小儿气管支气管异物的手术配合小儿气管支气管异物的手术配合 1 气管、支气管异物气管、支气管异物n 气管、支气管异物气管、支气管异物（foreign bodies in foreign bodies in the trachea and the trachea and bronchi)bronchi) 是耳鼻咽喉科常见是耳鼻咽喉科常见急症之一急症之一。异物有外源性和。异物有外源性和内源性内源性2 2类，一般所指的气管、类，一般所指的气管、支气管异物属外源性。多发支气管异物属外源性。多发生于生于5 5岁以下儿童，岁以下儿童，3 3岁以下岁以下最多。最多。2n当抢救不当或异物较大者，可因窒息而当抢救不当或异物较大者，可因窒息而立即死亡。若异物长期存留在支气管，立即死亡。若异物长期存留在支气管，则可引起肺部并发症。则可引起肺部并发症。3一一. 病病 因因 n1、牙齿发育不全，不易嚼、牙齿发育不全，不易嚼碎硬食物，喉的保护性反碎硬食物，喉的保护性反射功能不健全，进食时若射功能不健全，进食时若嬉闹、打闹、跌倒易将食嬉闹、打闹、跌倒易将食物吸入气道，物吸入气道，是气管、支是气管、支气管异物最常见的原因气管异物最常见的原因。n2、儿童口含物品玩耍，如、儿童口含物品玩耍，如笔帽、玩具零件、纽扣等。笔帽、玩具零件、纽扣等。左支气管花生4二、异物种类和停留部位二、异物种类和停留部位n（一）种类（一）种类n1、植物性、植物性：花生、瓜子、豆类，可占80%以上。n2、动物性、动物性：鱼刺、骨片等。n3、金属性、金属性：铁钉、注射针、硬币、小钢球等。n4、化学制品、化学制品：塑料笔套、假牙等。5n（二）停留部位二）停留部位n与异物的性质、形状及气管、支气管解剖特点等有关。n1、尖锐不规则的异物易嵌顿于声门下区。n2、大而光滑的异物常在气管内随呼吸上下活动。n3、较细而小的异物易落于两侧支气管，理论上，右侧发病率高于左侧。6n三、病理三、病理n其病理反应与异物的性质、大小、形状及停留时间和有无感染等密切相关。n1、异物性质、异物性质 n植物性异物含游离脂酸，可刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症反应，临床上称为“植物性支气管炎植物性支气管炎”。n金属类异物引起炎症反应较轻微。7n2、异物的大小和形状及停留的时间、异物的大小和形状及停留的时间n（1）不完全阻塞）不完全阻塞：n异物较小时，气道部分受阻，吸气时空气可吸入，排出受阻，远端肺叶出现肺气肿。8n（2）完全性阻塞：）完全性阻塞：n异物大，停留时间长，粘膜肿胀明显，使支气管完全阻塞，空气吸入呼出均受阻，远端肺叶空气被吸收，致阻塞性肺不张。9 四、临床表现四、临床表现 1、气管异物、气管异物 异物 气管 立即剧烈呛咳、憋气、面色青紫 进入气管后 较小 贴附于气管壁，症状暂时缓解 轻而光滑 阵发性咳嗽，声门拍击音 查体查体：颈部气管前可闻及异物撞击音，局部可触到撞击感，可闻及哮鸣音。 10 2、支气管异物、支气管异物 早期与气管异物相似，剧烈呛咳、憋气等，进入支气管后，刺激减少，咳嗽减轻。 若为植物性异物，可引起植物性支气管炎，如咳嗽、痰多、喘鸣及发热等。 查体：查体：肺气肿、肺不张表现，患侧呼吸音减低或消失，肺炎可闻及湿罗音。1112五、诊断五、诊断 1、病史、病史 异物吸入史是诊断的重要依据。 2、体征、体征 气管异物气管异物 在咳嗽或呼气末可闻及拍击音， 肺部听诊可闻及喘鸣音。 支气管异物支气管异物 可有肺炎、肺不张、肺气肿的体征，需两侧对比检查。 3、X线检查线检查 金属等不透光的异物，胸透或拍片可确定异物位置、大小及形状。 对于透光异物，胸透可见 （1）纵隔摆动（）纵隔摆动（2）肺气）肺气肿肿（3）肺不张（）肺不张（4）肺部感染）肺部感染 4、支气管镜检查、支气管镜检查 1314 六、治疗六、治疗n明确诊断后，应近早行支气管镜检查异支气管镜检查异物取出术物取出术。 15 手术配合手术配合n术前护理术前护理1.手术室护士接到急诊电话后手术室护士接到急诊电话后,应立即通应立即通知麻醉医生知麻醉医生,积极做好各种抢救工作和积极做好各种抢救工作和物品准备物品准备.2.要认真、耐心、仔细的向家属交待病情，要认真、耐心、仔细的向家属交待病情，安抚情绪。言语和蔼亲切，以取得家属安抚情绪。言语和蔼亲切，以取得家属的配合的配合.3.护理操作要轻柔熟练护理操作要轻柔熟练,尽量减少患儿的尽量减少患儿的恐惧感和哭闹恐惧感和哭闹.16 4 . 备好体位垫备好体位垫:肩垫一个肩垫一个,小方垫两个小方垫两个. 5.根据异物的大小，部位和在气管内滞根据异物的大小，部位和在气管内滞留时间长短，患儿的年龄准备好适当管留时间长短，患儿的年龄准备好适当管径和长度的气管镜和其他手术器械径和长度的气管镜和其他手术器械(方巾方巾包、手术衣、无菌手套、吸引管、石蜡包、手术衣、无菌手套、吸引管、石蜡油棉球油棉球)，活检钳，冷光源。床边备好吸，活检钳，冷光源。床边备好吸引器，氧气，气管切开包，急救药品。引器，氧气，气管切开包，急救药品。 176. 患儿的准备患儿的准备 患儿术前禁食患儿术前禁食6 h、禁饮、禁饮4 h，防止术中因呕吐物吸入气管等意外防止术中因呕吐物吸入气管等意外.患儿患儿术前术前30 min注射阿托品注射阿托品0.02 mg/kg，尽量，尽量避免哭闹增加氧耗，尽量缩短手术等待时避免哭闹增加氧耗，尽量缩短手术等待时间。间。 18n术中护理术中护理n保持适宜室温保持适宜室温 术前将手术间温度控制为术前将手术间温度控制为2425，湿度为，湿度为40%60%；手术时注意保暖，；手术时注意保暖，减少患儿身体不必要的暴露，避免出现减少患儿身体不必要的暴露，避免出现低体温。低体温。 19n2. 建立良好的静脉通路建立良好的静脉通路 由于术中患儿躁动，极易拔出针头由于术中患儿躁动，极易拔出针头或穿破血管。对不配合的患儿麻醉师先或穿破血管。对不配合的患儿麻醉师先肌内注射氯胺酮，等患儿入睡后再行穿肌内注射氯胺酮，等患儿入睡后再行穿刺。选择易固定、少活动静脉进行穿刺，刺。选择易固定、少活动静脉进行穿刺，妥善固定和确保其通畅，做到既不妨碍妥善固定和确保其通畅，做到既不妨碍手术操作又便于抢救。术中输液采用静手术操作又便于抢救。术中输液采用静脉套管针，接入三通延长管，便于麻醉脉套管针，接入三通延长管，便于麻醉给药。术中严格控制输液量或使用输液给药。术中严格控制输液量或使用输液泵。泵。20n 手术体位手术体位 患儿取仰卧位，松开衣服上端钮扣，患儿取仰卧位，松开衣服上端钮扣，暴露颈部及胸部至乳头位置，肩下垫一肩暴露颈部及胸部至乳头位置，肩下垫一肩垫，以伸展颈和头，头部两侧用小方垫固垫，以伸展颈和头，头部两侧用小方垫固定头部，头颈适当用力使患者的头部后仰定头部，头颈适当用力使患者的头部后仰约约45，这样便于观察喉部。让口腔、咽、，这样便于观察喉部。让口腔、咽、 喉和气管保持在同一轴线上。粘贴好患儿喉和气管保持在同一轴线上。粘贴好患儿双眼，避免角膜直接暴露于空气中。妥善双眼，避免角膜直接暴露于空气中。妥善固定患儿四肢。小儿皮肤细嫩，固定肢体固定患儿四肢。小儿皮肤细嫩，固定肢体时要加棉垫保护，以免手术时间长擦伤皮时要加棉垫保护，以免手术时间长擦伤皮肤和造成循环障碍。肤和造成循环障碍。 21n麻醉配合麻醉配合 给予患儿充分的咽喉麻醉，术前应询给予患儿充分的咽喉麻醉，术前应询问有无过敏史，使用问有无过敏史，使用1%地卡因作鼻腔咽喉地卡因作鼻腔咽喉部间断喷雾部间断喷雾34次。协助麻醉医生给予静次。协助麻醉医生给予静脉复合麻醉药，麻醉深度以插支气管镜时脉复合麻醉药，麻醉深度以插支气管镜时患者无反应为宜，整个术中患儿均有自主患者无反应为宜，整个术中患儿均有自主呼吸。静脉麻醉时注意给氧保持氧气通畅，呼吸。静脉麻醉时注意给氧保持氧气通畅，随时观察氧饱和度的变化准备抢救。巡回随时观察氧饱和度的变化准备抢救。巡回护士熟悉术中可出现的意外情况，掌握口护士熟悉术中可出现的意外情况，掌握口对口呼吸和胸外心脏按压等急救技术。对口呼吸和胸外心脏按压等急救技术。 22n术中的配合术中的配合 1 .巡回护士妥善连接好光源及吸引装置，确保术巡回护士妥善连接好光源及吸引装置，确保术中运作正常中运作正常. 2. 在患儿充分给氧后，协助医生插入支气管镜。在患儿充分给氧后，协助医生插入支气管镜。取异物时，巡回护士应守护患儿身旁，及时清除取异物时，巡回护士应守护患儿身旁，及时清除口腔及咽喉分泌物，密切观察患儿的呼吸、口唇口腔及咽喉分泌物，密切观察患儿的呼吸、口唇颜色、心率及血氧变化，应用心电监护及小儿血颜色、心率及血氧变化，应用心电监护及小儿血氧仪，监测术中心率、血氧变化情况。氧仪，监测术中心率、血氧变化情况。 3.做好应急抢救供氧准备。做好应急抢救供氧准备。 4.负责固定患儿头部的护士在术中应随时配合手负责固定患儿头部的护士在术中应随时配合手术医生调整患儿头位，检查左支气管时头偏向右术医生调整患儿头位，检查左支气管时头偏向右侧侧3040，检查右侧支气管时头偏向左侧，检查右侧支气管时头偏向左侧1530，始终使术者眼睛与支气管及术野保持一轴，始终使术者眼睛与支气管及术野保持一轴线，以方便观察及取出异物。线，以方便观察及取出异物。23 5.严密观察患儿的面色口唇变化，如严密观察患儿的面色口唇变化，如发现：面色口唇青紫，紫绀、心率发现：面色口唇青紫，紫绀、心率超过超过200次次/min、血氧饱和度低于、血氧饱和度低于90%时，应及时提醒医生退镜，面时，应及时提醒医生退镜，面罩加压吸氧至血氧饱和度达罩加压吸氧至血氧饱和度达95%以以上方可再进镜检查，否则。如果血上方可再进镜检查，否则。如果血氧饱和度继续下降，可因严重缺氧氧饱和度继续下降，可因严重缺氧而诱发心跳骤停。而诱发心跳骤停。 24n术后观察病情术后观察病情 异物取出后，应观察异物是否完异物取出后，应观察异物是否完整，并妥善放置好异物，吸尽患儿整，并妥善放置好异物，吸尽患儿气管内血液、痰液，保持呼吸道通气管内血液、痰液，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。患儿畅，及时清除呼吸道分泌物。患儿头偏一侧，以防误吸。继续给予吸头偏一侧，以防误吸。继续给予吸氧，使患儿生命体征平稳，血氧饱氧，使患儿生命体征平稳，血氧饱和度维持在和度维持在96%以上。患儿清醒后，以上。患儿清醒后，病情稳定，再送回病情稳定，再送回 病房。病房。 25预防预防n1、避免给、避免给35岁以下岁以下小儿吃花生、瓜子、小儿吃花生、瓜子、豆类食物。豆类食物。n2、进食时不要嬉笑、进食时不要嬉笑、哭闹或打骂。哭闹或打骂。n3、不要口中含物玩耍。、不要口中含物玩耍。2627