淋淋 巴巴 瘤瘤 的的 放放 射射 治治 疗疗 放射剂量放射剂量照射野照射野 为什么要照累及野？为什么要照累及野？ 如何确定累及野？如何确定累及野？ 化疗后的累及野如何确定？化疗后的累及野如何确定？ 放疗是必需的吗？放疗是必需的吗？照射剂量对照射剂量对HD野内复发率的影响野内复发率的影响剂量剂量(cGy)淋巴结区淋巴结区总数总数野内复发野内复发率（率（%）局部控制局部控制率（率（%）450037684照射剂量的调整照射剂量的调整IAIIB HD亚临床灶剂量亚临床灶剂量随机分组研究随机分组研究40Gy30GyP值值5年无治疗年无治疗失败率失败率70%81%0.02635年总生存年总生存率率93%98% 0.0673(Duhmke E, et al. IJROBP 1996;36:305)早期早期HD放疗剂量研究放疗剂量研究Smitt et al:美国全国性调查美国全国性调查1973年年1983年年1989年年膈上区平膈上区平均剂量均剂量（Gy）39.9039.1236.74膈下区平膈下区平均剂量均剂量（Gy）38.6235.1833.81 放化疗综合的最佳方案研究放化疗综合的最佳方案研究GHSG HD10 研究研究（Diehl V. et al. JCO 2005；21(suppl 1): 561s）1998.5 2002.5 1131 CS， HD HD无预后不良因素无预后不良因素ABVD 4+IFRT 30GyABVD 4+IFRT 20GyABVD 2+IFRT 30GyABVD 2+IFRT 20Gy结果：全组结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率，复发率2.5%中位随访期中位随访期4年年FFTF 94%， OS 97%各组间差异无统计学意义各组间差异无统计学意义放射剂量放射剂量照射野照射野 为什么要照累及野？为什么要照累及野？ 如何确定累及野？如何确定累及野？ 化疗后的累及野如何确定？化疗后的累及野如何确定？ 放疗是必需的吗？放疗是必需的吗？化疗加累及野照射的研究化疗加累及野照射的研究HD照射范围对后期并发症的影响照射范围对后期并发症的影响（Mauch et al）TNI+MOPP EFI+MOPPP值值10年致死年致死性并发症性并发症11.9 %0.8 %0.005PS IAIIIB: 464例例 单独放疗或放疗单独放疗或放疗+化疗化疗致死性并发症：致死性并发症：ANLL,NHL,感染等感染等照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤） Extended-field Involved-field中位随访期中位随访期 6.6年年 12年年5年累积发生率年累积发生率 2.7% 0%10年累积发生率年累积发生率 11.1% 6.9%15年累积发生率年累积发生率 28.7% 11.4%Chronowski G.M. et al., Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 55(1): 36, 2003照射范围对第二原发肿瘤发照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响生率的影响Knootz B, et al. Duke Univ 研究研究, JCO 2006, 24: 605-611单独放疗单独放疗n=111综合治疗综合治疗n=70照射范围照射范围扩大野扩大野累及野累及野中位剂量中位剂量38Gy25Gy第二原发肿瘤第二原发肿瘤10例例12个个无无第二原发肿瘤的发生率第二原发肿瘤的发生率5年，年，10年，年，15年，年，20年年 3%，10%，12%，16%第二原发肿瘤的发生部位：照射野内第二原发肿瘤的发生部位：照射野内9例，野外例，野外3例：例： 前列腺癌，唇癌，乳腺癌（膈下照射）前列腺癌，唇癌，乳腺癌（膈下照射）EORTC-GPMC H7VF, F, U实验结果实验结果Norrdijk.em.et. JCO2006;24:3128中位随访期：中位随访期：9年年治疗方法治疗方法预后好预后好预后不好预后不好次全淋巴结照射次全淋巴结照射6EBVP病灶野放疗病灶野放疗6MOPP/ABV病病灶野放疗灶野放疗病例数病例数165 16819510年年EFS78 P=0.113888810年年OS %92 P=0.799287注：注：EBVP=表阿霉素表阿霉素+博莱霉素博莱霉素+长春新碱长春新碱+强的松强的松 斗篷野斗篷野累及野累及野 通过与化疗相结合的方法，可以使放疗的剂量降低通过与化疗相结合的方法，可以使放疗的剂量降低范围缩小，尽可能减少因治疗造成的毒副作用，并保持原范围缩小，尽可能减少因治疗造成的毒副作用，并保持原有的疗效有的疗效 保护心脏保护心脏 心脏并发症是心脏并发症是HD的第的第3位死亡原因，应尽量避免照射位死亡原因，应尽量避免照射 照射范围的变化照射范围的变化 腋窝：腋窝：双上颈的保护。双上颈的保护。 此部位的放疗很容易导致此部位的放疗很容易导致甲状腺功能减退和胸腺功能异常（尤其是儿童），甲状腺功能减退和胸腺功能异常（尤其是儿童），因此要设计合理的设野、剂量的分配来预防或减少这些并发症。因此要设计合理的设野、剂量的分配来预防或减少这些并发症。（4）纵隔大肿块：）纵隔大肿块：可取坐位照射，尽量减少肺的照射体积。可取坐位照射，尽量减少肺的照射体积。（5）LDHD的治疗：的治疗：由于很少侵犯纵隔，故可不行纵隔照射。由于很少侵犯纵隔，故可不行纵隔照射。照射范围的变化照射范围的变化放射剂量放射剂量照射野照射野 为什么要照累及野？为什么要照累及野？ 如何确定累及野？如何确定累及野？ 化疗后的累及野如何确定？化疗后的累及野如何确定？ 放疗是必需的吗？放疗是必需的吗？ 累及野设计的原则累及野设计的原则1. 照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2. 累及野包括累及野包括化疗前化疗前受累的所有淋巴区及部位受累的所有淋巴区及部位3. 锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独 受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。 如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其 他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。 4. 照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位位5. 纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料资料, 按按化疗后病变的大小来设计照射野化疗后病变的大小来设计照射野6. 设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。及大小的资料。放疗野的界定放疗野的界定 小斗篷野（小斗篷野（minimantle）：双颈）：双颈/锁骨上下锁骨上下+腋窝淋巴结腋窝淋巴结斗篷野（斗篷野（Mantle）：小斗篷野）：小斗篷野+纵隔纵隔+双肺门淋巴结双肺门淋巴结次全淋巴结野（次全淋巴结野（SIRT）：斗篷野）：斗篷野+腹主动脉旁腹主动脉旁+脾脾倒倒Y野：双侧盆腔野：双侧盆腔+腹主动脉旁腹主动脉旁+脾脾累及野（累及野（IFRT）：累及的淋巴结区域）：累及的淋巴结区域区域野（区域野（RRT）：累及淋巴结区域）：累及淋巴结区域+邻近淋巴结区域邻近淋巴结区域 淋巴结区域分布图淋巴结区域分布图Involved field Radiation to involved node group only with a small margin of adjacent normal tissue .Extended field Mantle field with or without infradiaphragmatic field to include para-aortic nodes.Total nodal irradiation Mantle and inverted “Y” field with or without coverage splenic hilum or pelvic nodes.Field for prophylactic hepatic irradiation not shown.Involved fieldExtended fieldTotal nodal irradiation单侧颈部淋巴结野单侧颈部淋巴结野颈内侧淋巴结颈内侧淋巴结 受侵，内界应包括全部椎体。受侵，内界应包括全部椎体。锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无 内侧淋巴结受内侧淋巴结受累的累的期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。纵隔野纵隔野纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔锁骨上淋巴结受累腋窝野腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用最好用CT作计划作计划上臂位置：上臂位置： akimbo或上举或上举上界：颈上界：颈5-6之间之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：外界：Flash axilla.腋窝野腋窝野腹主动脉旁淋巴结野腹主动脉旁淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野放射剂量放射剂量照射野照射野 为什么要照累及野？为什么要照累及野？ 如何确定累及野？如何确定累及野？ 化疗后的累及野如何确定？化疗后的累及野如何确定？ 放疗是必需的吗？放疗是必需的吗？放射剂量放射剂量照射野照射野 为什么要照累及野？为什么要照累及野？ 如何确定累及野？如何确定累及野？ 化疗后的累及野如何确定？化疗后的累及野如何确定？ 放疗是必需的吗？放疗是必需的吗？CCG-5942研究研究1995.1 1998.12：CSI- HD Nachman et al. JCO 2002; 20: 3765IFRTCT- CR Follow-up(829) (501)未做放疗组复发率高而停止试验未做放疗组复发率高而停止试验3年年EFS: CT+IFRT 93%; CT 86%, P=0.005早期早期HDHD单独化疗的研究单独化疗的研究EORTC H9F trail EFS%EBVP 6+IFRT (36Gy) 87%EBVP 6+IFRT (20Gy) 84%EBVP 6 69% P=0.001 单独化疗组复发率高而提前终止单独化疗组复发率高而提前终止Mumbai, India 研究研究Lasker et al. JCO 2004; 22: 62IFRTFollow-up CH+IFRT CH P8年年EFS 88% 76% 0.018年年OS 100% 89% 0.002ABVD 6 (25例例) CR（179例）例）PET 在中的应用在中的应用谢谢 谢谢