三、指导治疗三、指导治疗四、推断预后四、推断预后思考题思考题1 1、词词解解：寸寸口口诊诊法法、遍遍诊诊法法、举举按按寻寻、胃胃神神根根、斜斜飞飞脉脉、反关脉；反关脉；2 2、试试述述正正常常脉脉象象的的特特点点及及变变异异因因素素？四四季季平平脉脉的的生生理理变变异特点？异特点？3 3、试述十六种脉的脉象特征及临床意义、试述十六种脉的脉象特征及临床意义 ？4 4、试述弦、紧脉如何鉴别？促、结、代脉如何鉴别？、试述弦、紧脉如何鉴别？促、结、代脉如何鉴别？ 二按诊二按诊（一）按诊的方法与意义（一）按诊的方法与意义1、按诊的方法：触、摸、按、叩、按诊的方法：触、摸、按、叩2、注意事项、注意事项态度认真、举止大方，遵守医德态度认真、举止大方，遵守医德手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激先轻后重、由浅入深，密切观察先轻后重、由浅入深，密切观察（二）按诊的内容（二）按诊的内容按肌肤按肌肤按胸胁按胸胁按脘腹按脘腹按俞穴按俞穴1 1、按、按 肌肌 肤肤辨寒热肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷而喜温-阴证、寒证察润燥肌肤湿润-汗出或津液未伤肌肤干燥-无汗或津液已伤按 肌 肤3、诊肿胀水肿-按之凹陷不起气肿-按之凹陷，随之而起者4、审痈疡阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿阳证-按之高肿灼手，根盘紧缩按尺肤诊诊“尺肤尺肤”：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤尺肤缓（松弛）尺肤缓（松弛）主热主热尺肤急（绷急）尺肤急（绷急）主寒主寒尺肤热甚尺肤热甚主热主热尺肤凉尺肤凉主阳虚主阳虚尺肤柔润温和尺肤柔润温和气血调和气血调和尺肤干涩尺肤干涩津枯，气血虚津枯，气血虚2 2、按、按 手手 足足辨手足冷热 俱冷-阳虚或阴盛 俱热-阴虚或阳盛辨手掌冷热 手足心热-内伤发热 麻疹患儿，中指尖独冷-发疹3、按胸胁、按胸胁1、按胸部：虚里（心尖搏动处）、按胸部：虚里（心尖搏动处）正常正常动而不紧，缓而不急动而不紧，缓而不急异常异常微弱微弱：宗气虚：宗气虚其动应衣其动应衣：宗气外泄：宗气外泄2、按胁下：、按胁下：4、按脘腹（胃脘、腹部）、按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘、按胃脘2、按大腹、按大腹 按之充实，痛而拒按，叩之浊音按之充实，痛而拒按，叩之浊音- -实证实证 按之空虚，痛而喜按，叩之空声按之空虚，痛而喜按，叩之空声- -实证实证辨肿胀辨肿胀 有波动感有波动感- -水臌；无波动感水臌；无波动感- -气臌气臌辨肠痈辨肠痈辨积聚辨积聚辨蛔虫辨蛔虫1、形如筋结，久按会转、形如筋结，久按会转移；移；2、指下如蚯蚓蠢动；、指下如蚯蚓蠢动；3、腹壁凹凸不平，按之、腹壁凹凸不平，按之起伏聚集，往来不定。起伏聚集，往来不定。5 5、按、按 俞俞 穴穴对病位判断具有一定意义肺病：中府、肺俞、太渊肝病：期门、肝俞、太冲胃病：胃俞、足三里肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛思考题思考题词解：词解：水肿、水肿、气肿、气肿、按尺肤按尺肤如何鉴如何鉴别水臌别水臌与气臌、与气臌、水肿与水肿与气肿？气肿？第三章八纲辨证第三章八纲辨证学习目的学习目的1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点、掌握八类证候的鉴别要点3、熟悉八纲证候间的关系、熟悉八纲证候间的关系重点重点1、八类证候的主要临床表现、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理、八类证候产生的机理难点难点1、证候的相兼、挟杂、转化、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点、证候的真假及其鉴别要点八纲辨证的概念八纲辨证的概念概概念念：是是指指表表、里里、寒寒、热热、虚虚、实实、阴阴、阳阳八八个辨证的纲领个辨证的纲领表里表里辨别病位的浅深辨别病位的浅深寒热寒热辨别疾病的性质辨别疾病的性质虚实虚实判断邪正的盛衰判断邪正的盛衰阴阳阴阳划分疾病的类别划分疾病的类别八纲辨证源流八纲辨证源流1、内经内经：“善诊者，察色按脉，先别阴阳善诊者，察色按脉，先别阴阳”2、伤寒论伤寒论：六经辨证，分三阴三阳六经辨证，分三阴三阳3、景岳全书景岳全书：“阴阳篇阴阳篇”“六变篇六变篇”4、伤寒质难伤寒质难：正式提出正式提出“八纲八纲”名称名称“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌”伤寒正脉祝味祝味菊菊第一节表第一节表里里是辨别病位外内浅深的一对纲领是辨别病位外内浅深的一对纲领表里的相对性：表里的相对性：表表躯壳、腑、经络躯壳、腑、经络里里内脏、脏、脏腑内脏、脏、脏腑表里的狭义性表里的狭义性：表表身体的皮毛、肌腠、经络身体的皮毛、肌腠、经络里里脏腑、骨髓脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证的意义表里辨证在外感病中有重要意义表里辨证在外感病中有重要意义表证表证：邪浅病轻：邪浅病轻表证入里表证入里病进病进里证里证：邪盛病重：邪盛病重里证出表里证出表病退病退一、一、表表证证概念概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽流清涕、咽喉痒痛，咳嗽1、表寒证；、表寒证；2、伤风表证；、伤风表证；3、表热证；、表热证；表证的二个特点表证的二个特点：1、外感时邪；、外感时邪；2、邪浅病轻；、邪浅病轻；二、二、里里证证概念概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。骨髓等受病所反映的证候。成因成因：1 1、表邪失治，内传入里表邪失治，内传入里2 2、外邪直中，侵犯脏腑外邪直中，侵犯脏腑3 3、七情、饮食、劳倦等七情、饮食、劳倦等里证里证临床表现临床表现：（症状多种多样，取其：（症状多种多样，取其1，以与表证相鉴，以与表证相鉴别）别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点特点：1、病位深在、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为又称为“少阳病少阳病”临床表现临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点（四）表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证、有一分恶寒，就有一分表证神经系统：神经系统：烦躁、谵语、狂言等；烦躁、谵语、狂言等；消化系统：消化系统：呕吐、腹痛泄泻，便结腹满；呕吐、腹痛泄泻，便结腹满；呼吸系统：呼吸系统：咳嗽、气喘、胸闷、痰黄；咳嗽、气喘、胸闷、痰黄；循环系统：循环系统：心慌、心悸、气急、胸痛；心慌、心悸、气急、胸痛；泌尿系统：泌尿系统：尿少、水肿；尿少、水肿；假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔（或作薄白），脉浮，此表也；如潮热恶（或作薄白），脉浮，此表也；如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。也。医学心悟医学心悟 四、表证与里证的关系四、表证与里证的关系（一）表里同病（一）表里同病 表证和里证同一时期出现。表证和里证同一时期出现。（二）表里出入（二）表里出入 1 1、表邪入里：、表邪入里： 2 2、里邪出表：、里邪出表：第二节第二节寒寒热热寒热是辨别疾病性质的一对纲领寒热是辨别疾病性质的一对纲领景岳全书景岳全书“寒热者，阴阳之化也寒热者，阴阳之化也”素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒阳盛则热，阴盛则寒”素问素问调经论调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热阳虚生外寒，阴虚生内热”寒热产生图示寒热产生图示生理平衡线生理平衡线阴阴阴阳平衡阳盛阴盛阳阴阳平衡阳盛阴盛阳（实热）（实寒）（实热）（实寒）寒热产生图示寒热产生图示病理平衡线病理平衡线阴阴阴阳平衡阳虚阴虚阳阴阳平衡阳虚阴虚阳（虚寒）（虚热）（虚寒）（虚热）一、一、寒寒证证是疾病的本质属于寒性的证候是疾病的本质属于寒性的证候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒自身阳虚虚寒临床表现临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、二、热热证证是疾病的本质属于热性的证候。是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热阴虚生内热虚热临床表现临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等干燥，脉数等实热实热三、三、寒证与热证的鉴别寒证与热证的鉴别寒热寒热口渴口渴面色面色四肢四肢 二便二便舌象舌象脉象脉象寒寒证证恶寒喜热恶寒喜热 不渴不渴白白冷冷大便稀溏大便稀溏小便清长小便清长舌淡舌淡苔白苔白迟或迟或紧紧热热证证恶热喜冷恶热喜冷渴喜冷渴喜冷饮饮红赤红赤热热大便干结大便干结小便短赤小便短赤舌红舌红苔黄苔黄数数医学心悟医学心悟寒寒热虚虚实阴阳辨阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也溺清长，便溏，脉迟，此寒也”四、寒证与热证的关系四、寒证与热证的关系（一）（一）寒热错杂寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同是指在同一病人身上存在着不同性质的症状性质的症状1、上热下寒上热下寒：如：如伤寒论伤寒论中的中的“黄连汤黄连汤”证证胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之2、上上寒寒下下热热：如如胃胃脘脘冷冷痛痛，呕呕吐吐清清涎涎，又又兼兼见见尿尿频频，尿痛，小便短赤尿痛，小便短赤八纲证候间的关系八纲证候间的关系3、表寒里热表寒里热：伤寒论伤寒论中中“大青龙汤大青龙汤”证证发发热热恶恶寒寒，身身痛痛，不不汗汗出出而而烦烦躁躁者者，大大青青龙龙汤主之汤主之4、表热里寒表热里寒：伤寒论伤寒论中中“桂枝人参汤桂枝人参汤”证证外外证证未未解解，而而数数下下之之，利利下下不不止止，桂桂枝枝人人参参汤主之汤主之八纲证候间的关系八纲证候间的关系（二）（二）寒热转化寒热转化1、寒证化热，、寒证化热，2、热证化寒、热证化寒八纲证候间的关系八纲证候间的关系（三）（三）寒热真假寒热真假：是指疾病在危重阶段，可：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的以出现一些症状与本质相反的“假象假象”1、真热假寒真热假寒：“热极似寒热极似寒”2、真寒假热真寒假热：“寒极似热寒极似热”证候真假证候真假真热假寒真热假寒内有真热，外现假寒内有真热，外现假寒产生机理产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达：邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假证候真假2、真寒假热真寒假热内有真寒，外现假热内有真寒，外现假热产生机理产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力重按无力名案欣赏名案欣赏名案欣赏名案欣赏分析：分析：假假象象身身热热目目赤赤，异异常常大大躁躁，索索水水，脉脉洪洪大；大；细诊细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗治疗回阳救逆回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点寒热真假的鉴别要点：假假象象的的出出现现，多多在在四四肢肢，皮皮肤肤和和面面色色方方面面，而而脏脏腑腑、气气血血、津津液液等等方方面面的的内内在在表表现现，是是如如实实的的反反映映了了疾疾病病的的本本质质，故故辨辨证证时时应应以以里里证证、舌舌象象、脉脉象象等等作作为为诊诊断的依据断的依据寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别假假象象毕毕竟竟和和真真象象不不同同，如如假假热热之之面面赤赤，是是面面色色恍恍白白而而仅仅在在颧颧颊颊上上浅浅红红娇娇嫩嫩，时时隐隐时时现现，而而真真热热的的面面红红却却是是满满面面通通红红；假假寒寒常常表表现现为为四四肢肢厥厥冷冷，而而胸胸腹腹部部却却是是大大热热，按按之之灼灼手手，或或周周身身寒寒冷冷而而反反不不欲欲近近衣衣被被；真真寒是身卷卧，欲得衣被寒是身卷卧，欲得衣被寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别景景岳岳全全书书提提出出试试寒寒热热法法：“假假寒寒误误服服热热药药，假假热热误误服服寒寒药药等等证证，但但以以冷冷水水少少试试之之。假假热热者者必必不不喜喜水水，即即有有喜喜者者，或或服服后后见见呕呕，便便当当以以温温热热药药解解之之；假假寒寒者者必必多多喜喜水水，或或服服后后反反快快而而无无所所逆逆者者，便便当当以以寒寒凉药解之凉药解之”五、寒热与表里的关系五、寒热与表里的关系（一）（一）表寒证表寒证（二）（二）表热证表热证（三）（三）里寒证里寒证（四）（四）里热证里热证附病案1：1、张某，男，、张某，男，54岁，岁，1995年年8月月12日就诊。日就诊。患患者者于于8月月9日日晚晚间间起起，感感周周身身疼疼痛痛，发发烧烧，咳咳嗽嗽，10日日早早晨晨体体温温高高达达39.9，经经某某医医院院诊诊为为上上呼呼吸吸道道感感染染，治治疗疗后后体体温温很很快快降降至至正正常常，但但11晚晚再再次次发烧，次日即来就诊。发烧，次日即来就诊。初初诊诊（8月月12日日）：发发热热，头头痛痛，咳咳嗽嗽，吐吐白白粘粘痰痰，咽咽痛痛而而干干，流流涕涕，胸胸闷闷，纳纳差差，四四肢肢酸酸痛痛无无力力。舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案1：辨证：辨证：外感风热外感风热治则：治则：辛凉透表，清热解毒辛凉透表，清热解毒处方：处方：银花银花12连翘连翘12葛根葛根15菊花菊花12板板蓝蓝根根15 竹竹叶叶6 芦芦根根15 桔桔梗梗12 荆芥荆芥12神曲神曲12藿香藿香6甘草甘草6附病案22、丁某，女、丁某，女14个月。于个月。于1972年年11月月8日入院。日入院。现现在在症症：发发热热咳咳喘喘已已旬旬日日，汗汗出出热热不不解解，三三天天前前发发疹疹，并并遍遍及及全全身身，融融合合成成片片，色色红红，现现突突然然隐隐没没，身身灼灼热热，咳咳嗽嗽喘喘促促，鼻鼻翼翼煽煽动动，喉喉中中有有痰痰鸣鸣，目目赤赤多多眵眵，口口干干唇唇燥燥，腹腹胀胀，便便溏溏，日日二二、三三次次，神神疲疲嗜嗜睡睡。脉脉疾疾数数，指指纹纹青青紫紫，已已达命关。达命关。附病案2：辨辨证证：疹疹毒毒内内攻攻，肺肺有有蕴蕴热热，移移热热于于大大肠肠，肺肺气气壅壅遏遏治则治则：清热解毒，泻肺平喘：清热解毒，泻肺平喘处处方方：杏杏仁仁3桔桔梗梗3前前胡胡6牛牛蒡蒡子子3黄芩黄芩6木通木通1青皮青皮1桑白皮桑白皮6浙贝母浙贝母4银花银花12连翘连翘10甘草甘草3另配牛黄定喘散另配牛黄定喘散附病案3：刘某，男，刘某，男，33岁，农民，岁，农民，1997年年12月月2日就诊日就诊问诊问诊：主诉上腹剧痛已两天。：主诉上腹剧痛已两天。两两天天前前因因食食后后受受寒寒而而致致剧剧烈烈胃胃痛痛，曾曾经经当当地地医医生生给给予予内内服服阿阿托托品品片片剂剂等等，后后来来又又注注射射阿阿托托品品针针剂剂两两支支，均均未未能能止止住住疼疼痛痛，后后注注射射度度冷冷丁丁100mmg才才止止住住。令令晨晨胃胃痛痛又又作作，上上腹腹部部痞痞闷闷胀胀满满，不不思思饮饮食食，疼疼痛痛剧剧烈烈，辗辗转转不不安安，大大便便三三日日未未行行。来来中医科就诊。中医科就诊。望望诊诊：发发育育正正常常，急急性性痛痛苦苦病病容容，侧侧卧卧于于被被窝窝中中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。附病案3：闻诊闻诊：语声略低偶有低吟。：语声略低偶有低吟。切切诊诊：脘脘腹腹痞痞满满，疼疼痛痛拒拒按按，喜喜暖暖，余余未未见见异异常常。脉象沉紧。脉象沉紧。分分析析：高高寒寒地地带带，时时值值严严冬冬，饱饱食食受受寒寒，食食滞滞中中焦焦，寒寒食食相相加加，胃胃腑腑气气血血升升降降、运运行行受受阻阻而而致致胃胃脘脘疼疼痛痛。观观其其胃胃部部喜喜暖暖，知知有有寒寒邪邪，亦亦为为中中焦焦有有滞滞。四诊合参，四诊合参，诊断诊断：胃脘痛（胃寒）：胃脘痛（胃寒）附病案3：治法治法：温中止痛，导滞消积：温中止痛，导滞消积方药方药：高良姜高良姜 干姜干姜 吴萸吴萸 木香木香 枳实枳实 厚朴厚朴 神曲神曲 三棱三棱 元胡元胡 酒军酒军第三节第三节虚虚实实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚邪气盛则实，精气夺则虚”素问素问通评虚实论通评虚实论“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补当补”景岳全书景岳全书传忠录传忠录“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”通俗伤寒论通俗伤寒论一一、虚虚证证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括成因成因：先天不足：先天不足后天失养后天失养久病耗损正气久病耗损正气临床表现临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等虚证虚证“精气夺则虚精气夺则虚”灵枢灵枢中有中有“五夺五夺”“形形肉肉已已脱脱是是一一夺夺也也；大大夺夺血血之之后后，是是二二夺夺也也；大大汗汗出出之之后后，是是三三夺夺也也；大大泄泄之之后后，是是四四夺夺也也；新新产及大血之后，是五夺也。产及大血之后，是五夺也。”灵枢灵枢本神本神指出指出“五脏虚证五脏虚证”“肝肝气气虚虚则则恐恐，脾脾气气虚虚则则四四肢肢不不用用，心心气气虚虚则则悲悲，肺气虚则鼻塞不利少气，肾气虚则厥肺气虚则鼻塞不利少气，肾气虚则厥”二、实二、实证证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括而产生的各种临床表现的概括成因成因：外邪入侵人体：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等有力，舌苔厚腻等实实证证素问素问玉机真脏论玉机真脏论提出提出“五实五实”“脉脉盛盛，皮皮热热，腹腹胀胀，前前后后不不通通，闷闷瞀瞀，此此谓谓五五实实。”灵枢灵枢本神本神指出五脏的实证：指出五脏的实证：“肝肝气气实实则则怒怒，脾脾气气实实则则腹腹胀胀，心心气气实实则则笑笑不不休休，肺气实则喘咳仰息，肾气实则水胀肺气实则喘咳仰息，肾气实则水胀”实实证证景岳全书景岳全书提出提出“表实表实”“里实里实”表表实实者者为为发发热热，为为身身痛痛，为为恶恶热热掀掀衣衣，寒寒束束于于表表无无汗汗，火火盛盛于于表表者者有有疡疡，走走注注而而红痛者。红痛者。里里实实者者为为胀胀为为痛痛，为为痞痞为为坚坚，为为闭闭为为结结，为喘为满，或躁烦不眠。为喘为满，或躁烦不眠。虚证和实证鉴别表虚证和实证鉴别表虚证虚证实证实证病程病程长（久病）长（久病）短（新病）短（新病）体质体质虚弱虚弱壮实壮实精神精神萎靡萎靡兴奋兴奋声息声息声低息微声低息微声高息粗声高息粗疼痛疼痛喜按喜按拒按拒按胀满胀满时时自减时时自减不减不减发热发热五心烦热五心烦热壮热壮热恶寒恶寒得衣近火则解得衣近火则解添衣加被不减添衣加被不减舌象舌象质嫩，苔少或无质嫩，苔少或无苔苔质老，苔厚腻质老，苔厚腻脉象脉象无力无力有力有力四、虚实的错杂、转化和真假四、虚实的错杂、转化和真假（一）（一）虚实错杂虚实错杂1、实证夹虚、实证夹虚2、虚证夹实、虚证夹实3、虚实并重、虚实并重（二）（二）虚实转化虚实转化（三）（三）虚实真假虚实真假1、假实：、假实：“至虚有盛候至虚有盛候”2、假虚：、假虚：“大实有羸状大实有羸状”病案举例病案举例1、真虚假实真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。“至虚有盛候至虚有盛候”顾顾氏氏医医镜镜“心心下下痞痞痛痛，按按之之则则止止，色色悴悴声声短短，脉脉来来无无力力，虚虚也也；甚甚则则胀胀极极而而不不得得食食，气气不不舒舒，便不利，是至虚有盛候。便不利，是至虚有盛候。”小儿疳积证小儿疳积证寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉细弦。细弦。此乃脾虚不运，积滞内生此乃脾虚不运，积滞内生之假实证，万不可攻伐，之假实证，万不可攻伐，否则脾胃更伤，症愈甚；否则脾胃更伤，症愈甚；只能健脾消积助运化，积只能健脾消积助运化，积滞方可渐渐消散。滞方可渐渐消散。虚实真假虚实真假2、真实假虚真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状大实有羸状”顾氏医镜顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗，聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”干血痨证干血痨证妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此乃虚中挟实，瘀血耗损气血所致，当活血祛瘀，乃虚中挟实，瘀血耗损气血所致，当活血祛瘀，方可新生，若以补法，则效不可见。方可新生，若以补法，则效不可见。虚实真假的辨别虚实真假的辨别虚实真假的辨别虚实真假的辨别杨杨乘乘六六指指出出：“证证有有真真假假凭凭诸诸脉脉，脉脉有有真真假假凭凭诸诸舌舌。果果系系实实证证，则则脉脉必必洪洪大大躁躁疾疾而而重重按按有有力力；果果系系实实火火，则则舌舌必必干干燥燥焦焦黄黄而而敛敛束束且且坚坚牢牢也也。岂岂有有重重按按全全无无脉脉者者，而而尚尚得得谓谓之之实实证证；满满舌舌俱俱胖胖嫩嫩者，而尚得谓之实火哉？者，而尚得谓之实火哉？”课堂小结课堂小结1、表里是辨别疾病部位的一对纲领表里是辨别疾病部位的一对纲领2、寒热是辨别疾病性质的一对纲领寒热是辨别疾病性质的一对纲领3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领4、寒热症的鉴别要点寒热症的鉴别要点5、虚实证产生机理虚实证产生机理五、虚实与表里寒热的关系五、虚实与表里寒热的关系（一）（一）表虚证表虚证：发热，汗出，恶风：发热，汗出，恶风（二）（二）表实证表实证：发热，恶寒，无汗：发热，恶寒，无汗（三）（三）里虚证里虚证：（气血阴阳的虚损）：（气血阴阳的虚损）（四）（四）里实证里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）：（实热、痰饮、瘀血、水肿）第四节第四节阴阴阳阳（一）阴阳是类证的纲领（一）阴阳是类证的纲领阳证阳证表、热、实表、热、实阴证阴证里、寒、虚里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳善诊者，察色按脉，先别阴阳”素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已言以蔽之者，曰阴阳而已”景岳全书景岳全书（一）阴（一）阴 证证凡符合凡符合“阴阴”的一般属性的证候，称为阴证。的一般属性的证候，称为阴证。临床表现临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。嫩，脉沉迟或弱或细涩。（二）阳（二）阳 证证 凡符合凡符合“阳阳”的一般属性的证候，称为阳证。的一般属性的证候，称为阳证。临床表现临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。二、真阴不足与真阳不足二、真阴不足与真阳不足真阴不足：真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。足心热，脉数无力等。真阳不足：真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。王氏说王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。源以消阴翳。”沈金鳌：沈金鳌：“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴”三、亡阳证与亡阴证三、亡阳证与亡阴证一、一、亡阳证亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候气欲脱的危重证候成因成因：大汗、大失血等亡阳：大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微久病阳气衰微临床表现临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等微欲绝等亡阳证与亡阴证亡阳证与亡阴证二、二、亡阴证亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候表现出的危重证候成因成因：壮热耗津、大吐大泻等：壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤严重烧伤临床表现临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等唇舌干燥，脉细数疾等亡阴亡鉴别表亡阴亡鉴别表亡阴亡阴亡阳亡阳汗汗汗热，味咸，粘稠汗热，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘汗冷，味淡，微粘四肢四肢温和温和厥冷厥冷舌象舌象红干红干白润白润脉象脉象细数无力细数无力微细欲绝微细欲绝其它其它身热，烦躁不安，身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神疲，身冷，蜷卧神疲，口淡，喜热饮口淡，喜热饮亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于亡阳则多见于休克休克等急性血液循环障碍时。有人等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。以致危及生命。八纲证候间的关系八纲证候间的关系一、一、证候相兼证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述是从不同的角度对证候的描述1、表里与寒热虚实、表里与寒热虚实寒寒热热虚虚实实表表表寒证表寒证表热证表热证表虚证表虚证表实证表实证里里里寒证里寒证里热证里热证里虚证里虚证里实证里实证表里与寒热虚实的关系表里与寒热虚实的关系表寒证表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰表虚证表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力恶风发热，有汗，脉浮缓而无力表实证表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛治则简介治则简介表寒证表寒证辛温解表辛温解表表热证表热证辛凉解表辛凉解表表虚证表虚证扶正解表扶正解表表实证表实证发汗解表发汗解表表里与寒热虚实的关系表里与寒热虚实的关系里寒证里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长面白，腹部冷痛，喜温，小便清长里热证里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤面红，口干苦，喜冷，小便短赤里虚证里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏气短神疲，腹痛喜按，食少便溏里实证里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭治则简介治则简介里寒证里寒证温里散寒温里散寒里热证里热证清泄里热清泄里热里虚证里虚证补虚补虚里实证里实证攻下攻下证候相兼证候相兼2、寒热与虚实的关系、寒热与虚实的关系虚虚实实寒寒虚寒证虚寒证实寒证实寒证热热虚热证虚热证实热证实热证寒热与虚实的关系寒热与虚实的关系虚虚 寒寒 证证 ： 面面 色色 恍恍 白白 ， 肢肢 冷冷 畏畏 寒寒 ， 下下 利利 清清 谷谷 舌淡白胖大，脉弱舌淡白胖大，脉弱实实 寒寒 证证 ： 面面 色色 苍苍 白白 ， 肢肢 冷冷 恶恶 寒寒 ， 腹腹 部部 冷冷 痛痛 ， 舌淡苔白，脉紧舌淡苔白，脉紧虚虚热热证证：潮潮热热，盗盗汗汗，消消瘦瘦，五五心心烦烦热热，咽咽 干口燥少饮，舌红少苔，脉细数干口燥少饮，舌红少苔，脉细数实实热热证证：壮壮热热，烦烦渴渴喜喜饮饮，神神昏昏谵谵狂狂，便便秘秘， 舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数寒热与虚实的关系寒热与虚实的关系治则简介治则简介虚寒证虚寒证温阳益气温阳益气实寒证实寒证散寒散寒虚热证虚热证滋阴清热滋阴清热实热证实热证泄热泄热证候相兼证候相兼三类证候的相兼（三维描述）三类证候的相兼（三维描述）例如：例如：表实寒证里实寒证里实热证表实寒证里实寒证里实热证里虚寒证里虚热证里虚寒证里虚热证补充：怎样在临床中运用八纲怎样在临床中运用八纲建立用八纲分析疾病的思维模式建立用八纲分析疾病的思维模式寒寒表寒证表寒证表热表热表热证表热证虚虚表虚证表虚证“疾病疾病”实实表实证表实证（脏腑辨证）（脏腑辨证）寒寒里寒证里寒证定位定位里热里热里热证里热证虚虚里虚证里虚证实实里实证里实证定性定性凡诊病，分表里；凡诊病，分表里；表里明，寒热分；表里明，寒热分；寒热明，虚实斟；寒热明，虚实斟；由此思，方向正；由此思，方向正；定治则，把得准。定治则，把得准。小结：1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化与转化3、八纲是一切辨证的基础八纲是一切辨证的基础补充：八纲的现代研究补充：八纲的现代研究1、表证和里证表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主要：是机全对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。深刻障碍的典型反应状态。2、寒证和热证寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体热：寒证的发病学原因可归之于机体热量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量过剩，代谢旺盛。热量过剩，代谢旺盛。补充：八纲的现代研究补充：八纲的现代研究3、虚证和实证虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能低：虚证的病理变化是由于神经功能低落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管缩小，基础代谢率下降。降，血管缩小，基础代谢率下降。有人发现，虚证患者的病理变化有：有人发现，虚证患者的病理变化有：1 1、内分泌腺变、内分泌腺变性或萎缩；性或萎缩；2 2、细胞萎缩或变性；、细胞萎缩或变性；3 3、慢性炎症；、慢性炎症；4 4、网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5 5、Zn/CuZn/Cu比值降低；比值降低；补充：八纲的现代研究补充：八纲的现代研究实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。础代谢率上升。有人发现实证在病理形态上常见到：有人发现实证在病理形态上常见到：1 1、急性炎证；、急性炎证；2 2、肿瘤；、肿瘤；3 3、便秘；、便秘；4 4、瘀血。、瘀血。现代研究进展：现代研究进展：1.阴阳、寒热阴阳、寒热与下丘脑与下丘脑垂体垂体肾上腺皮质轴功能肾上腺皮质轴功能与下丘脑与下丘脑垂体垂体甲状腺轴功能甲状腺轴功能与下丘脑与下丘脑垂体垂体性腺轴功能性腺轴功能与交感与交感副交感神经功能副交感神经功能与前列腺素、与环核苷酸与前列腺素、与环核苷酸与物质能量代谢等有关与物质能量代谢等有关现代研究进展：现代研究进展：2.阴阴阳阳、寒寒热热动动物物模模型型：阳阳虚虚动动物物模模型型的的造造模模方方法法包包括括：皮皮质质激激素素法法、甲甲状状腺腺功功能能减减退退法法、羟羟基基脲脲法法、他他巴巴唑唑法法、利利血血平平法法、腺腺嘌嘌呤呤法法及及过过量量寒寒凉凉中中药药法法等等；阴阴虚虚动动物物模模型型法法有有：肾肾动动脉脉狭狭窄窄高高血血压压模模型型、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进模模型型、过过量量温温热热中中药药模模型型、小小肠肠侧侧瘘瘘模模型型、皮皮质质激激素素模模型型、利利血血平平模模型型等等；寒寒证证模模型型目目前前只只有有北北京京医医学学院院大大鼠鼠过过量量寒寒凉凉中中药药模模型型研研究究较较常常深深入入，北北京京医医学学院院用用大大鼠鼠过过量量温热中药制成温热中药制成热证模型热证模型。现代研究进展：现代研究进展：现代研究认为现代研究认为:虚虚证证几几乎乎包包括括所所有有的的慢慢性性疾疾病病和和部部分分急急性性疾疾病病以以及及先先天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态，天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态，实实证证则则多多见见于于急急性性疾疾病病、温温热热病病、徵徵瘕瘕积积聚聚等等机机体体状状态。态。虚虚证证如如气气虚虚模模型型有有游游泳泳劳劳损损法法、放放血血法法等等，血血虚虚模模型型有有乙乙酰酰苯苯肼肼法法等等，脾脾虚虚有有泻泻下下法法、利利血血平平法法、饥饥饱饱劳劳倦倦法法、破破气气耗耗气气中中药药法法等等，实实证证如如用用艾艾叶叶注注射射制制成成肝肝气气郁郁结结模模型型等。等。思考题：1、寒证与热证的鉴别？寒证与热证的鉴别？2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？何？3、“真寒假热真寒假热”“与真热假寒与真热假寒”的病机如何的病机如何？4、何谓何谓“大实有羸状大实有羸状”“至虚有盛候至虚有盛候”？5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？第四章第四章辨辨证证第一节第一节病因辨证病因辨证 概念及重点：概念及重点：病因辨证，是运用病因学的基本理论，病因辨证，是运用病因学的基本理论，综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法证候的辨证方法本节内容本节内容：重点阐述外因致病的临床特征：重点阐述外因致病的临床特征六淫证候六淫证候疫毒疫毒要点要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现：外感六淫的致病特点及常见临床表现第一节外感病因辨证第一节外感病因辨证外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病疾病一、六淫辨证一、六淫辨证风、寒、暑、湿、燥、火风、寒、暑、湿、燥、火注意：要与注意：要与“内生六淫内生六淫”的相区别的相区别（一）风淫证候（一）风淫证候概念：外感风邪引起的证候。又称外风证概念：外感风邪引起的证候。又称外风证风淫特点：风淫特点：临床表现：临床表现：1、风邪侵表风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓2、风客肌肤风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定此起彼伏，游走不定为百病之长，为百病之长，善行数变，善行数变，其性开泄。其性开泄。诸病源候论诸病源候论：“此由游风在于皮肤，此由游风在于皮肤，逢寒则身体疼痛，遇热则瘙痒逢寒则身体疼痛，遇热则瘙痒”“汗出当风，风气搏于肌肉与热气并，汗出当风，风气搏于肌肉与热气并，则生痒疹，状如麻豆，甚者渐大，搔之则生痒疹，状如麻豆，甚者渐大，搔之成疮。成疮。”（二）寒淫证候概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证寒淫特点：寒淫特点：临床表现：临床表现：1、伤寒证伤寒证：寒邪伤于肌表寒邪伤于肌表发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧紧2、中寒证中寒证：寒邪直中脏腑寒邪直中脏腑（寒邪客肺、寒滞（寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等等寒为阴邪，易伤阳气寒为阴邪，易伤阳气寒主收引，寒性凝滞。寒主收引，寒性凝滞。临床表现临床表现：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧3、寒凝经脉寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温：关节冷痛，痛有定处，喜温（三）暑淫证候概念：概念：暑淫致病特点：暑淫致病特点：临床表现：临床表现：1、伤暑伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚舌红，苔白或黄，脉虚天气炎热，汗出过多，气阴两伤天气炎热，汗出过多，气阴两伤暑性炎热，升散；暑性炎热，升散；最易伤津耗气；最易伤津耗气；暑多挟湿暑多挟湿暑淫证候2、中暑中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数数暴晒于烈日之下，体热难散暴晒于烈日之下，体热难散程钟龄认为辨暑方法程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点心、溺赤、身热、脉虚为要点二者鉴别二者鉴别：伤暑伤暑：渐发性，较轻；以烦热口：渐发性，较轻；以烦热口渴为主，渴为主，治宜治宜清暑益气；清暑益气；中暑中暑：突发性，较重；以汗不出，：突发性，较重；以汗不出，昏闷不醒为主，昏闷不醒为主，治宜治宜开窍醒神；开窍醒神；病案病案盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村盛夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，令人揪以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服三帖，数日后，登门致谢。三帖，数日后，登门致谢。时病论时病论（四）湿淫证候（四）湿淫证候概念：概念：湿淫特点：湿淫特点：临床表现：临床表现：1、湿邪伤表湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠疼痛，四肢倦怠2、湿侵皮肤湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足趾奇痒，皮破流水疮），或足趾奇痒，皮破流水3、湿流关节湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻湿性重浊，困阻气机湿性重浊，困阻气机湿性粘滞，缠绵难愈湿性粘滞，缠绵难愈（五）燥淫证候（五）燥淫证候概念：概念：燥淫特征：燥淫特征：临床表现：临床表现：1、凉燥凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮鼻塞，舌白而干，脉浮秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥燥易伤肺；燥易伤肺；干燥；干燥；易伤津液；易伤津液；燥淫证候燥淫证候2、温燥温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数苔黄，脉象浮数久晴无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥久晴无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥（六）火淫证候（六）火淫证候概念：概念：火淫特点：火淫特点：临床表现：临床表现：火灼气分火灼气分壮热口渴，面红目赤壮热口渴，面红目赤热入营血，迫血妄行热入营血，迫血妄行吐血、衄血、发疹吐血、衄血、发疹热扰神明热扰神明发狂发狂热灼肌肤热灼肌肤皮肤生痈疖皮肤生痈疖热伤津液热伤津液便秘，尿黄便秘，尿黄舌舌红绛红绛脉脉数而有力数而有力火为阳邪，易耗伤火为阳邪，易耗伤阴液；阴液；易迫血妄行；易迫血妄行；热与暑的异同相同点相同点：同为夏令主气。：同为夏令主气。素问五运行大素问五运行大论论：“在天为热，在地为火，其性为暑。在天为热，在地为火，其性为暑。”“南方生热，热生火南方生热，热生火”“七月流火七月流火”不同点不同点：暑暑以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症状，治以状，治以清暑益气清暑益气（清暑益气汤）（清暑益气汤）火火以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组症状，治以症状，治以清热解毒清热解毒（五味消毒饮）（五味消毒饮）（七）疫疠辨证（七）疫疠辨证概念概念：是中医对急性、烈性传染病的总称。：是中医对急性、烈性传染病的总称。致病特点致病特点：1、传染性强，流行面广、传染性强，流行面广2、发病急骤，病情危重、发病急骤，病情危重3、多从口鼻而入、多从口鼻而入4、其产生有一定的条件、其产生有一定的条件疫疠的临床表现1、大热、大渴、头痛如劈、大热、大渴、头痛如劈2、绞肠痛绝，或抽搐强直、绞肠痛绝，或抽搐强直3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂4、憎寒壮热，痰喘肿胀、憎寒壮热，痰喘肿胀5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉6、脉濡数、脉濡数非典型肺炎（非典型肺炎（SARS）简介）简介一种历史上未见过的致病原引起，一种历史上未见过的致病原引起，现已确定为冠状病毒。现已确定为冠状病毒。传染性极强，多为呼吸道飞沫传传染性极强，多为呼吸道飞沫传染，有明显地聚性，家庭、医院为染，有明显地聚性，家庭、医院为易感人群。易感人群。潜伏期为潜伏期为210天，主要表现为高天，主要表现为高热（热（380C以上），伴干咳、胸痛，以上），伴干咳、胸痛，渐致呼吸困难，昏迷，多脏器衰竭。渐致呼吸困难，昏迷，多脏器衰竭。检查白细胞不升高，甚降低，肺检查白细胞不升高，甚降低，肺部片状或絮状阴影；抗菌素治疗无部片状或絮状阴影；抗菌素治疗无效，死亡率效，死亡率6，二、七情证候二、七情证候概念概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而引起的疾病血失调而引起的疾病致病特点致病特点：1、与患者的情绪波动密切相关、与患者的情绪波动密切相关2、以精神症状主、以精神症状主情志内伤的临床表现情志内伤的临床表现1、怒则气上怒则气上：头痛目胀，面红目赤：头痛目胀，面红目赤2、喜则气缓喜则气缓：神不守舍，哭笑无常：神不守舍，哭笑无常3、悲则气消悲则气消：闷闷不乐，面色无华：闷闷不乐，面色无华4、恐则气下恐则气下：腰膝酸软，二便失禁：腰膝酸软，二便失禁5、惊则气乱惊则气乱：惊悸怔忡，癫狂晕厥：惊悸怔忡，癫狂晕厥6、思则气结思则气结：食少纳呆，胸闷嗳气：食少纳呆，胸闷嗳气三、饮食劳伤三、饮食劳伤（一）（一）饮食所伤饮食所伤：胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，胃痛，恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。（二）（二）劳逸所伤劳逸所伤：倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大或浮或细。缓大或浮或细。（三）（三）房室所伤房室所伤阴虚阴虚，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗；，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗；阳虚阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦遗滑精。梦遗滑精。小结小结1、六淫致病的特点、六淫致病的特点2、六淫的主要临床证型、六淫的主要临床证型3、疫疠的临床表现特征、疫疠的临床表现特征4、七情致病的临床表现、七情致病的临床表现5、劳伤、食积的临床表现特征、劳伤、食积的临床表现特征第二节第二节气血津液辨证气血津液辨证 中医诊断学教研室陈启松一、气病辨证一、气病辨证（一）气虚证（一）气虚证概念概念：是人体之气不足导致气的基本功能减：是人体之气不足导致气的基本功能减退的虚弱证候退的虚弱证候临床表现临床表现：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力气虚证经文摘录气虚证经文摘录灵枢口问灵枢口问；“上气不足，脑为之不满，上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”素问剌志论素问剌志论：“气虚者，寒也气虚者，寒也”“气气虚形虚虚形虚”脾胃论脾胃胜衰论脾胃论脾胃胜衰论：“脾胃俱虚，则脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举举”（二）气陷证（二）气陷证概念概念：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱证候现的虚弱证候临床表现临床表现：气虚证脏器下垂：气虚证脏器下垂腰腹气坠感，久泻久痢，便意频频腰腹气坠感，久泻久痢，便意频频脏器下垂脏器下垂（子宫脱垂图）（子宫脱垂图）气陷证经文选读气陷证经文选读景岳全书脱肛景岳全书脱肛：“有因久泻久痢脾胃有因久泻久痢脾胃肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱者，有因劳役吐泻伤且脾而脱者脱者，有因劳役吐泻伤且脾而脱者”景岳全书妇人规景岳全书妇人规：“子宫不收而外坠子宫不收而外坠者，宜补中益气汤加醋炒芍药，饮而举之者，宜补中益气汤加醋炒芍药，饮而举之”“非温补不能收非温补不能收”内经内经：“下者举之下者举之”（三）气滞证（三）气滞证概念概念：气机运行不畅所表现的证候：气机运行不畅所表现的证候临床表现临床表现：胀闷、疼痛、脉弦胀闷、疼痛、脉弦景岳全书景岳全书：“痛证当辨有形无形，无痛证当辨有形无形，无形者，痛在气分。凡气病而为胀为痛者，形者，痛在气分。凡气病而为胀为痛者，必或胀或止，而痛无定处，气聚则痛而必或胀或止，而痛无定处，气聚则痛而无形，气散则平而无迹，此无形之痛也，无形，气散则平而无迹，此无形之痛也，但宜顺气，气顺则痛愈矣但宜顺气，气顺则痛愈矣”（四）（四）气逆证气逆证概念概念：气机逆而向上或升发太过所表现的证：气机逆而向上或升发太过所表现的证候候临床表现临床表现：肺气上逆肺气上逆咳嗽，气喘，不得平卧咳嗽，气喘，不得平卧胃气上逆胃气上逆呕吐，呃逆，嗳气呕吐，呃逆，嗳气肝气上逆肝气上逆头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血衄血，甚至晕厥赤，吐血衄血，甚至晕厥气病辨证小结气病辨证小结重点：重点：虚证虚证气虚证气虚证气陷证气陷证实证实证气滞证气滞证气逆证气逆证第二节血病辨证第二节血病辨证（一）血虚证（一）血虚证概念概念：血不足肌体失去濡养所表现的证候：血不足肌体失去濡养所表现的证候成因成因：1、失血过多（急慢性失血）、失血过多（急慢性失血）2、生血不足（脾虚生化足）、生血不足（脾虚生化足）3、瘀血阻络，新血不生、瘀血阻络，新血不生血虚证血虚证临床表现临床表现：面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡头晕目眩，心悸失眠头晕目眩，心悸失眠血不养心血不养心手足麻木手足麻木经脉失养经脉失养月经量少、色淡月经量少、色淡化源不足化源不足舌淡、脉细无力舌淡、脉细无力脉道不充脉道不充（二）血瘀证（二）血瘀证概念概念：血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所：血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证候引起的证候成因成因：气滞运行受阻气滞运行受阻寒凝凝滞不通寒凝凝滞不通气虚推动无力气虚推动无力外伤络破血溢外伤络破血溢临床表现：血瘀证疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重胸痛，口唇指甲青紫胸痛，口唇指甲青紫肿块，质地较硬，推之不移肿块，质地较硬，推之不移呕血，大便色黑如柏油呕血，大便色黑如柏油月经不调，痛经月经不调，痛经面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代（三）血热证（三）血热证概念概念：血分有热，迫血妄行所导致的证候：血分有热，迫血妄行所导致的证候成因成因：感受外邪外来之火感受外邪外来之火五志化火内生之火五志化火内生之火临床表现临床表现：咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数干，尿黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数（四）血寒证（四）血寒证概念概念：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运行不畅所表现的证候行不畅所表现的证候成因成因：外感寒邪；阳虚失温：外感寒邪；阳虚失温临床表现临床表现：手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，或少腹疼痛，形寒肢冷，月得温痛减，或少腹疼痛，形寒肢冷，月经衍期，经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔经衍期，经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩白，脉沉迟或涩三、气血同病辨证三、气血同病辨证（一）（一）气滞血瘀证气滞血瘀证是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候成因成因：情志不遂：情志不遂病邪阻滞气机病邪阻滞气机临床表现临床表现：气滞证血瘀证：气滞证血瘀证胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等，舌紫暗或见紫斑，脉涩等，舌紫暗或见紫斑，脉涩（二）气虚血瘀证（二）气虚血瘀证是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候成因成因：久病耗气：久病耗气年老气衰年老气衰临床表现临床表现：气虚证血瘀证：气虚证血瘀证气虚证面色淡白，神疲乏力，少气懒言气虚证面色淡白，神疲乏力，少气懒言血瘀证疼如针剌，痛处不移血瘀证疼如针剌，痛处不移舌脉舌淡暗或有瘀斑，脉细涩舌脉舌淡暗或有瘀斑，脉细涩（四）气不摄血证（四）气不摄血证气虚不能统摄血液而见失血的证候气虚不能统摄血液而见失血的证候成因成因：久病气虚：久病气虚慢性失血，气随血耗慢性失血，气随血耗临床表现临床表现：气虚证失血：气虚证失血气虚面白无华，气短懒言，神疲乏力气虚面白无华，气短懒言，神疲乏力失血吐血、便血、尿血、皮下出血等失血吐血、便血、尿血、皮下出血等舌脉舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤舌脉舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤气不摄血证与血热证鉴别表气不摄血证与血热证鉴别表气不摄血气不摄血血热证血热证病程病程多见慢性多见慢性多见急性多见急性性质性质虚证，来势缓虚证，来势缓实证，来势急实证，来势急血色血色淡而质薄淡而质薄鲜红质稠鲜红质稠舌象舌象淡白淡白红绛红绛脉象脉象细弱细弱弦数弦数出血部位出血部位多见于下部多见于下部多见于上部多见于上部附：病案附：病案1、刘某，男，、刘某，男，14岁岁1983年冬，突然吐血如倾，夹杂食物，年冬，突然吐血如倾，夹杂食物，午后潮热，腹部疼痛，溺赤便难，脉象洪午后潮热，腹部疼痛，溺赤便难，脉象洪大而数，舌苔黄厚而干燥。大而数，舌苔黄厚而干燥。辨证辨证：治则治则：方药方药：病案分析病案分析2、杨某，女，、杨某，女，48岁岁患者平时体弱多病，近因家务劳累过度，患者平时体弱多病，近因家务劳累过度，阴道大量出血，面色苍白，疲乏懒言，气阴道大量出血，面色苍白，疲乏懒言，气短自汗小腹重坠，食欲减退，语声低微，短自汗小腹重坠，食欲减退，语声低微，舌淡苔白，脉沉细弱。舌淡苔白，脉沉细弱。辨证：辨证：治则：治则：方药：方药：（五）气随血脱证（五）气随血脱证是指大出血时引起气脱的证候是指大出血时引起气脱的证候成因成因：临床表现临床表现：大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大无根绝，或浮大无根内脏、血管破裂内脏、血管破裂外伤性大出血外伤性大出血妇女血崩，分娩妇女血崩，分娩四津液病辨证四津液病辨证（一）津液不足证（一）津液不足证概念概念：是指体内津液不足，组织失去润养所：是指体内津液不足，组织失去润养所表现的证候表现的证候成因成因：高热、大汗、大吐、大泻等损失高热、大汗、大吐、大泻等损失脾胃虚弱，生化减少脾胃虚弱，生化减少阳虚气不化津阳虚气不化津 津液亏虚证津液亏虚证临床表现：临床表现：口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数注意与注意与“外燥外燥”相区别相区别（二）水液停聚（二）水液停聚1、水肿、水肿概念概念：是指水液停聚于体内的病证：是指水液停聚于体内的病证成因成因：脾、肺、肾三脏功能失调脾、肺、肾三脏功能失调临床表现临床表现：阳水阳水从面部开始，渐及全身从面部开始，渐及全身外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道阴水阴水从足部开始，腰以下为甚从足部开始，腰以下为甚阳虚气化失司阳虚气化失司2 2、痰饮、痰饮痰证痰证临床表现临床表现：在肺在肺咳嗽，咯痰，胸闷咳嗽，咯痰，胸闷在脾胃在脾胃纳呆，呕吐痰涎纳呆，呕吐痰涎在心神在心神癫、狂、痫癫、狂、痫在脑在脑头晕目眩头晕目眩在四肢、经络在四肢、经络局部冷痛，肢麻局部冷痛，肢麻在皮下、肌肉在皮下、肌肉瘰疠，瘿瘤，乳癖瘰疠，瘿瘤，乳癖在咽喉在咽喉梅核气梅核气舌脉象舌脉象舌苔腻，脉滑舌苔腻，脉滑“怪病多痰怪病多痰”（2）饮证）饮证概念概念：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所引起的病证生所引起的病证临床表现临床表现：在胃肠在胃肠水声漉漉，脘痞，吐清水水声漉漉，脘痞，吐清水在肺在肺咳嗽气喘痰稀白咳嗽气喘痰稀白在胸胁在胸胁满痛，咳则加剧满痛，咳则加剧在心在心心悸，不得平卧，下肢浮肿心悸，不得平卧，下肢浮肿舌脉象舌脉象舌苔白滑，脉弦舌苔白滑，脉弦小结小结气的病变气的病变：气虚证气陷证：气虚证气陷证气滞证气逆证气滞证气逆证血的病变血的病变：血虚证血瘀证：血虚证血瘀证血热证血寒证血热证血寒证津液病变津液病变：痰证饮证：痰证饮证水肿（阴水、阳水）水肿（阴水、阳水）兼证兼证：气血两虚气滞血瘀：气血两虚气滞血瘀气虚血瘀气不摄血气虚血瘀气不摄血脏腑辨证脏腑辨证中医诊断学教研室中医诊断学教研室陈启松陈启松脏腑辨证脏腑辨证概述概述：根据中医的脏腑功能，结合四诊及八根据中医的脏腑功能，结合四诊及八纲的分析，来确定疾病的具体部位纲的分析，来确定疾病的具体部位意义意义：是临床各科的重要基础，在中医学的是临床各科的重要基础，在中医学的辨证体系中占有重要地位辨证体系中占有重要地位内容：内容：脏病辨证腑病辨证脏腑兼证脏病辨证腑病辨证脏腑兼证学习要求及方法学习要求及方法：要求要求：1、正确理解脏腑辨证的含义及与其它辨证方法的关、正确理解脏腑辨证的含义及与其它辨证方法的关系系2、掌握脏腑各种证候的临床表现及其证候分析、掌握脏腑各种证候的临床表现及其证候分析3、掌握脏腑兼病辨证的各种证候之临床表现及其证、掌握脏腑兼病辨证的各种证候之临床表现及其证候分析候分析学习方法学习方法：1、纵：熟记脏腑的生理功能、纵：熟记脏腑的生理功能2、横：联系八纲、气血津液内容来分析、横：联系八纲、气血津液内容来分析一、心与小肠辨证一、心与小肠辨证概述：概述：心的生理、病理心的生理、病理1主血脉主血脉2主神明主神明3其华在面、开窍于舌其华在面、开窍于舌4小肠主受盛、化物和分清泌浊小肠主受盛、化物和分清泌浊心病的主要症状心病的主要症状心区：心区：心痛、胸闷、心悸、怔忡心痛、胸闷、心悸、怔忡主神明：主神明：心烦、失眠、多梦心烦、失眠、多梦狂乱、神昏谵语狂乱、神昏谵语开窍于舌：开窍于舌：口舌生疮口舌生疮移热于小肠：移热于小肠：小便赤涩灼痛、尿血小便赤涩灼痛、尿血（一）心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证（一）心气虚证、心阳虚与心阳暴脱证1、心气虚、心气虚概念概念：是心气不足，鼓动无力表现的证候：是心气不足，鼓动无力表现的证候成因成因：久病体弱；年老气衰：久病体弱；年老气衰临床表现：气虚证心动无力症临床表现：气虚证心动无力症气虚气虚气短懒言，神疲乏力，自汗气短懒言，神疲乏力，自汗心心胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦胸闷、心悸、怔忡、失眠、多梦舌脉舌脉舌淡、苔白，脉弱舌淡、苔白，脉弱养心汤养心汤2、心阳虚证、心阳虚证概念：概念：是心阳虚，温运无力，虚寒内生所是心阳虚，温运无力，虚寒内生所表现的证候表现的证候成因：成因：心气虚进一步发展而成心气虚进一步发展而成临床表现：阳虚心失温养临床表现：阳虚心失温养阳虚阳虚形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫形寒肢冷，面色恍白或面唇青紫心心心悸怔忡，心胸憋闷心悸怔忡，心胸憋闷舌脉舌脉舌质淡胖，脉弱舌质淡胖，脉弱瓜蒌薤白瓜蒌薤白白酒汤白酒汤3、心阳暴脱证、心阳暴脱证概念概念：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡：是心阳衰极，阳气暴脱所表现的亡阳证候阳证候成因：成因：本证在心阳虚衰的基础上发展而来本证在心阳虚衰的基础上发展而来临床表现：亡阳证心衰临床表现：亡阳证心衰亡阳亡阳冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱心心胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模胸痛暴作，面唇青灰，甚或神志模糊，昏迷糊，昏迷舌脉舌脉舌淡或淡紫，脉微细欲绝舌淡或淡紫，脉微细欲绝参附汤参附汤心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的关系（见书第142页）三证同属心的功能减弱，但程度不同三证同属心的功能减弱，但程度不同心气虚心气虚心阳虚心阳虚心阳暴脱心阳暴脱（二）心血虚证与心阴虚证（二）心血虚证与心阴虚证1、心血虚、心血虚概念：概念：是心血不足，心失濡所表现的证候是心血不足，心失濡所表现的证候成因：成因：久病耗伤阴血久病耗伤阴血劳神过度，心血暗耗劳神过度，心血暗耗临床表现：血虚证心失濡养临床表现：血虚证心失濡养血虚血虚面白无华或萎黄，唇淡白，头晕面白无华或萎黄，唇淡白，头晕目眩，脉细无力目眩，脉细无力心心心悸，失眠，多梦心悸，失眠，多梦七福饮七福饮2、心阴虚、心阴虚概念：概念：是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。是心阴亏虚，虚热内扰表现的证候。成因：成因：劳神太过，心阴暗耗劳神太过，心阴暗耗热病伤及心阴热病伤及心阴临床表现：阴虚证心失所养临床表现：阴虚证心失所养阴虚阴虚潮热，盗汗，两颧发红，舌红少潮热，盗汗，两颧发红，舌红少苔，脉细数苔，脉细数心心心悸、失眠、多梦心悸、失眠、多梦洋参麦冬洋参麦冬汤汤（三）心火亢盛证（三）心火亢盛证概念：概念：是指心火内炽表现的实热证候是指心火内炽表现的实热证候成因：成因：外邪入里化火；情志抑郁化火外邪入里化火；情志抑郁化火临床表现：火热证心与小肠症状临床表现：火热证心与小肠症状实火实火面赤口渴，身热，便秘溲赤，面赤口渴，身热，便秘溲赤，苔黄，脉数苔黄，脉数心心心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口心烦，失眠，甚则狂躁谵语，口舌生疮，或舌尖红赤生芒剌舌生疮，或舌尖红赤生芒剌移热于小肠移热于小肠小便赤、涩、灼、痛小便赤、涩、灼、痛泻心汤泻心汤（四）心脉痹阻证（四）心脉痹阻证概念：概念：是多种因素导致心脉闭塞不通所表现是多种因素导致心脉闭塞不通所表现的证候的证候成因：成因：年高体弱；久病正虚年高体弱；久病正虚临床表现：临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止内臂，时作时止临床根据成因不同，可分为四型临床根据成因不同，可分为四型心脉痹阻的分型心脉痹阻的分型瘀血内阻瘀血内阻痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，痛如针剌，舌紫暗或有瘀点，脉细涩脉细涩痰浊停聚痰浊停聚闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，闷痛甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑舌苔白腻，脉沉滑阴寒凝滞阴寒凝滞突发剧痛，得温痛减，畏寒肢突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧气机郁滞气机郁滞胀痛，发作常与精神因素有关，胀痛，发作常与精神因素有关，舌淡红，苔薄白，脉弦舌淡红，苔薄白，脉弦（五）痰迷心窍证（五）痰迷心窍证概念：概念：是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为是指痰浊蒙闭心神所致的以神志失常为主的证候主的证候成因：成因：情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰情志不遂，气郁生痰；湿浊酿痰临床表现：湿痰证精神异常（癫、狂）临床表现：湿痰证精神异常（癫、狂）湿痰湿痰面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻癫证癫证精神抑郁，喃喃自语精神抑郁，喃喃自语痫证痫证突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣突然昏仆，口吐涎沫，喉中痰鸣导痰汤导痰汤（六）痰火扰心证（六）痰火扰心证概念：概念：指痰火内盛，扰乱心神的证候指痰火内盛，扰乱心神的证候成因：成因：七情郁结，气郁化火七情郁结，气郁化火灼津为痰，上蒙心窍灼津为痰，上蒙心窍临床表现：痰火证狂证临床表现：痰火证狂证痰火痰火发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣发热气粗，面红目赤，喉间痰鸣痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数狂证狂证躁动，打人毁物，力逾常人躁动，打人毁物，力逾常人礞石滚痰礞石滚痰丸丸（七）小肠实热证（七）小肠实热证概念：概念：是指小肠经的实火证是指小肠经的实火证成因：成因：心热下移心热下移感受暑热感受暑热临床表现：实火证小肠与心经热临床表现：实火证小肠与心经热实火实火面赤口渴；舌红苔黄，脉数实面赤口渴；舌红苔黄，脉数实小肠热小肠热小便灼热涩痛，甚尿血小便灼热涩痛，甚尿血心热心热口舌生疮，溃烂灼痛口舌生疮，溃烂灼痛导赤散导赤散二、肺与大肠辨证二、肺与大肠辨证概述：肺的生理、病理概述：肺的生理、病理1、肺主气，司呼吸；、肺主气，司呼吸；“肺朝百脉肺朝百脉”2、主宣发，肃降，能调水道；、主宣发，肃降，能调水道；3、外合皮毛，开窍于鼻；、外合皮毛，开窍于鼻；4、大肠主传导，排泄糟粕；、大肠主传导，排泄糟粕；肺的主要症状肺的主要症状1、主气，司呼吸主气，司呼吸：咳嗽，气喘：咳嗽，气喘2、主宣发、肃降主宣发、肃降：鼻塞：鼻塞3、主通调水道主通调水道：阳水：阳水4、外合皮毛外合皮毛：外感病初期，皮肤病：外感病初期，皮肤病5、大肠大肠：便秘，泄泻，腹痛，里急后重：便秘，泄泻，腹痛，里急后重（一）肺气虚证（一）肺气虚证概念：概念：是肺气虚弱，卫气不固所表现的证候是肺气虚弱，卫气不固所表现的证候成因：成因：久病咳喘久病咳喘脾虚土不生金脾虚土不生金临床表现：气虚证肺的机能减退临床表现：气虚证肺的机能减退气虚气虚面色淡白，少气懒言，神疲乏力面色淡白，少气懒言，神疲乏力肺肺咳喘无力，短气，咳痰清稀，语声低怯咳喘无力，短气，咳痰清稀，语声低怯或自汗恶风易感冒。或自汗恶风易感冒。舌脉舌脉舌淡苔白，脉弱舌淡苔白，脉弱玉屏风散玉屏风散（二）肺阴虚证（二）肺阴虚证概念：概念：是指肺阴不足，虚热内生所表现的证候是指肺阴不足，虚热内生所表现的证候成因：成因：久咳伤阴；痨虫蚀肺久咳伤阴；痨虫蚀肺热病后期伤阴热病后期伤阴临床表现：阴虚证肺虚热证临床表现：阴虚证肺虚热证阴虚阴虚口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，颧红盗汗，颧红肺肺干咳少痰或痰少而粘，甚痰中带血，声音干咳少痰或痰少而粘，甚痰中带血，声音嘶哑嘶哑舌脉舌脉舌红少津，脉细数舌红少津，脉细数百合固金百合固金汤汤（三）风寒束肺证（三）风寒束肺证概念：概念：是风寒外袭，肺卫失宣表现的证候是风寒外袭，肺卫失宣表现的证候成因：成因：外感风寒外感风寒临床表现：风寒表证肺气失宣临床表现：风寒表证肺气失宣风寒表证风寒表证恶寒发热，鼻塞流清涕，身恶寒发热，鼻塞流清涕，身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧肺肺咳嗽，咯痰色白清稀，喉痒不适咳嗽，咯痰色白清稀，喉痒不适荆防败毒荆防败毒散散（四）寒邪客肺证（四）寒邪客肺证概念：概念：是指寒邪客于肺所表现的证候是指寒邪客于肺所表现的证候成因：成因：肺气虚发展而来肺气虚发展而来年老体弱，阳气耗伤年老体弱，阳气耗伤临床表现：寒证肺气上逆临床表现：寒证肺气上逆寒证形寒肢冷，或面浮肢肿寒证形寒肢冷，或面浮肢肿肺肺咳喘无力，痰白清稀量多如泡沫，胸闷咳喘无力，痰白清稀量多如泡沫，胸闷舌脉舌脉舌淡苔白滑，脉迟缓舌淡苔白滑，脉迟缓三子养亲三子养亲汤汤（五）痰湿阻肺证（五）痰湿阻肺证概念：概念：是指寒痰湿阻滞于肺所表现的证候是指寒痰湿阻滞于肺所表现的证候成因：成因：寒湿外邪侵袭于肺寒湿外邪侵袭于肺中阳不振，寒从内生，聚湿生痰中阳不振，寒从内生，聚湿生痰临床表现：湿痰证肺气失宣临床表现：湿痰证肺气失宣湿湿痰痰痰多色白易咯痰多色白易咯肺肺咳嗽，气喘，胸闷咳嗽，气喘，胸闷舌脉舌脉舌质淡苔白腻，脉滑舌质淡苔白腻，脉滑二陈汤二陈汤（六）风热犯肺证（六）风热犯肺证概念：概念：风热外袭，肺卫失宣所表现的证候风热外袭，肺卫失宣所表现的证候成因：成因：外感风热外感风热临床表现：风热表证肺失宣降临床表现：风热表证肺失宣降风热表证风热表证发热微恶风寒，头痛肢酸，发热微恶风寒，头痛肢酸，鼻塞流浊涕，口干咽痛鼻塞流浊涕，口干咽痛肺肺咳嗽，咯痰黄稠咳嗽，咯痰黄稠舌脉舌脉舌尖红苔薄黄，脉浮数舌尖红苔薄黄，脉浮数银翘散银翘散（七）热邪壅肺证（七）热邪壅肺证概念：概念：是邪热壅肺，肺失宣降所表现的证候是邪热壅肺，肺失宣降所表现的证候成因：成因：表邪不解，入里（肺）化热表邪不解，入里（肺）化热临床表现：里热实证肺失清肃临床表现：里热实证肺失清肃里热里热发热，口渴，烦躁不安，小便短发热，口渴，烦躁不安，小便短赤，大便秘结赤，大便秘结肺肺咳嗽，气喘，痰黄，鼻煽，胸痛甚吐痰血咳嗽，气喘，痰黄，鼻煽，胸痛甚吐痰血腥臭痰腥臭痰舌脉舌脉舌红苔黄，脉洪数有力舌红苔黄，脉洪数有力麻杏石甘麻杏石甘汤汤（八）燥邪犯肺证（八）燥邪犯肺证概念：概念：燥邪外袭，肺失清润表现的证候燥邪外袭，肺失清润表现的证候成因：成因：秋季外感燥邪秋季外感燥邪临床表现：外燥证肺失清润临床表现：外燥证肺失清润外燥外燥唇、舌、鼻、咽干燥，尿少便干，唇、舌、鼻、咽干燥，尿少便干，轻微发热恶寒，头身酸痛轻微发热恶寒，头身酸痛肺肺干咳无痰，或痰少难咯，甚痰中带血；干咳无痰，或痰少难咯，甚痰中带血；舌脉舌脉舌尖红苔薄而干，脉浮细舌尖红苔薄而干，脉浮细桑杏汤桑杏汤（九）大肠湿热证（九）大肠湿热证概念：概念：是湿热蕴结大肠所表现的证候是湿热蕴结大肠所表现的证候成因：成因：暑湿之邪外侵暑湿之邪外侵饮食不洁，湿热内生饮食不洁，湿热内生临床表现：湿热证大肠传导失常临床表现：湿热证大肠传导失常湿热湿热发热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数发热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数大肠大肠下痢脓血粘液便，或暴注下迫黄褐臭秽下痢脓血粘液便，或暴注下迫黄褐臭秽稀便，腹痛，里急后重，肛门灼热稀便，腹痛，里急后重，肛门灼热香连丸香连丸（十）大肠液亏证（十）大肠液亏证概念：概念：是大肠津亏，肠失濡润所表现的证候是大肠津亏，肠失濡润所表现的证候成因：成因：年老阴血不足年老阴血不足高热、吐泻伤阴高热、吐泻伤阴产后失血产后失血临床表现：津亏证大便燥结临床表现：津亏证大便燥结津亏津亏口燥咽干，舌红少苔或黄燥，脉细涩口燥咽干，舌红少苔或黄燥，脉细涩大肠大肠大便干结难解，数日一行，伴口臭，大便干结难解，数日一行，伴口臭，嗳气，腹胀嗳气，腹胀增液承气增液承气汤汤三、脾与胃病辨证三、脾与胃病辨证概述：概述：脾的生理、病理脾的生理、病理1、脾主运化，主升清、脾主运化，主升清2、脾主统血、脾主统血3、主肌肉四肢、主肌肉四肢4、开窍于口，其华在唇、开窍于口，其华在唇胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷脾病的主要症状脾病的主要症状1、运化失常、运化失常：食少纳呆，腹胀，浮肿：食少纳呆，腹胀，浮肿便溏，湿聚生痰便溏，湿聚生痰2、清气不升：、清气不升：头晕，神疲头晕，神疲3、有统血：、有统血：慢性出血慢性出血4、四肢失充：、四肢失充：肌肉瘦弱无力肌肉瘦弱无力5、胃失和降：、胃失和降：嗳气、恶心、呕吐、呃逆等嗳气、恶心、呕吐、呃逆等（一）脾气虚证（一）脾气虚证概念：概念：是脾（胃）气不足，运化失健所表现是脾（胃）气不足，运化失健所表现的证候的证候成因：成因：饮食不节饮食不节劳累过度劳累过度思虑伤脾思虑伤脾久病耗气久病耗气临床表现：气虚证运化失司临床表现：气虚证运化失司气虚气虚少气懒言，神疲乏力少气懒言，神疲乏力运化失司运化失司腹胀纳呆，便溏腹胀纳呆，便溏面色萎黄，形体消瘦面色萎黄，形体消瘦面色恍白，形体肥胖面色恍白，形体肥胖舌脉舌脉舌淡苔白，脉缓弱舌淡苔白，脉缓弱四君子汤四君子汤（二）脾阳虚证（二）脾阳虚证概念：概念：脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候成因：成因：脾气虚进一步发展而来脾气虚进一步发展而来过食生冷，过食寒凉过食生冷，过食寒凉寒凉药太过，损伤脾阳寒凉药太过，损伤脾阳肾阳不足，不能温煦脾阳肾阳不足，不能温煦脾阳脾阳虚证脾阳虚证临床表现：阳虚证脾虚证临床表现：阳虚证脾虚证阳虚阳虚形寒肢冷，四肢不温，面白，口形寒肢冷，四肢不温，面白，口淡不渴淡不渴脾脾腹部冷疼，喜温喜按，大便稀溏，腹部冷疼，喜温喜按，大便稀溏，或肢体浮肿，小便不利，或带下量或肢体浮肿，小便不利，或带下量多而清稀色白多而清稀色白舌脉舌脉舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力沉迟无力四神丸四神丸（三）中气下陷证（三）中气下陷证概念：概念：是脾气亏虚升举无力反而下陷的证候是脾气亏虚升举无力反而下陷的证候成因：成因：多由脾气虚进一步发展而致多由脾气虚进一步发展而致临床表现：脾气虚证脏器下垂临床表现：脾气虚证脏器下垂脾气虚脾气虚腹胀纳少，神疲，四肢乏力，头腹胀纳少，神疲，四肢乏力，头目眩晕，面白无华；舌淡苔白，脉缓弱目眩晕，面白无华；舌淡苔白，脉缓弱气陷气陷脘腹坠胀，或便意频频，或久泄不止脘腹坠胀，或便意频频，或久泄不止精微物下泻精微物下泻小便浑浊如米泔小便浑浊如米泔脏器下垂脏器下垂子宫、胃、肝、肾、直肠等子宫、胃、肝、肾、直肠等补中益气补中益气汤汤（四）脾不统血证（四）脾不统血证概念：概念：是脾气亏虚不能统摄血液所表现的是脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候证候成因：成因：久病脾虚；劳倦伤脾久病脾虚；劳倦伤脾临床表现：脾虚证出血症临床表现：脾虚证出血症脾虚脾虚面色萎黄或苍白，食少便溏面色萎黄或苍白，食少便溏出血出血便血、尿血、肌衄、齿衄、崩漏便血、尿血、肌衄、齿衄、崩漏舌脉舌脉舌淡，脉细无力舌淡，脉细无力补中益气补中益气汤合四物汤合四物汤汤脾虚四证鉴别表脾虚四证鉴别表（见书147页）脾阳虚证：脾阳虚证：温煦功能下降温煦功能下降脾气虚证脾虚气陷证：脾气虚证脾虚气陷证：升举功能下降升举功能下降脾不统血证：脾不统血证：固摄功能下降固摄功能下降（五）脾阴虚证（五）脾阴虚证概念概念：是指脾阴不足，健运失调所表现的证：是指脾阴不足，健运失调所表现的证候。候。成因成因：过食辛辣；热病伤阴；：过食辛辣；热病伤阴；临床表现临床表现：阴虚证阴虚证+脾失运化脾失运化阴虚阴虚五心烦热，口燥唇干五心烦热，口燥唇干脾失运化脾失运化脾胀，不思食，大便干结脾胀，不思食，大便干结舌脉舌脉舌红少苔，脉细数或细涩舌红少苔，脉细数或细涩麻仁丸麻仁丸（六）寒湿困脾证（六）寒湿困脾证概念：概念：是寒湿内盛，中阳受困表现的证候是寒湿内盛，中阳受困表现的证候成因：成因：过食生冷；久居潮湿，寒湿内生过食生冷；久居潮湿，寒湿内生嗜食肥甘，湿浊内生嗜食肥甘，湿浊内生临床表现：寒湿证脾失健运临床表现：寒湿证脾失健运寒湿寒湿头身困重，面色晦暗，泛恶欲吐头身困重，面色晦暗，泛恶欲吐脾脾脘腹胀痞闷胀痛，食少便溏脘腹胀痞闷胀痛，食少便溏舌脉舌脉舌淡，苔白腻，脉濡缓舌淡，苔白腻，脉濡缓茵陈术附茵陈术附汤汤（七）湿热蕴脾证（七）湿热蕴脾证概念：概念：是湿热内蕴中焦，脾主运化功能受困是湿热内蕴中焦，脾主运化功能受困所表现的证候所表现的证候成因：成因：感受湿热感受湿热嗜食辛热肥甘，嗜酒嗜食辛热肥甘，嗜酒寒湿蕴久化热寒湿蕴久化热舌质红，苔黄腻，脉濡数舌质红，苔黄腻，脉濡数三仁汤三仁汤（八）胃阴虚证（八）胃阴虚证概念：概念：是指胃阴不足，胃失濡养所表现的是指胃阴不足，胃失濡养所表现的证候证候成因：成因：热病后期，胃阴劫伤热病后期，胃阴劫伤呕吐过频，过用辛燥呕吐过频，过用辛燥肝郁化火，灼伤胃阴肝郁化火，灼伤胃阴舌红少津，脉细而数舌红少津，脉细而数养胃汤养胃汤（九）食滞胃脘证（九）食滞胃脘证概念：概念：指饮食停滞胃肠所表现的证候指饮食停滞胃肠所表现的证候成因：成因：饮食不节，暴饮暴食饮食不节，暴饮暴食临床表现：胃脘痛食滞证临床表现：胃脘痛食滞证胃胃胃脘胀闷，甚则攻撑作痛，拒按，胃脘胀闷，甚则攻撑作痛，拒按，吐后痛减吐后痛减食滞食滞嗳腐吞酸，厌食，泻下不爽，便如败嗳腐吞酸，厌食，泻下不爽，便如败卵，或大便秘结卵，或大便秘结舌脉舌脉舌苔厚腻，脉滑或沉实舌苔厚腻，脉滑或沉实保和丸保和丸（十）胃寒证（十）胃寒证概念：概念：是寒邪犯胃，胃气凝滞，胃失和降所是寒邪犯胃，胃气凝滞，胃失和降所表现的证候表现的证候成因：成因：乘凉饮冷，腹部受寒乘凉饮冷，腹部受寒嗜食生冷，胃阳受损嗜食生冷，胃阳受损良附丸良附丸（十一）胃热证（十一）胃热证概念：概念：是指胃中火热炽盛所表现的证候是指胃中火热炽盛所表现的证候成因：成因：过食辛辣，食积化火过食辛辣，食积化火情志不遂，气郁化火情志不遂，气郁化火临床表现：胃脘痛热象临床表现：胃脘痛热象胃胃胃脘灼痛，拒按，消谷善饥，或胃脘灼痛，拒按，消谷善饥，或口臭；牙龈肿痛，溃烂口臭；牙龈肿痛，溃烂热象热象大便秘结，小便短黄大便秘结，小便短黄舌脉舌脉舌红苔黄，脉滑数舌红苔黄，脉滑数清胃散清胃散胃病寒热虚实鉴别表胃病寒热虚实鉴别表证候证候疼痛疼痛性质性质呕吐物呕吐物口味口味大便大便舌象舌象脉象脉象胃寒胃寒冷痛冷痛清水清水口淡不渴口淡不渴便溏便溏舌淡苔白滑舌淡苔白滑沉迟沉迟胃热胃热灼痛灼痛吞酸吞酸渴喜冷饮渴喜冷饮秘结秘结舌红苔黄舌红苔黄滑数滑数胃阴虚胃阴虚隐痛隐痛干呕干呕口咽干燥口咽干燥干结干结舌红少苔舌红少苔细数细数食滞胃食滞胃脘脘胀痛胀痛酸腐物酸腐物口中腐臭口中腐臭酸臭酸臭苔厚腻苔厚腻滑实滑实第一节肝与胆病辨证第一节肝与胆病辨证概述：概述：肝、胆的生理、病理肝、胆的生理、病理1、主藏血：、主藏血：贮藏血液，调节血量贮藏血液，调节血量2、主疏泄：、主疏泄：调节情志，协助消化调节情志，协助消化3、开窍于目，在体为筋，其华在爪、开窍于目，在体为筋，其华在爪肝胆病的常见症状肝胆病的常见症状肝区：肝区：胁肋胀痛胁肋胀痛主情志：主情志：烦燥易怒烦燥易怒主筋：主筋：抽搐、震颤抽搐、震颤冲任失调：冲任失调：月经病月经病开窍于目：开窍于目：目疾目疾经脉所过：经脉所过：睾丸胀痛睾丸胀痛胆病：胆病：口苦、黄疸、惊悸口苦、黄疸、惊悸（一）肝气郁结证（一）肝气郁结证概念概念：是肝的疏泄功能异常，气机郁滞所表是肝的疏泄功能异常，气机郁滞所表现的证候现的证候成因成因：情志抑郁不遂情志抑郁不遂或突然精神剌激或突然精神剌激肝气郁结证肝气郁结证临床表现临床表现：气滞证肝失疏泄气滞证肝失疏泄气滞证气滞证胸胁或少腹胀痛胸胁或少腹胀痛肝气不舒肝气不舒情志抑郁，善太息情志抑郁，善太息气郁痰凝气郁痰凝咽喉异物感，或瘿瘤咽喉异物感，或瘿瘤气结气结瘕块，时聚时散瘕块，时聚时散妇科妇科乳房胀痛，月经不调乳房胀痛，月经不调舌脉舌脉舌苔薄白，脉弦舌苔薄白，脉弦逍遥散逍遥散（二）肝火上炎证（二）肝火上炎证概念概念：是指肝经气为上逆所表现的证候：是指肝经气为上逆所表现的证候成因成因：情志不遂，气郁化火情志不遂，气郁化火火热之邪内侵累及于肝火热之邪内侵累及于肝肝火上炎证肝火上炎证临床表现：实火证肝经症状临床表现：实火证肝经症状实火实火面红目赤，口苦口干，吐血、衄面红目赤，口苦口干，吐血、衄血，大便秘结，小便短黄血，大便秘结，小便短黄肝肝急躁易怒，头晕胀痛，痛势剧，胁急躁易怒，头晕胀痛，痛势剧，胁胁灼痛，耳鸣如潮胁灼痛，耳鸣如潮舌脉舌脉舌质红，苔黄，脉弦数舌质红，苔黄，脉弦数龙胆泻肝龙胆泻肝汤汤（三）肝血虚证（三）肝血虚证概念概念：是因肝血亏虚而相关组织器官失养所：是因肝血亏虚而相关组织器官失养所表现的证候表现的证候成因成因：失血，久病营血亏虚失血，久病营血亏虚肾精亏虚，精不化血肾精亏虚，精不化血脾胃虚弱，化源不足脾胃虚弱，化源不足肝血虚证肝血虚证临床表现临床表现：血虚证筋脉失养症血虚证筋脉失养症血虚血虚面白无华，头晕目眩，爪甲不荣；面白无华，头晕目眩，爪甲不荣；视物模糊，夜盲；经量少，色淡视物模糊，夜盲；经量少，色淡筋脉失养筋脉失养肢体麻木，关节拘急，手足肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞬动震颤，肌肉瞬动舌脉舌脉舌淡，脉细舌淡，脉细四物汤补肝汤四物汤补肝汤（四）肝阴虚证（四）肝阴虚证概念概念：是肝之阴液亏虚，虚热内扰所表现的：是肝之阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候证候成因成因：气郁化火，火灼肝阴气郁化火，火灼肝阴温热病后期，耗伤肝阴温热病后期，耗伤肝阴肾阴不足，水不涵木肾阴不足，水不涵木肝阴虚证肝阴虚证临床表现临床表现：阴虚证肝失所养阴虚证肝失所养阴虚阴虚潮热盗汗，五心烦热，面部烘热，潮热盗汗，五心烦热，面部烘热，或颧红，口咽干燥或颧红，口咽干燥肝失养肝失养两目干涩，视力减退；手足蠕两目干涩，视力减退；手足蠕动，胸胁隐隐灼痛动，胸胁隐隐灼痛舌脉舌脉舌红少津，脉弦细而数舌红少津，脉弦细而数滋水清肝滋水清肝饮饮（五）肝阳上亢证（五）肝阳上亢证概念概念：是指肝肾阴亏，肝阳偏亢所表现的证：是指肝肾阴亏，肝阳偏亢所表现的证候候成因成因：伤精失血，阴液亏耗伤精失血，阴液亏耗年高阴亏，肝肾不足年高阴亏，肝肾不足肝阳上亢证肝阳上亢证临床表现：本虚标实临床表现：本虚标实标实标实头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒急躁易怒本虚本虚腰膝酸软，头重脚轻，失眠多梦腰膝酸软，头重脚轻，失眠多梦舌脉舌脉舌红少津，脉弦劲舌红少津，脉弦劲镇肝熄风镇肝熄风汤汤附：肝阳上亢与肝火上炎的区别附：肝阳上亢与肝火上炎的区别肝火炽盛肝火炽盛肝阳上亢肝阳上亢性质性质实热证实热证上实下虚证上实下虚证共同点共同点面红目赤，易怒，失眠，头胀痛面红目赤，易怒，失眠，头胀痛不同点不同点伴吐血，衄血，伴吐血，衄血，尿黄便结，舌红尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数；苔黄，脉弦数；伴腰膝酸软，头伴腰膝酸软，头重脚轻，舌红少重脚轻，舌红少津，脉弦劲津，脉弦劲（七）肝风内动证（七）肝风内动证是指肝阴亏虚，肝阳亢动而出现的眩是指肝阴亏虚，肝阳亢动而出现的眩晕、抽搐、颤动等动摇特点的证候晕、抽搐、颤动等动摇特点的证候成因：成因：肝肾阴亏，阴不制阳肝肾阴亏，阴不制阳邪热炽盛，引动肝风邪热炽盛，引动肝风热病后期，肝阴未复热病后期，肝阴未复营血亏虚，筋脉失养营血亏虚，筋脉失养肝风内动证肝风内动证（一）肝阳化风证（一）肝阳化风证成因：成因：肾水不足，不能涵养肝木，而使肝肾水不足，不能涵养肝木，而使肝阳亢动所产生的证候阳亢动所产生的证候临床表现：肝阳上亢内风证临床表现：肝阳上亢内风证肝阳上亢肝阳上亢眩晕，头摇头痛，肢颤眩晕，头摇头痛，肢颤内风证内风证突然倒地，口眼歪斜，半身不突然倒地，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语；脉弦劲遂，舌强不语；脉弦劲镇肝熄风镇肝熄风汤汤肝风内动证肝风内动证（二）热极生风证（二）热极生风证成因：成因：高热伤津高热伤津临床表现：实热证内风证临床表现：实热证内风证实热证实热证高热神昏，躁扰如狂高热神昏，躁扰如狂内风内风四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭两目上视，牙关紧闭舌脉舌脉舌红绛苔黄燥，脉弦数舌红绛苔黄燥，脉弦数羚羊钩藤羚羊钩藤汤汤肝风内动证肝风内动证（三）阴虚动风证三）阴虚动风证成因成因：热病后期，肝肾阴液耗损未复：热病后期，肝肾阴液耗损未复临床表现：虚热证筋脉失养临床表现：虚热证筋脉失养虚热虚热潮热盗汗，颧红咽干，形体消瘦潮热盗汗，颧红咽干，形体消瘦阳亢阳亢眩晕耳鸣，头痛眩晕耳鸣，头痛筋脉失养筋脉失养手足蠕动手足蠕动舌脉舌脉舌红少苔，脉细数舌红少苔，脉细数一贯煎一贯煎肝风内动证肝风内动证（四）血虚生风证（四）血虚生风证成因成因：慢性失血或生血不足：慢性失血或生血不足临床表现：血虚证筋脉失养临床表现：血虚证筋脉失养血虚血虚面白无华，爪甲不荣，眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，眩晕耳鸣，视物模糊；舌淡苔白，脉细视物模糊；舌淡苔白，脉细筋脉失养筋脉失养手足震颤，肌肉瞬动，肢体手足震颤，肌肉瞬动，肢体麻木，关节拘急不利麻木，关节拘急不利四物汤四物汤肝风四证鉴别表肝风四证鉴别表（见书第139页）一、内风证明显一、内风证明显肝阳化风：肝阳化风：病重而险，可留后遗症病重而险，可留后遗症热极生风：热极生风：来急去快，见于小儿高热患者来急去快，见于小儿高热患者二、内风证不明显，以筋脉失养为主二、内风证不明显，以筋脉失养为主阴虚动风：阴虚动风：热病后期，伴阴虚内热热病后期，伴阴虚内热血虚动风：血虚动风：慢性贫血患者，伴血虚证慢性贫血患者，伴血虚证（八）寒滞肝脉证（八）寒滞肝脉证概念概念：是指寒邪凝滞肝脉所表现的证候：是指寒邪凝滞肝脉所表现的证候成因成因：外寒侵袭肝脉：外寒侵袭肝脉临床表现：外寒证肝经寒证临床表现：外寒证肝经寒证肝经寒证肝经寒证少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，得热则缓阴囊收缩引痛，得热则缓或巅顶冷痛，干呕或巅顶冷痛，干呕舌脉舌脉舌苔白润，脉沉弦或迟舌苔白润，脉沉弦或迟暖肝煎暖肝煎（九）肝胆湿热证（九）肝胆湿热证概念：概念：是指湿热蕴结肝胆所表现的证候是指湿热蕴结肝胆所表现的证候成因：成因：感受湿热邪感受湿热邪嗜食肥甘及饮酒嗜食肥甘及饮酒脾胃湿热，蕴结肝胆脾胃湿热，蕴结肝胆肝胆湿热证肝胆湿热证临床表现：湿热证肝失疏泄临床表现：湿热证肝失疏泄湿热湿热纳呆腹胀，口苦，泛恶，大便不纳呆腹胀，口苦，泛恶，大便不爽，小便短赤爽，小便短赤肝肝胁肋灼痛或胀痛，目黄，寒热往来胁肋灼痛或胀痛，目黄，寒热往来湿热下注湿热下注阴部瘙痒，或带下色黄秽臭阴部瘙痒，或带下色黄秽臭舌脉舌脉舌红苔黄腻，脉弦数或滑数舌红苔黄腻，脉弦数或滑数龙胆泻肝龙胆泻肝汤汤（十）胆郁痰扰证（十）胆郁痰扰证概念：概念：是指痰热内扰，胆失疏泄所表现的证是指痰热内扰，胆失疏泄所表现的证候候成因：成因：情志抑郁，痰郁化火情志抑郁，痰郁化火临床表现：痰热证胆实证临床表现：痰热证胆实证痰热痰热口苦呕恶，头晕目眩耳鸣口苦呕恶，头晕目眩耳鸣胆胆惊悸不寐，烦燥不宁，失眠多梦惊悸不寐，烦燥不宁，失眠多梦舌脉舌脉舌红，苔黄腻，脉弦滑舌红，苔黄腻，脉弦滑温胆汤温胆汤病案1：庄某，男，庄某，男，46岁岁患者眩晕耳鸣，目花转旋，一身如乘舟患者眩晕耳鸣，目花转旋，一身如乘舟船中。时有嘈杂、泛恶、欲吐之感，心悸船中。时有嘈杂、泛恶、欲吐之感，心悸少寐。经西医诊断为美尼尔氏综合征。病少寐。经西医诊断为美尼尔氏综合征。病延多载，脉两尺弱而左关弦大。延多载，脉两尺弱而左关弦大。辨证：辨证：分析分析（摘自黄一峰医案医话集）（摘自黄一峰医案医话集）此由频年萦思操劳，肾水暗耗。肾此由频年萦思操劳，肾水暗耗。肾阴不足则肝阳上亢，兼有痰湿内阻，拟先阴不足则肝阳上亢，兼有痰湿内阻，拟先介类潜阳，化痰宁神。介类潜阳，化痰宁神。杭菊枸杞子丹皮代赫石杭菊枸杞子丹皮代赫石制半复黑豆衣夜交藤真珠母制半复黑豆衣夜交藤真珠母煅牡蛎茯苓怀牛膝钩藤煅牡蛎茯苓怀牛膝钩藤侧柏叶磁石白芍侧柏叶磁石白芍服药七剂后，症状减轻，继进七剂，眩晕得停服药七剂后，症状减轻，继进七剂，眩晕得停病案病案2（摘自（摘自黄寿仁医案黄寿仁医案）柴某，男，柴某，男，38岁岁头痛如劈，面赤烦躁，口干口苦，失眠易头痛如劈，面赤烦躁，口干口苦，失眠易惊。舌赤苔黄，脉弦数。惊。舌赤苔黄，脉弦数。辨证：辨证：方药：方药：肝火上炎肝火上炎清肝泄火清肝泄火龙胆草山栀黄芩玄参麦冬龙胆草山栀黄芩玄参麦冬生地赤白芍菊花红花瓜蒌仁生地赤白芍菊花红花瓜蒌仁病案3李某，李某，31岁岁右上腹部剧痛，硬满拒按，呈持续性绞右上腹部剧痛，硬满拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，口苦咽干，恶心呕吐，痛，阵发性加剧，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，身有黄染，尿少色黄赤，大便不思饮食，身有黄染，尿少色黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数；辨证：辨证：治则：治则：肝胆湿热证（胆石内阻）肝胆湿热证（胆石内阻）清利肝胆湿热，理气止痛清利肝胆湿热，理气止痛第五节肾与膀胱病辨证第五节肾与膀胱病辨证概述：肾的生理与病理概述：肾的生理与病理1、肾藏精，主生殖、肾藏精，主生殖2、肾主水、肾主水3、肾主纳气、肾主纳气4、肾主骨生髓、肾主骨生髓5、其华在发，开窍于耳及二阴、其华在发，开窍于耳及二阴肾的主要症状肾的主要症状1、腰膝酸软或腰痛、腰膝酸软或腰痛2、水肿（阴水）、水肿（阴水）3、脱发、耳鸣、头晕，齿摇、脱发、耳鸣、头晕，齿摇4、阳痿遗精、精少不育；宫寒不孕、阳痿遗精、精少不育；宫寒不孕5、虚喘、虚喘（一）肾阳虚证（一）肾阳虚证概念：概念：是肾阳不足，其温煦、生殖、气化是肾阳不足，其温煦、生殖、气化功能下降所引起的一类虚寒证候功能下降所引起的一类虚寒证候成因：成因：久病伤肾久病伤肾房劳伤肾房劳伤肾年高肾亏年高肾亏肾阳虚证肾阳虚证临床表现：阳虚证肾亏临床表现：阳虚证肾亏阳虚阳虚面色恍白或黧黑，形寒肢冷，夜面色恍白或黧黑，形寒肢冷，夜尿多，小便清长，五更泄泻尿多，小便清长，五更泄泻男子：阳萎、早泄、精冷男子：阳萎、早泄、精冷女子：宫寒不孕女子：宫寒不孕肾亏肾亏腰膝酸软腰膝酸软舌脉舌脉舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚金匮肾气金匮肾气丸丸（二）肾阴虚证（二）肾阴虚证概念：概念：是肾阴亏虚，虚火内生表现的证候是肾阴亏虚，虚火内生表现的证候成因：成因：久病伤肾；热病后期伤阴久病伤肾；热病后期伤阴临床表现：阴虚证肾虚临床表现：阴虚证肾虚阴虚阴虚五心烦热，潮热盗汗，或骨蒸发五心烦热，潮热盗汗，或骨蒸发热，口咽干燥，形体消瘦热，口咽干燥，形体消瘦肾虚肾虚腰膝酸软，耳鸣腰膝酸软，耳鸣男子遗精早泄，女子闭经或崩漏男子遗精早泄，女子闭经或崩漏舌脉舌脉舌红少津，少苔或无苔，脉细数舌红少津，少苔或无苔，脉细数知柏地黄知柏地黄丸丸（三）肾精不足证（三）肾精不足证概念：概念：是由于肾精不足，以致生长发育迟缓、是由于肾精不足，以致生长发育迟缓、生殖功能低下及早衰所表现的证候生殖功能低下及早衰所表现的证候成因：成因：先天禀赋不足先天禀赋不足后天失于调养后天失于调养久病伤肾，房劳伤肾久病伤肾，房劳伤肾肾精不足证肾精不足证临床表现：发育迟缓早衰临床表现：发育迟缓早衰小儿小儿身体矮小，囟门迟闭，智力低下，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软，动作迟钝骨骼痿软，动作迟钝成人成人男子精少不育，女子经闭不孕，男子精少不育，女子经闭不孕，性功能减退性功能减退老人老人早衰，耳鸣，健忘恍惚，两足痿早衰，耳鸣，健忘恍惚，两足痿软，发脱齿摇，神情呆钝软，发脱齿摇，神情呆钝舌脉舌脉舌淡，脉细弱舌淡，脉细弱六味地黄六味地黄丸丸（四）肾气不固证（四）肾气不固证概念：概念：是肾的固摄功能失职所表现的证候是肾的固摄功能失职所表现的证候成因：成因：年幼肾气未充；年高肾气亏虚年幼肾气未充；年高肾气亏虚临床表现：固摄失司肾气亏虚临床表现：固摄失司肾气亏虚肾亏肾亏腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪失固摄失固摄尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿频多，或小便失禁尿频多，或小便失禁男子滑精，早泄；女子滑胎男子滑精，早泄；女子滑胎舌脉舌脉舌淡苔白，脉弱舌淡苔白，脉弱八味丸八味丸（五）肾不纳气证（五）肾不纳气证概念：概念：是肾气亏虚，纳气无权表现的证候。是肾气亏虚，纳气无权表现的证候。成因：成因：久病咳喘，肺虚及肾久病咳喘，肺虚及肾年老肾亏年老肾亏临床表现：肾虚虚喘证临床表现：肾虚虚喘证虚喘虚喘咳喘无力，动则尤甚，呼多吸少咳喘无力，动则尤甚，呼多吸少甚冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大甚冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大肾虚肾虚腰膝酸软，舌淡苔白，脉弱腰膝酸软，舌淡苔白，脉弱人参蛤蚧人参蛤蚧散散（七）膀胱湿热证（七）膀胱湿热证概念：概念：是湿热蕴结膀胱所表现的证候是湿热蕴结膀胱所表现的证候成因：成因：感受湿热感受湿热饮食不洁，湿热内生，下注饮食不洁，湿热内生，下注临床表现：尿道症湿热证临床表现：尿道症湿热证尿道尿道尿频急、剌痛，或尿血，或挟有尿频急、剌痛，或尿血，或挟有砂石砂石湿热湿热发热，腰部胀痛或腹痛，尿黄发热，腰部胀痛或腹痛，尿黄舌脉舌脉舌红，苔黄腻，脉滑数舌红，苔黄腻，脉滑数八正散八正散脏腑辨证部分内容小结：脏腑辨证部分内容小结：脏腑辨证是重要的临床辨证手段脏腑辨证是重要的临床辨证手段脏腑辨证可以确定病位和病性脏腑辨证可以确定病位和病性以各脏腑的生理功能异常加上症状表现的以各脏腑的生理功能异常加上症状表现的性质来进行；性质来进行；病位病性病位病性（脏腑的功能异常）（八纲）（脏腑的功能异常）（八纲）脏腑辨证部分内容小结：脏腑辨证部分内容小结：各脏腑均有不同证型，注意掌握其主要证型各脏腑均有不同证型，注意掌握其主要证型其证型的构成不外乎其证型的构成不外乎寒、热、虚、实寒、热、虚、实寒寒实寒、虚寒实寒、虚寒热热实热（火）、虚热（火）实热（火）、虚热（火）虚虚气、血、阴、阳的虚损气、血、阴、阳的虚损实实气滞、血瘀、痰饮、水湿、水肿气滞、血瘀、痰饮、水湿、水肿1、心、肺、脾气虚鉴别表、心、肺、脾气虚鉴别表证候证候症状症状共同症状共同症状不同证候不同证候心气虚心气虚面色淡白面色淡白头晕目眩头晕目眩疲倦乏力疲倦乏力气短自汗气短自汗舌淡苔白舌淡苔白脉虚脉虚心悸，短气心悸，短气肺气虚肺气虚咳喘无力，痰液清稀，声低咳喘无力，痰液清稀，声低懒言，易患感冒懒言，易患感冒脾脾气气虚虚脾不健运脾不健运食纳减少食纳减少食后腹胀食后腹胀大便溏泄，小便大便溏泄，小便不利，身肿不利，身肿脾气下陷脾气下陷久泻，久痢或诸久泻，久痢或诸种内脏下垂种内脏下垂脾不统血脾不统血各种失血各种失血2、心、肝血虚鉴别表、心、肝血虚鉴别表证候证候症状症状共同症状共同症状不同症状不同症状心血虚心血虚面色白而面色白而无华或萎无华或萎黄、头晕黄、头晕目眩，唇目眩，唇淡舌淡，淡舌淡，脉细无力脉细无力心悸、健忘、失眠、多梦心悸、健忘、失眠、多梦肝血虚肝血虚眼睛干涩、视物模糊或夜盲，眼睛干涩、视物模糊或夜盲，肢麻、关节拘急、手足震颤，肢麻、关节拘急、手足震颤，爪甲不荣，经少或经闭爪甲不荣，经少或经闭3、心、肺、肝、肾阴虚鉴别表、心、肺、肝、肾阴虚鉴别表证候证候症状症状共同症状共同症状不同症状不同症状心阴虚心阴虚颧红，消瘦颧红，消瘦五心烦热五心烦热潮热盗汗潮热盗汗口干咽燥，口干咽燥，舌红，苔少舌红，苔少而干或绛红而干或绛红无苔，脉细无苔，脉细数数心悸、健忘、失眠、多梦心悸、健忘、失眠、多梦肺阴虚肺阴虚干咳无痰，或痰少而粘，或咯痰干咳无痰，或痰少而粘，或咯痰带血，声音嘶哑带血，声音嘶哑肝阴虚肝阴虚头晕头晕目眩目眩耳鸣耳鸣眼睛干涩，视物模糊，胁眼睛干涩，视物模糊，胁肋灼痛，手足蠕动肋灼痛，手足蠕动肾阴虚肾阴虚腰膝酸软，遗精，女子经腰膝酸软，遗精，女子经闭或崩漏闭或崩漏4、心、脾、肾阳虚鉴别表、心、脾、肾阳虚鉴别表证候证候症状症状共同症状共同症状不同症状不同症状心阳虚心阳虚面色恍白面色恍白畏寒肢冷畏寒肢冷精神萎靡精神萎靡口淡不渴口淡不渴舌淡胖舌淡胖苔白滑苔白滑脉沉迟无脉沉迟无力或弱力或弱心悸、短气心悸、短气脾阳虚脾阳虚纳呆，腹胀冷痛，喜温喜按，大便纳呆，腹胀冷痛，喜温喜按，大便稀溏，或浮肿，或白带清稀量多稀溏，或浮肿，或白带清稀量多肾肾阳阳虚虚肾阳不足肾阳不足腰腰膝膝冷冷痛痛男子阳萎不举，女子宫寒不孕男子阳萎不举，女子宫寒不孕肾虚水泛肾虚水泛尿少身重，腰以下肿甚，或腹尿少身重，腰以下肿甚，或腹胀，心悸，咳喘胀，心悸，咳喘肾不纳气肾不纳气喘咳无力，呼多吸少，动则喘喘咳无力，呼多吸少，动则喘甚，汗出甚，汗出第六节脏腑兼证辨证第六节脏腑兼证辨证概念：概念：临床表现涉及到两个以上脏腑的证候临床表现涉及到两个以上脏腑的证候称之为脏腑兼证称之为脏腑兼证机理：机理：各脏腑之间都存在着密切的联系，主要通各脏腑之间都存在着密切的联系，主要通过五行和气血经络来反映。如：过五行和气血经络来反映。如：五脏之间的相互关系五脏之间的相互关系心肺：心肺：同居上焦，肺气助心行血同居上焦，肺气助心行血肝：肝：心主血，肝藏血心主血，肝藏血脾：脾：心火下温肾阳以暖脾心火下温肾阳以暖脾肾：肾：水火相济，君相之火相助水火相济，君相之火相助肝肾：肝肾：精（肾藏精，精生血以养肝）精（肾藏精，精生血以养肝）脾：脾：肝主疏泄以助脾运化肝主疏泄以助脾运化肺：肺：克与反克克与反克五脏之间的相互关系五脏之间的相互关系脾肺脾肺：肺主气，脾土生金，为气血生化：肺主气，脾土生金，为气血生化之源之源肾肾：土克水，肾主水；肾火温暖脾阳：土克水，肾主水；肾火温暖脾阳肾肺肾肺：肺为水上之源，肾主水，金水相：肺为水上之源，肾主水，金水相生；肺主呼吸，肾主纳气，共同生；肺主呼吸，肾主纳气，共同完成呼吸运动；完成呼吸运动；（一）心肾不交证（一）心肾不交证概念：概念：是水火既济失调所反映的证候是水火既济失调所反映的证候成因：成因：思虑劳神太过思虑劳神太过久病肾阴亏耗久病肾阴亏耗临床表现：肾亏心火临床表现：肾亏心火肾亏于下肾亏于下腰膝酸软，遗精，口燥咽干，或五腰膝酸软，遗精，口燥咽干，或五心烦热，潮热心烦热，潮热心火亢于上心火亢于上心烦不寐，心悸，或口舌生疮心烦不寐，心悸，或口舌生疮舌脉舌脉舌红，脉细数舌红，脉细数交泰丸交泰丸（二）心脾两虚证（二）心脾两虚证概念：概念：是心血虚与脾气虚证同时出现是心血虚与脾气虚证同时出现成因：成因：思虑过度思虑过度慢性失血，久病失养慢性失血，久病失养临床表现：失眠证气血虚证临床表现：失眠证气血虚证失眠失眠浅睡眠，易醒浅睡眠，易醒气血虚气血虚面色萎黄或淡白无华；舌淡脉弱面色萎黄或淡白无华；舌淡脉弱心心心悸；心悸；脾脾腹胀便溏腹胀便溏归脾丸归脾丸（三）心肝血虚证（三）心肝血虚证概念：概念：是心肝两藏血虚所表现的证候是心肝两藏血虚所表现的证候成因：成因：思虑劳神，暗耗心血思虑劳神，暗耗心血失血过多，心肝失养失血过多，心肝失养临床表现：血虚证心肝失养临床表现：血虚证心肝失养血虚血虚面白无华，头晕目眩，爪甲色淡面白无华，头晕目眩，爪甲色淡心心心悸怔忡，失眠多梦心悸怔忡，失眠多梦肝肝两目干涩，视物模糊，肢体麻木两目干涩，视物模糊，肢体麻木舌脉舌脉舌淡苔白，脉细舌淡苔白，脉细四物汤四物汤（四）心肾阳虚证（四）心肾阳虚证概念：概念：是心肾阳气虚衰所表现的证候是心肾阳气虚衰所表现的证候成因：成因：心阳虚衰，久病及肾心阳虚衰，久病及肾肾阳虚衰，水气凌心肾阳虚衰，水气凌心临床表现：阴水证心衰临床表现：阴水证心衰心心心悸怔忡，朦胧欲睡，唇甲青紫心悸怔忡，朦胧欲睡，唇甲青紫阴水阴水肢体浮肿，尿少，畏寒，小便不利肢体浮肿，尿少，畏寒，小便不利舌脉舌脉舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细真武汤真武汤（五）心肺气虚证（五）心肺气虚证概念：概念：心肺助气行血功能减弱表现的证候心肺助气行血功能减弱表现的证候成因：成因：久病咳喘，耗伤心肺之气久病咳喘，耗伤心肺之气年高体弱，精气渐损年高体弱，精气渐损临床表现：气虚证心肺功能减弱临床表现：气虚证心肺功能减弱心心心悸，胸闷气短，动则尤甚心悸，胸闷气短，动则尤甚肺肺咳喘，不能平卧，痰液清稀咳喘，不能平卧，痰液清稀舌脉舌脉舌淡苔白，脉沉弱或结代舌淡苔白，脉沉弱或结代苓桂术甘苓桂术甘汤汤（六）脾肺气虚证（六）脾肺气虚证概念：概念：是脾肺两脏气虚所表现的证候是脾肺两脏气虚所表现的证候成因：成因：久病咳喘，肺虚及脾久病咳喘，肺虚及脾脾气虚弱，土不生金脾气虚弱，土不生金临床表现：气虚证脾肺虚临床表现：气虚证脾肺虚气虚气虚少气懒言，神疲乏力，面白无华少气懒言，神疲乏力，面白无华脾脾食欲不振，腹胀便溏食欲不振，腹胀便溏肺肺咳喘无力，痰液清稀咳喘无力，痰液清稀舌脉舌脉舌淡苔白，脉缓弱舌淡苔白，脉缓弱四君子汤四君子汤（七）脾肾阳虚证（七）脾肾阳虚证概念：概念：是脾肾两脏阳虚，温化失职的证候是脾肾两脏阳虚，温化失职的证候成因：成因：肾阳虚不能温养脾阳肾阳虚不能温养脾阳久泻久痢，脾病及肾久泻久痢，脾病及肾临床表现：阳虚证脾肾虚症状临床表现：阳虚证脾肾虚症状阳虚阳虚形寒肢冷，面色恍白形寒肢冷，面色恍白脾脾腹部冷痛，久泻久痢或五更泻腹部冷痛，久泻久痢或五更泻肾肾腰膝酸软，小便不利甚面浮肢肿腰膝酸软，小便不利甚面浮肢肿舌脉舌脉舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力四神丸四神丸（八）肺肾阴虚证（八）肺肾阴虚证概念：概念：是肺肾两脏阴液亏虚所表现的证候是肺肾两脏阴液亏虚所表现的证候成因：成因：痨虫、久咳伤肺，损及肾阴痨虫、久咳伤肺，损及肾阴房劳过度，肾阴亏耗房劳过度，肾阴亏耗临床表现：阴虚证肺肾虚临床表现：阴虚证肺肾虚阴虚阴虚骨蒸潮热，颧红盗汗骨蒸潮热，颧红盗汗肺肺干咳少痰，声音嘶哑，痰中带血，瘰疬干咳少痰，声音嘶哑，痰中带血，瘰疬肾肾腰膝酸软，男子遗精腰膝酸软，男子遗精舌脉舌脉舌红少苔，脉细数舌红少苔，脉细数金破不鸣大补阴丸大补阴丸（九）肾阴虚证（九）肾阴虚证概念：概念：是肝肾两脏阴液亏虚所表现的证候是肝肾两脏阴液亏虚所表现的证候成因：成因：温热病后期伤阴温热病后期伤阴久病耗伤精血久病耗伤精血临床表现：阴虚证肝肾症状临床表现：阴虚证肝肾症状阴虚阴虚五心烦热，颧红盗汗，口咽干燥五心烦热，颧红盗汗，口咽干燥肝肝胁肋灼痛，头晕目眩胁肋灼痛，头晕目眩肾肾腰膝酸软，耳鸣健忘腰膝酸软，耳鸣健忘舌脉舌脉舌红少苔，脉细数舌红少苔，脉细数一贯煎一贯煎（十）肝脾不调证（十）肝脾不调证概念：概念：是肝失疏泄，脾失键运所引起的证候是肝失疏泄，脾失键运所引起的证候成因：成因：情志不遂，肝气郁滞，横逆犯脾情志不遂，肝气郁滞，横逆犯脾临床表现：大腹气滞证肝郁证临床表现：大腹气滞证肝郁证大腹大腹纳呆脾胀，便溏不爽，肠鸣矢气纳呆脾胀，便溏不爽，肠鸣矢气腹痛欲泻，泻后痛减腹痛欲泻，泻后痛减肝肝胁肋胀痛，情志抑郁，善太息胁肋胀痛，情志抑郁，善太息舌脉舌脉舌红苔薄黄，脉弦或弦数舌红苔薄黄，脉弦或弦数痛泻要方痛泻要方（十一）肝胃不和证（十一）肝胃不和证概念：概念：是肝气犯胃所引起的证候是肝气犯胃所引起的证候成因：成因：情志不遂，肝气郁滞，横逆犯胃情志不遂，肝气郁滞，横逆犯胃临床表现：胃气滞证肝郁证临床表现：胃气滞证肝郁证胃胃胃脘胀痛，嗳气呃逆，吞酸嘈杂胃脘胀痛，嗳气呃逆，吞酸嘈杂肝肝胁肋胀痛，情志抑郁，善太息胁肋胀痛，情志抑郁，善太息舌脉舌脉舌红苔薄黄，脉弦或弦数舌红苔薄黄，脉弦或弦数柴胡疏肝柴胡疏肝散散（十二）肝火犯肺证（十二）肝火犯肺证概念：概念：是肝火灼，逆而犯肺的证候是肝火灼，逆而犯肺的证候成因：成因：气郁化火气郁化火表邪入里，邪居少阳表邪入里，邪居少阳临床表现：实火证肺肝症状临床表现：实火证肺肝症状实火实火面红目赤，烦热口苦面红目赤，烦热口苦肺肺咳嗽阵作，痰黄粘稠，甚咳血咳嗽阵作，痰黄粘稠，甚咳血肝肝胸胁灼痛，急燥易怒胸胁灼痛，急燥易怒舌脉舌脉舌红苔薄黄，脉弦数舌红苔薄黄，脉弦数泻白散合泻白散合黛蛤散黛蛤散附：病案分析附：病案分析1、蒋某，女，、蒋某，女，38岁岁胃脘反复疼痛十二年，上腹部疼痛，每胃脘反复疼痛十二年，上腹部疼痛，每因饮食不节或情志不遂加剧，呕吐酸水，因饮食不节或情志不遂加剧，呕吐酸水，胃中灼热，痛如刀割，曾两次呕血，自觉胃中灼热，痛如刀割，曾两次呕血，自觉口苦口酸，口干口臭，溲赤便秘，经钡餐口苦口酸，口干口臭，溲赤便秘，经钡餐造影，确诊为胃小弯溃疡。造影，确诊为胃小弯溃疡。舌质红，苔黄腻，脉象滑数；舌质红，苔黄腻，脉象滑数；辨证：辨证：肝气犯胃，胃失和降，日久化火肝气犯胃，胃失和降，日久化火病案2孙某，男，孙某，男，28岁岁腹痛泻泄已二年余。痛时即泻，泻后腹痛泻泄已二年余。痛时即泻，泻后痛减，日行痛减，日行45次，曾在某医院诊断为肠次，曾在某医院诊断为肠激惹综合征。其腹痛每遇情志抑郁或激动激惹综合征。其腹痛每遇情志抑郁或激动时加重，并伴有胸胁胀闷，嗳气少食，舌时加重，并伴有胸胁胀闷，嗳气少食，舌苔薄白，脉弦。苔薄白，脉弦。辨证：辨证：肝木乘脾，肝脾不调肝木乘脾，肝脾不调病案3徐某，女，徐某，女，25岁岁遍身浮肿，足跗尤甚，大便溏薄，小便遍身浮肿，足跗尤甚，大便溏薄，小便不利，面色白，舌淡红无苔，脉沉迟。不利，面色白，舌淡红无苔，脉沉迟。辨证：辨证：治则：治则：脾肾阳虚，水温泛滥脾肾阳虚，水温泛滥温暖脾肾，兼化寒湿温暖脾肾，兼化寒湿病案4顾某，男，顾某，男，35岁岁不寐已久，口苦，舌麻辣，后脑热，时痛。不寐已久，口苦，舌麻辣，后脑热，时痛。辨证：辨证：治则：治则：心肾不交，虚热内扰心肾不交，虚热内扰交通心肾交通心肾交泰丸主之交泰丸主之第五节六经辨证第五节六经辨证创立者：东汉张仲景创立者：东汉张仲景伤寒论伤寒论适应范围：外感寒邪引起的发热性疾病适应范围：外感寒邪引起的发热性疾病三阳经：三阳经：太阳经阳明经少阳经太阳经阳明经少阳经三阴经：三阴经：太阴经少阴经厥阴经太阴经少阴经厥阴经（一）太阳病证（一）太阳病证太阳（足太阳膀胱经）主一身之表，抗太阳（足太阳膀胱经）主一身之表，抗御外邪侵袭，为人体的藩篱御外邪侵袭，为人体的藩篱临床表现：临床表现：恶寒，头项强痛，脉浮恶寒，头项强痛，脉浮“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”1、太阳中风证：太阳中风证：外感风寒，营卫失和外感风寒，营卫失和临床表现临床表现：发热，恶风，自汗出，脉浮缓：发热，恶风，自汗出，脉浮缓2、太阳伤寒证：太阳伤寒证：寒邪侵袭，卫阳被遏寒邪侵袭，卫阳被遏临床表现临床表现：恶寒，发热，头项强痛，体痛，：恶寒，发热，头项强痛，体痛，无汗而喘，脉浮紧无汗而喘，脉浮紧桂枝汤桂枝汤麻黄汤麻黄汤（二）阳明病证（二）阳明病证表证不解入里（胃肠）：里热实证表证不解入里（胃肠）：里热实证临床表现：临床表现：身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大阳明经证胃经实热阳明经证胃经实热阳明腑证大肠实热阳明腑证大肠实热1、阳明经证、阳明经证病机：病机：邪热充斥阳明胃经邪热充斥阳明胃经临床表现：临床表现：身大热，汗大出，烦渴引饮，面赤气粗，身大热，汗大出，烦渴引饮，面赤气粗，心烦，舌苔黄，脉洪大。心烦，舌苔黄，脉洪大。特点：特点：大热大汗大渴脉洪大大热大汗大渴脉洪大白虎汤白虎汤2、阳明腑证、阳明腑证病机：病机：热传大肠，与肠中燥屎相结热传大肠，与肠中燥屎相结临床表现：临床表现：日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满胀疼痛，日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满胀疼痛，痛而拒按，大便秘结不通，甚则神昏谵语，痛而拒按，大便秘结不通，甚则神昏谵语，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒剌，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒剌，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实，或沉数甚至苔焦黑燥裂，脉沉实，或沉数特点：特点：痞满燥实痞满燥实大承气汤大承气汤（三）少阳病证（三）少阳病证病机：病机：邪在少阳半表半里邪在少阳半表半里临床表现：临床表现：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦心烦喜呕，脉弦小柴胡汤小柴胡汤（四）太阴病证（四）太阴病证病机：病机：脾阳虚衰，寒湿内停脾阳虚衰，寒湿内停临床表现：临床表现：腹满而吐，食欲不振，腹泻，时腹自腹满而吐，食欲不振，腹泻，时腹自痛，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白滑或痛，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白滑或白腻，脉缓弱白腻，脉缓弱附子理中汤附子理中汤（五）少阴病证（五）少阴病证外感病后期，心肾阳衰外感病后期，心肾阳衰主症：脉微细，但欲寐主症：脉微细，但欲寐（一）少阴寒化证（一）少阴寒化证（二）少阴热化证（二）少阴热化证1、少阴寒化证、少阴寒化证病机：病机：心肾阳虚，阴寒内生心肾阳虚，阴寒内生临床表现：临床表现：无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，小便清长，舌淡苔下利清谷，呕不能食，小便清长，舌淡苔白，脉微细白，脉微细麻黄附子麻黄附子细辛汤细辛汤2、少阴热化证、少阴热化证病机：肾水亏虚，心火上亢病机：肾水亏虚，心火上亢临床表现：临床表现：心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红赤，或心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红赤，或舌绛少苔，脉细数。舌绛少苔，脉细数。黄连阿胶汤黄连阿胶汤（六）厥阴病证（六）厥阴病证病机：病机：寒热交错，厥热胜复寒热交错，厥热胜复临床表现：临床表现：消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔食则吐蛔乌梅丸乌梅丸二、六经病证的传变二、六经病证的传变（一）传经（一）传经1、循经传：、循经传：2、越经传：、越经传：3、表里传：、表里传：（二）合病：（二）合病：二经以上同时出现二经以上同时出现（三）并病：（三）并病：一经未罢，另一经又现一经未罢，另一经又现（四）直中：（四）直中：不从阳经，直中阴经不从阳经，直中阴经第六节卫气营血辨证第六节卫气营血辨证创立者：创立者：清朝叶天士清朝叶天士温热论温热论适用范围：适用范围：外感温热病外感温热病理论来源：理论来源：内经内经伤寒论伤寒论卫气营血卫气营血表（里）表（里）肌肤六腑血液（五脏）肌肤六腑血液（五脏）（一）卫分证（一）卫分证病机：病机：温热病初期，邪犯肺卫温热病初期，邪犯肺卫临床表现：临床表现：发热，微恶风寒，常伴头痛，咳嗽，口发热，微恶风寒，常伴头痛，咳嗽，口干，微渴，咽喉痛，舌边尖红，脉浮数。干，微渴，咽喉痛，舌边尖红，脉浮数。银翘散银翘散解表解表（二）气分证（二）气分证病机：病机：表邪内传入里，正盛邪实表邪内传入里，正盛邪实临床表现：临床表现：发热，不恶寒反恶热，口渴尿黄，舌发热，不恶寒反恶热，口渴尿黄，舌红苔黄，脉数。红苔黄，脉数。热邪壅肺热邪壅肺热扰胸膈热扰胸膈胃热亢盛胃热亢盛热结肠道热结肠道表邪入里表邪入里临床表现临床表现1、热邪壅肺热邪壅肺：咳喘气粗，胸痛，咯黄痰：咳喘气粗，胸痛，咯黄痰2、热扰胸膈热扰胸膈：心烦懊恼，坐卧不安，甚则：心烦懊恼，坐卧不安，甚则膈上如焚膈上如焚3、胃热亢盛胃热亢盛：壮热，大渴，大汗，脉洪大：壮热，大渴，大汗，脉洪大4、热结肠道热结肠道：日晡潮热，大便秘结，腹痛：日晡潮热，大便秘结，腹痛拒按，舌苔黄燥或黑而干焦拒按，舌苔黄燥或黑而干焦清热、泻下清热、泻下（三）营分证（三）营分证病机：病机：邪热内陷，劫伤营阴邪热内陷，劫伤营阴临床表现：临床表现：身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数脉细数清营热（清营汤）清营热（清营汤）（四）血分证（四）血分证病机：病机：病邪深入血分，生风动血病邪深入血分，生风动血临床表现：临床表现：身热夜甚，躁扰不宁，甚或昏狂，斑身热夜甚，躁扰不宁，甚或昏狂，斑诊显露，色紫黑，吐血，衄血，便血，尿诊显露，色紫黑，吐血，衄血，便血，尿血；或见抽搐，角弓反张，或手足蠕动；血；或见抽搐，角弓反张，或手足蠕动；舌深绛或绛紫，脉细数。舌深绛或绛紫，脉细数。凉血熄风凉血熄风第七节三焦辨证第七节三焦辨证创立者创立者：清代吴鞠通：清代吴鞠通温病条辨温病条辨适应范围适应范围：温热病湿温病：温热病湿温病理论来源理论来源：内经内经伤寒论伤寒论温热论温热论上焦：心肺上焦：心肺中焦：脾胃中焦：脾胃下焦：肝肾下焦：肝肾（一）上焦病证（一）上焦病证（1）温病初起，邪袭肺卫：）温病初起，邪袭肺卫：发热，微恶风寒，咳嗽，脉浮数发热，微恶风寒，咳嗽，脉浮数（2）热邪壅肺，肺失宣降：）热邪壅肺，肺失宣降：高热，咳喘气粗，口渴，舌红苔黄，脉数高热，咳喘气粗，口渴，舌红苔黄，脉数（3）肺卫之邪，逆传心包：）肺卫之邪，逆传心包：身灼热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌红绛身灼热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌红绛（二）中焦病证（二）中焦病证（1）阳明燥热，里热炽盛：）阳明燥热，里热炽盛：壮热，口渴，汗大出，脉洪大（壮热，口渴，汗大出，脉洪大（经热证经热证）日晡潮热，腹胀满硬痛，便秘，脉沉实日晡潮热，腹胀满硬痛，便秘，脉沉实（腑实证腑实证）（2）太阴湿热：）太阴湿热：身热不扬，汗出不解，苔黄腻，脉濡数身热不扬，汗出不解，苔黄腻，脉濡数（湿热薰蒸湿热薰蒸）脘腹痞闷，肢体困重，泛恶欲吐，大便溏泄脘腹痞闷，肢体困重，泛恶欲吐，大便溏泄（湿阻气机湿阻气机）（三）下焦病证（三）下焦病证（1）肾阴耗损，虚热内扰：）肾阴耗损，虚热内扰：身热颧红，手足心热甚于手背，舌绛，身热颧红，手足心热甚于手背，舌绛，脉细数，舌燥咽干，耳聋，神倦，脉虚脉细数，舌燥咽干，耳聋，神倦，脉虚（2）虚风内动：）虚风内动：手足蠕动或瘛疭；或心烦不寐，心憺憺手足蠕动或瘛疭；或心烦不寐，心憺憺大动大动小结小结：1、三者都是用于外感发热性疾病的一种辨、三者都是用于外感发热性疾病的一种辨证方法；证方法； 2、理论都源自于、理论都源自于内经内经，但，但伤寒论伤寒论六经辨证是基础，其它两种方法是它的发展和六经辨证是基础，其它两种方法是它的发展和补充；补充； 3、由于年代、地域的不同，三种辨证方法的、由于年代、地域的不同，三种辨证方法的侧重点不同：侧重点不同：六经六经风寒风寒卫气营血卫气营血温病温病三焦三焦温病湿温病温病湿温病4、都认为外感病的发展过程是由轻到重，、都认为外感病的发展过程是由轻到重，由浅入深由浅入深5、所采取的分析路线不所不同：、所采取的分析路线不所不同：六经、卫气营血六经、卫气营血纵纵（由外到内）（由外到内）三焦三焦横横（由上到下）（由上到下）6、分类逐渐简化，便于掌握、分类逐渐简化，便于掌握六经六经6卫气营血卫气营血4三焦三焦37、卫气营血、三焦辨证是对六经辨证的很好发、卫气营血、三焦辨证是对六经辨证的很好发挥和补充，更符合现代临床实际挥和补充，更符合现代临床实际结束结束