血液透析患者营养管理血液透析患者营养管理 主要内容透析患者营养不良及其危害1透析患者发生营养不良的原因2透析患者营养状态的评价3透析患者营养不良的防治4血液透析患者营养管理 透析患者营养不良及其危害血液透析患者营养管理透析患者营养不良大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到重度营养不良同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关血液透析患者营养管理透析患者中营养不良极为常见大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）血液透析血液透析20-60腹膜透析腹膜透析18-56血液透析患者营养管理血液透析患者营养不良发生率国外报道：Scbulman:12%40%Kopple:轻、中度占有量33%，重度达到8%Cianciaruso:65岁以上患者高达51%国内报道：56例患者平均透析14.5个月营养不良的发生率53.6%，轻、中度占39.3%，重度达到14.3%血液透析患者营养管理透析患者营养不良的危害约30%-50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子心衰、心梗等透析并发症增多 肾功能恶化加速，死亡率明显增高 生活质量明显下降Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28血液透析患者营养管理透析患者营养不良的危害死亡率增加？营养不良是血液透析患者重要的危险因素透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关当血清白蛋白浓度由40g/L降至35g/L时，死亡率增加一倍当其浓度继续降至30-35g/L时，相对死亡风险会增加五倍血液透析患者营养管理营养不良增加死亡率Bilbrey为期14个月的研究表明重度营养不良组 死亡率23.8%中、轻度营养不良组 14.3%无营养不良组 10.9%透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率提高1倍继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险增至5倍血液透析患者营养管理 透析患者发生营养不良的原因血液透析患者营养管理 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖高分解代谢多种原因导致透析患者营养不良营养物质摄入减低透析过程中营养物质丢失营养不良NKF K/DOQI 2000血液透析患者营养管理过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入量重视不够营养治疗的误区血液透析患者营养管理 透析患者营养状态的评价血液透析患者营养管理1.KT/V1.0g1.KT/V1.0g2.PCR1.0g(kg.d)2.PCR1.0g(kg.d)3.TACurea17.853.TACurea17.85mmol/L(50mg/dl)mmol/L(50mg/dl)4.IGF-1300ug/L4.IGF-1300ug/L5.BUN5.BUN、CrCr、K K异常低异常低值值6.6.血清清蛋白血清清蛋白40g/L40g/L7.7.血清胆固醇血清胆固醇3.9mmol/L3.9mmol/L8.8.血清转铁蛋白血清转铁蛋白0.2g/L0.2g/L9.9.血清前蛋白血清前蛋白0.3g/L0.3g/L10.10.免疫方面检查免疫方面检查评估透析患者营养不良的主要指标 主观综合性评价主观综合性评价 （SGA）1、病史、病史体重变化：体重变化： 近近6个月，个月， 近近2周周饮食变化：有无饮食限制，饮食变化：有无饮食限制，持续时间持续时间 ， 进食种类进食种类 消化道症状：厌食，恶心消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间呕吐，腹泻，持续时间2、体格检查、体格检查 皮下脂肪丢失皮下脂肪丢失肌肉萎缩肌肉萎缩其他指标其他指标：血清白蛋白血清白蛋白前白蛋白前白蛋白肌酐及其指数肌酐及其指数血清胆固醇血清胆固醇与尿素氮出现率相与尿素氮出现率相当的蛋白质水平当的蛋白质水平 （PNAPNA）蛋白分解率蛋白分解率（PCRPCR）去脂肪去水肿体重去脂肪去水肿体重 客观指标：客观指标：血液透析患者营养管理营养状态的评价2000年KDOQI的营养指南综合性营养评估血液透析患者营养管理 透析患者营养不良的防治血液透析患者营养管理改善透析患者营养状况的措施充分透析心理支持纠正贫血营养治疗血液透析患者营养管理开始透析了，应该怎么吃？血液透析患者营养管理维持性血液透析患者的营养需求及饮食原则饮食原则：1、充足的优质蛋白质2、补充足够的热量 3、限制钠的摄入4、限制钾摄入5、限制磷摄入6、限制水摄入7、适量的脂肪、维生素及微量元素血液透析患者营养管理 低低 蛋白饮食蛋白饮食非透析阶段透析阶段高高 蛋白饮食蛋白饮食进入透析n 肾衰-毒素排不出n 低蛋白饮食降低代谢废物 （尿素、肌酐等）n 减轻肾脏负担，延缓肾病进展n 透析-协助排毒n 每次透析，随透析液丢失部分 氨基酸（约1030克）n 应当增加蛋白摄入，维持氮平 衡，避免营养不良为何要摄入充足的蛋白质？血液透析患者营养管理优化蛋白饮食优化蛋白适量、个体化蛋白摄入充分热量摄入补充酮酸&其他微量元素优质蛋白占60-70%0.8-1.2克/公斤体重/天30-35千卡/公斤体重/天酮酸1片/5公斤体重/天血液透析患者营养管理提高优质蛋白质的比例优质蛋白质（60%70%）非优质蛋白质(30%40%)血液透析患者营养管理动物性蛋白质=优质蛋白质容易被人体消化、吸收被人体吸收后利用率高含必需氨基酸丰富血液透析患者营养管理植物性蛋白质大多是非优质蛋白质含非必须氨基酸，人体的利用率低血液透析患者营养管理可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或花生油以增加热能，满足身体基本需要膳食的选择及制备蛋白质血液透析患者营养管理适量、个性的蛋白质摄入0.8-1.2克/公斤体重/天不必每天遵循固定的蛋白摄入量，适合即可，透析当日可适当增加蛋白摄入血液透析患者营养管理成年人：保证30-35千卡/公斤体重/日儿童：高于35千卡/公斤体重/日60岁以上老人：30千卡/公斤体重/日肥胖者：减少能量摄入60%来自碳水化合物30%来自脂肪10%来自蛋白质能量摄入：能量来源： 补充足够的热量血液透析患者营养管理限制钠的摄入进盐过多水摄入过量钠水潴留高血压水肿等限盐3-5克/天血液透析患者营养管理限制钾的摄入高钾血症危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停肾脏排泄钾高钾血（高危人群）饮食中摄入钾血液透析患者营养管理限制钠的摄入维持性透析患者盐的摄入量一般为3-5克/天，无尿患者钠的摄入量为1-2克/天。限制食盐的技巧尽量利用食物的本身味道（原汁蒸、炖）可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用炒菜时不放盐，只在进餐时放少量盐减少外出就餐血液透析患者营养管理限制钾的摄入降钾技巧 食材先切后洗 绿叶蔬菜浸于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下 根茎类蔬菜如马铃薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮 多吃含钾低的瓜菜如冬瓜、丝瓜 用蔬菜煮成的汤均含钾，避免“汤泡饭” 不宜过多食用代盐及无盐酱油血液透析患者营养管理限制磷的摄入 肾性骨病 软组织钙化 继发性甲旁亢 皮肤瘙痒采取低磷饮食，限制磷的摄入：8001000 mg/d 高蛋白饮食高磷钙摄入不足、维生素D3合成减少低钙高磷肾排磷减少磷积聚高磷血症的危害为什么限制磷的摄入？血液透析患者营养管理限制磷的摄入一些减少摄入高磷食物的方法：烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白、水煮肉法。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。选用磷结合剂血液透析患者营养管理限水饮食维持性透析患者睡得摄入量应为前一日尿量加500毫升不显性失水。减轻口渴技巧水杯有刻度，有计划喝水饮品中加入薄荷叶、柠檬片。清水漱口后吐掉使用润唇膏血液透析患者营养管理 肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏，应适量补充。 适量补充微量元素血液透析患者营养管理30%能量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300毫克/日每3-6月检测TC、TG每年检查一次低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇使用降脂药适量脂肪摄入血液透析患者营养管理 动物油脂 人工油脂 氢化脂肪酸（反式 脂肪酸-起酥油、植脂末） 坚果类（橄榄油、豆油、花生油）, 鱼油适量脂肪摄入血液透析患者营养管理适量补充维生素肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因： 限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸（肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏）血液透析患者营养管理绝大多数滋补中药与“偏方” 的作用未经验证。可能存在有潜在风险一些药可能与你的治疗药物存在相互作用，会影响疗效很多中药含有微毒成分，机体排出这些成分无端地浪费肝、肾功能。所以，即使想要使用滋补药物， 一定要向你的医生咨询营养不是靠吃“补药”血液透析患者营养管理结语维持性血液透析病人随其存活时间的延长，营养不良已成为其长期存活的重要障碍之一。透析患者的营养状况极为重要，直接影响患者的长期存活及生活质量的改善 。科学合理的调整营养水平，对提高患者的长远生存率和生活质量具有重要意义。血液透析患者应遵循高蛋白、高热量、低钾、低磷的饮食原则，用变化多端的食谱刺激食欲，均衡营养，提高患者的生活质量。 血液透析患者营养管理血液透析患者营养管理