L/O/G/O肿肿瘤内科瘤内科瘤内科瘤内科2017201720172017年年年年8 8 8 8月月月月1.一肺癌的相关知一肺癌的相关知识 二肺癌的治二肺癌的治疗三疼痛管理三疼痛管理 内内容容概概要要2.一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知识回回顾-定定义v肺癌肺癌是起源于支气管黏是起源于支气管黏膜上皮，腺体上皮或肺膜上皮，腺体上皮或肺泡上皮的泡上皮的恶性性肿瘤。瘤。3.吸烟吸烟环境境污染染外因外因职业因素因素家族家族遗传既往病史既往病史内因内因多因素参与多因素参与、多步多步骤组成成的复的复杂过程程一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知识识回回回回顾顾病因病因病因病因4.解剖学分解剖学分类（肿瘤部位）瘤部位）中央型中央型 周周围型型 组织学分学分类（病理（病理类型）型） 小小细胞肺癌胞肺癌 (SCLC) 20%(SCLC) 20%非小非小细胞肺癌胞肺癌 (NSCLC) (NSCLC) 80%80%腺癌腺癌鳞癌癌大大细胞癌胞癌一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知识回回顾分分类5.v1、咳嗽咳嗽v2、咳痰、咳痰v3、咯血、咯血v4、呼吸困、呼吸困难v5、胸痛、胸痛一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知识回回顾早期症状早期症状咳嗽痰血胸痛呼吸困难6.v1、膈肌麻痹膈肌麻痹v2、声嘶、声嘶v3、上腔静脉、上腔静脉综合症合症v4、持、持续剧烈胸痛烈胸痛v5、恶性胸腔性胸腔积液液v6、吞咽困、吞咽困难v7、Horners综合征合征v8、锁骨上淋巴骨上淋巴结转移等其它移等其它转移征象移征象一、肺癌的相关知一、肺癌的相关知识回回顾晚期症状及体征晚期症状及体征7.胸前区胸前区颈静脉静脉怒怒张l上腔静脉上腔静脉综合症：合症：肿瘤瘤压迫上腔静脉迫上腔静脉导致血致血液回流液回流 受阻，受阻，为肿瘤常瘤常见急症。急症。胸壁静脉曲胸壁静脉曲张8.l综合症合症： 交感神交感神经中枢至演眼部通路受中枢至演眼部通路受到到压迫和破坏，引起的中枢性迫和破坏，引起的中枢性障碍，出障碍，出现患患侧眼球凹陷，上眼球凹陷，上睑下垂，瞳孔下垂，瞳孔缩小，患小，患侧上半上半胸部皮肤温度升高，无汗等。胸部皮肤温度升高，无汗等。眼眼睑下垂下垂9.肺癌的肺癌的检查诊断断痰液痰液细胞学胞学检查胸部胸部X光光CT肺穿刺活肺穿刺活检支气管支气管镜10.一肺癌的相关知一肺癌的相关知识 二肺癌的治二肺癌的治疗三疼痛管理三疼痛管理 内内容容概概要要11.小小细胞肺癌：胞肺癌：化学化学药物治物治疗为主，主，辅以手以手术和放射和放射治治疗。非小非小细胞肺癌：胞肺癌：早期以手早期以手术治治疗为主，晚期以姑息主，晚期以姑息治治疗为主。主。肺癌肺癌综合治合治疗的原的原则：12.外科手外科手术治治疗放射治放射治疗药物治物治疗 - -分子靶向分子靶向药物治物治疗 - -化学化学药物治物治疗射射频消融消融术 部分III期-IV期患者I-部分III期患者二、肺癌的治二、肺癌的治疗13.分子靶向分子靶向药物物 贝伐珠伐珠单抗、西妥昔抗、西妥昔单抗抗 、厄洛替尼、吉非替尼、厄洛替尼、吉非替尼 、 内皮抑制素（恩度）内皮抑制素（恩度）p以肿瘤组织中所具有的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。肺癌的肺癌的药物治物治疗14.化学化学药物物一一线化化疗药物：物：诺维本本 泰素、健泰素、健择和泰索帝和泰索帝 加加铂类药物（物（铂尔定和定和顺铂）二二线化化疗药物：物：泰索帝泰索帝 力比泰（靶向力比泰（靶向药物易瑞沙物易瑞沙和特和特罗凯可作可作为二二线治治疗药物）。物）。p通过化学药物抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板下降，从而或细胞抑制癌细胞无限量增殖、转移。肺癌的肺癌的药物治物治疗15.1 1、胃、胃肠道毒性反道毒性反应2 2、皮肤毒性反、皮肤毒性反应3 3、静脉炎、静脉炎4 4、化、化疗药物外渗物外渗5 5、口腔炎、口腔炎6 6、骨髓抑制、骨髓抑制7 7、脱、脱发二、肺癌的用二、肺癌的用药化化疗药物常物常见毒副反毒副反应16.骨骨髓髓抑抑制制01234血血红蛋白蛋白（g/L）110109-9594-8079-6565白白细胞胞（109/L） 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒粒细胞胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板血小板（109/L） 10099-7574-5049-2525化化疗后后骨髓抑制骨髓抑制的分度的分度17.骨骨髓髓抑抑制制v1、白、白细胞下降：白胞下降：白细胞胞计数数4.0109/L，持，持续监测血象；遵医嘱血象；遵医嘱给予生血予生血药物；减少探物；减少探视；预防感染。防感染。v2、血小板下降：血小板、血小板下降：血小板计数数100109/L，减，减少活少活动，预防活防活动性出血，尤其是粘膜出血、性出血，尤其是粘膜出血、颅内内出血出血.v3、严重骨髓抑制重骨髓抑制时，继发感染和出血。感染和出血。18.外科手外科手术治治疗放射治放射治疗药物治物治疗 - -化学化学药物治物治疗 - -分子靶向分子靶向药物治物治疗射射频消融消融术 部分III期-IV期患者I-部分III期患者二、肺癌的治二、肺癌的治疗19.射射频频消融治消融治疗疗的原理的原理20.v 射频消融技术（RFA）是是应用消融用消融电极，在超声、极，在超声、CT引引导下下经皮肺穿刺，或在皮肺穿刺，或在术中将射中将射频电极放入极放入实体体肿瘤瘤组织，在消融，在消融电极极针前端伸展出前端伸展出9个个锚形形细电极极丝，插入到，插入到肿瘤瘤组织中，通中，通过射射频输出，使病出，使病变区区组织细胞离子震胞离子震荡摩擦摩擦产生生热量，局部温度达量，局部温度达90以上，通以上，通过加加热的温度来的温度来杀灭肿瘤瘤组织发生凝固性坏死，最生凝固性坏死，最终形成液化灶或形成液化灶或纤维化化组织，同，同时实时调节监控温度，从而达到局部消除控温度，从而达到局部消除肿瘤瘤组织的目的，最后将穿刺的目的，最后将穿刺针道加道加热消融，以防消融，以防肿瘤种植瘤种植。定定 义21.应用用效果效果右上肺癌，右上肺癌，RFA过程中程中 RFA后后3个月，炎症吸收，病灶无个月，炎症吸收，病灶无强化化RFA后后6个月，个月，肿块消散消散22.并并发症症v 气胸气胸v 出血出血v 胸腔胸腔积液液v 发热v 胸痛胸痛v 咳嗽咳嗽23.v1、术前完成常前完成常规检查，指，指导深呼吸、屏气深呼吸、屏气训练锻炼肺功能。肺功能。v 2、术前一天前一天备皮，皮，评估患者心理状估患者心理状态，做好，做好术前宣教。保前宣教。保证患者充分休息。患者充分休息。肺癌射肺癌射频消融消融术的的围手手术期期护理理术 前前 v1、建立静脉通路、吸氧、建立静脉通路、吸氧、连接心接心电监护仪。v2、摆位、位、贴电极片。极片。v3、术中配合。中配合。v4、结束后，束后，观察有无并察有无并发症，送回病房。症，送回病房。术 中中 24.v1、嘱患者平卧、嘱患者平卧6h， 适当床上活适当床上活动， 病情病情稳定后鼓励下床定后鼓励下床活活动 ，以促，以促进血液循血液循环防止，静脉血栓。防止，静脉血栓。v 2、给予心予心电监护及吸氧，及吸氧，观察生命体征及血氧情况。察生命体征及血氧情况。术后会出后会出现手手术热。鼓励患者多。鼓励患者多饮水，体温低于水，体温低于38.5C可不可不做做处理。如果持理。如果持续体温不退超体温不退超过38. 5C以上以上给予物理降温予物理降温或或药物降温。物降温。v 3、观察患者呼吸察患者呼吸频率有无明率有无明显增快，胸增快，胸闷气促等异常，气促等异常，及及时发现局限性气胸的局限性气胸的发生。生。肺癌射肺癌射频消融消融术的的围手手术期期护理理术 后后 25.v 4、观察咳嗽咳痰情况，多数患者痰中察咳嗽咳痰情况，多数患者痰中带血，向患者解血，向患者解释原因，可原因，可给予止血予止血药物、抗感染治物、抗感染治疗25天症状逐天症状逐渐减减小。有痰不易咳出小。有痰不易咳出 者予者予雾化吸入。避免化吸入。避免剧烈咳嗽，以减烈咳嗽，以减少气胸的少气胸的发生。生。v 5、观察穿刺部位有无渗血、血察穿刺部位有无渗血、血肿及感染。常及感染。常规予静脉予静脉滴注抗生素及止血滴注抗生素及止血药。v 6、合理均衡、合理均衡饮食，食，给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、高量、高维生素易生素易消化食物。消化食物。肺癌射肺癌射频消融消融术的的围手手术期期护理理术 后后 26.一肺癌的相关知一肺癌的相关知识 二肺癌的治二肺癌的治疗三疼痛管理三疼痛管理 内内容容概概要要27.疼痛管理疼痛管理癌痛癌痛评估方法估方法v数字分数字分级法（法（NRS）v主主诉疼痛程度分疼痛程度分级法（法（VRS）v视觉模模拟法（法（VAS）v长海痛尺法海痛尺法vWong-Baker Wong-Baker 脸谱法法28.何何谓癌痛的三癌痛的三阶梯止痛梯止痛疗法法v癌痛的三癌痛的三阶梯止痛梯止痛疗法是指：根据法是指：根据轻、中、重不同、中、重不同程度的疼痛，程度的疼痛，单独和（或）独和（或）联合合应用。用。v一一阶梯梯（以（以阿司匹林阿司匹林代表的非甾体代表的非甾体类抗炎抗炎药）v二二阶梯梯（以（以可待因可待因代表的弱阿片代表的弱阿片类药物）物）v三三阶梯梯（以（以吗啡啡为代表的代表的强阿片阿片类药物），配合其物），配合其他必要的他必要的辅助助药物来物来处理癌性疼痛。理癌性疼痛。29.按按阶梯梯给药要求达到夜要求达到夜间睡眠睡眠时，白天，白天休息休息时，日，日间活活动和工作和工作时无痛。无痛。这是一个比是一个比较美好的目美好的目标这是指止痛是指止痛药物的物的选择应根根据疼痛程度由弱到据疼痛程度由弱到强按按顺序序提高。提高。此外，此外，对有特殊适有特殊适应症的症的患者如特殊性神患者如特殊性神经或精神或精神症状患者，均症状患者，均应加用加用辅助助药物。物。30.疼痛示范化病房关注点疼痛示范化病房关注点药物毒副反物毒副反应观察察癌痛知癌痛知识宣教宣教癌痛的癌痛的护理理31.癌癌痛痛宣宣教教说出疼痛出疼痛以便了解以便了解疼痛程度疼痛程度止痛治止痛治疗是是肿瘤瘤综合治合治疗的重要部的重要部分，忍痛有分，忍痛有害无益害无益多数癌痛可多数癌痛可以通以通过药物物治治疗有效控有效控制，止痛治制，止痛治疗时常需要常需要按按时服服药12332.吗啡及其同啡及其同类药物物时癌癌痛治痛治疗的常的常用用药物，成物，成瘾罕罕见确保阿片确保阿片类止痛止痛药物安物安全放置全放置应在医在医务人人员指指导下下进行止痛治行止痛治疗，及及时复复诊456癌癌痛痛宣宣教教33.疼痛示范化病房关注点疼痛示范化病房关注点药物不良反物不良反应及及护理理癌痛知癌痛知识宣教宣教癌痛的癌痛的护理理34.镇痛痛药物不良反物不良反应及及护理理v1.便秘便秘v2.恶心呕吐心呕吐v3.呼吸抑制呼吸抑制v4.尿潴留尿潴留询问患者排便情况，有患者排便情况，有便秘史的患者同便秘史的患者同时服用服用缓泻泻剂，严重便秘重便秘时，口服或直口服或直肠给予刺激性予刺激性泻泻药，鼓励患者多，鼓励患者多饮水，水，多吃水果蔬菜，必要多吃水果蔬菜，必要时灌灌肠。35.疼痛示范化病房关注点疼痛示范化病房关注点镇痛痛药物不良反物不良反应及及护理理癌痛知癌痛知识宣教宣教癌痛的癌痛的护理理36.病例病例汇报v患者基本信息：患者基本信息：患者患者*，男，男，77岁。v病史：病史：确确诊肺癌肺癌2月余，气喘月余，气喘1周。患者于周。患者于6月月6日行肺部日行肺部CT检查提示：右肺可提示：右肺可见占位性病占位性病变。6月月17日行肺穿刺活日行肺穿刺活检，病理明确，病理明确诊断断为“恶性性肿瘤，瘤，倾向于腺癌向于腺癌”，开始口服，开始口服易瑞沙靶向易瑞沙靶向药物治物治疗1个月后复个月后复查胸部胸部CT，显示病情示病情肿瘤有瘤有增大，提示病情增大，提示病情进展，建展，建议行全身化行全身化疗治治疗。患者及家人拒。患者及家人拒绝。近。近1周感喘憋明周感喘憋明显，病程中患者偶有咳嗽，咳少量白色，病程中患者偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无黏痰，无发热，无咯血及黄，无咯血及黄浓痰，无胸痛不适。近半月痰，无胸痛不适。近半月饮食食睡眠可，大小便正常。体重无明睡眠可，大小便正常。体重无明显变化。化。37.v既往史：既往史：患有高血患有高血压2月，血月，血压最高最高180/80mmHg，口服，口服拜新同，目前控制在拜新同，目前控制在130/70mmHg，否，否认其他其他传染病史。染病史。v查体：体：血血压160/90mmHg，心率，心率89次次/分，神志清，精神分，神志清，精神可，自主体位，全身浅表淋巴可，自主体位，全身浅表淋巴结未触及未触及肿大。两肺未大。两肺未闻及确切及确切干湿性干湿性啰音，腹部平坦，无音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未触及异常包大，未触及异常包块，移，移动性性浊音阴性。双下肢无水音阴性。双下肢无水肿。v诊断：断：1.右肺右肺恶性性肿瘤瘤(腺癌腺癌期，肺内期，肺内转移移)2.高血高血压3级(很高危很高危)病例病例病例病例汇报汇报38.护理理诊断及措施断及措施v气体交气体交换受受损与肺部与肺部肿瘤瘤压迫有关迫有关措施措施1.保持氧供。持保持氧供。持续低流量低流量给氧氧；卧床休息，减少；卧床休息，减少耗氧；保持呼吸道通耗氧；保持呼吸道通畅。2.病情病情观察。注意察。注意观察病人呼吸困察病人呼吸困难的程度及咳的程度及咳嗽咳痰情况；嗽咳痰情况；监测血氧血氧饱和度或和度或动脉血气分析。脉血气分析。39.护理理诊断及措施断及措施v知知识缺乏缺乏与疾病与疾病观念及文化程度念及文化程度较低有低有关关v知知识教育。有教育。有计划、有目的向病人及家属逐步划、有目的向病人及家属逐步介介绍疾病与疾病与药物治物治疗的相关知的相关知识。v潜在并潜在并发症：肺栓塞、症：肺栓塞、脑卒中卒中v病情病情观察。注意察。注意观察病人呼吸困察病人呼吸困难的程度及咳的程度及咳嗽咳痰情况；嗽咳痰情况；监测血氧血氧饱和度、和度、动脉血气分析脉血气分析及血及血压变化情况。化情况。40.1.现代中代中药制制剂及及传统中中药汤剂与靶向与靶向药物的物的联合合应用，不用，不仅可降低靶向可降低靶向药物的不良反物的不良反应，还延延长了患者生存期，改善其生活了患者生存期，改善其生活质量。量。 -摘自中国中西医结合杂志 中医药与靶向药物治疗非小细胞肺癌的研究进展2.以以纳米材料米材料为载体在肺癌的治体在肺癌的治疗有独特的有独特的优势，在，在实现靶向性靶向性给药、缓释药物、提高物、提高难溶性溶性药物与多物与多肽药物的生物利用度、降低物的生物利用度、降低药物的不良反物的不良反应等方面表等方面表现出明出明显的的优势，具有广，具有广阔的研究和开的研究和开发前景。前景。 -摘自医学综述 纳米药物在肺癌治疗中的研究进展3.目前目前针对驱动非小非小细胞肺癌形成的一系列基因突胞肺癌形成的一系列基因突变，EGFR-TKI、ALK 抑制抑制剂、 血管内皮抑制血管内皮抑制剂及免疫靶向及免疫靶向药 PD-1/PD-L1 抑制抑制剂相相继上市上市 ， 使得使得 NSCLC 患者的生存期延患者的生存期延长、生活、生活质量量进一步提高。一步提高。-药学与临床研究非小细胞肺癌靶向治疗药物的研究进展治治疗最新最新进展展41.v无呕病房无呕病房护理理工作流程工作流程CINV高危因素高危因素评估估CINV的的预防防心理社会支持心理社会支持饮食管理食管理病情病情观察与察与记录无呕管理效果无呕管理效果评价及措施修价及措施修订-摘自中国护理管理肺癌化疗无呕病房护理工作模式的建立与成效v快速康复快速康复围术期期护理理作作为一种肺癌患者一种肺癌患者术后的后的综合干合干预模式具有很大模式具有很大的的应用前景，可以减少患者住院用前景，可以减少患者住院时间、医、医疗费用以及改善用以及改善预后，后，护理理人人员应重重视快速康复快速康复围术期期护理的作用，整合循理的作用，整合循证医学医学证据，提高据，提高护理理质量，促量，促进患者康复。患者康复。-摘自护士进修杂志肺癌患者快速康复围术期护理进展v基于知信行模式的姑息基于知信行模式的姑息护理理，对晚期肺癌患者晚期肺癌患者实施，可通施，可通过传播健康播健康知知识，树立健康信念，形成行立健康信念，形成行为，从而改善患者的癌因性疲乏，提高，从而改善患者的癌因性疲乏，提高其生存其生存质量。量。-摘自肿瘤药学 基于知信行模式的姑息护理对晚期肺癌患者癌因性疲乏及生存质量的影响护理理最新最新进展展42.L/O/G/O43.