病例分析主讲：1医药交流课件2020-02-12病例一病例一患者，男，患者，男，60岁岁.自述右下后牙习惯性食物嵌塞严重。自述右下后牙习惯性食物嵌塞严重。2个个月前曾做金属冠修复，嵌塞现象一度消除，现又经常嵌塞，月前曾做金属冠修复，嵌塞现象一度消除，现又经常嵌塞，不敢用患侧咀嚼，遂来诊。不敢用患侧咀嚼，遂来诊。口腔检查：口腔检查：47为为2个月前所作金属冠，个月前所作金属冠，46为原有金属冠，为原有金属冠，48缺如。缺如。46、47之间接触点稍差，龈乳头萎缩。之间接触点稍差，龈乳头萎缩。 46、47牙合面不均匀磨耗。牙合面不均匀磨耗。问题：问题：1 .龈乳头萎缩是如何造成的？龈乳头萎缩是如何造成的？2 .为什么修复后为什么修复后2个月又逐渐出现嵌塞现象？个月又逐渐出现嵌塞现象？3 .可采用什么方式彻底解决食物嵌塞问题？可采用什么方式彻底解决食物嵌塞问题？受力不平衡受力不平衡牙合力、牙尖斜面在牙移位中的导向作用牙合力、牙尖斜面在牙移位中的导向作用 联冠联冠2铸瓷高嵌体牙合面受力分析，调整到只有向近中方向的咬铸瓷高嵌体牙合面受力分析，调整到只有向近中方向的咬合力合力 3病例二病例二患者，女，患者，女，33岁，岁，2年前在牙科诊所修复固定假牙，自述年前在牙科诊所修复固定假牙，自述修复前曾做去髓治疗，修复后常感不适，用力咀嚼时有疼修复前曾做去髓治疗，修复后常感不适，用力咀嚼时有疼痛感，近来越发严重，前来就诊。痛感，近来越发严重，前来就诊。口腔检查：口腔检查：765|缺失，以缺失，以843|为基牙金属烤瓷固定桥修复，为基牙金属烤瓷固定桥修复，43|叩诊（叩诊（-），牙龈正常，），牙龈正常，8|叩痛明显，轻微松动，舌侧叩痛明显，轻微松动，舌侧龈红肿，有瘘道。龈红肿，有瘘道。辅助检查：拍辅助检查：拍X线片显示线片显示8|为双根，根较短，未做根管治为双根，根较短，未做根管治疗，根尖及根分叉区有较大范围透影区。疗，根尖及根分叉区有较大范围透影区。问题：问题：1.造成造成8|慢性牙周及根尖疾患的原因是什么？慢性牙周及根尖疾患的原因是什么？2.一般情况下，应该如何修复设计？一般情况下，应该如何修复设计？3.如果欲进行固定修复，请设计一个比较合理的修复方案。如果欲进行固定修复，请设计一个比较合理的修复方案。4.介绍介绍451.本病例中，基牙的牙周膜面积显然小于缺失牙牙周膜面积，导致基牙负担过重，另外，由于桥体过长，桥体挠曲变形产生的杠杆力可加重对基牙的损伤。因此，可以认为基牙负担过重是修复后产生一系列症状的主要原因。2.一般情况下，本病例应选择可摘局部义齿修复3.对于不能适应可摘局部义齿的患者，如果条件允许，可以运用种植技术，现在第一磨牙处植入人工种植体，成功后，利用8643|为基牙制作复合固定桥。6病例三病例三患者，男，患者，男，56岁。下颌两侧后牙缺失岁。下颌两侧后牙缺失1年余。半年前曾于年余。半年前曾于某医院制作活动义齿，因咀嚼食物时有压痛，经多次修改某医院制作活动义齿，因咀嚼食物时有压痛，经多次修改仍未改善而放弃使用。来我院求治。仍未改善而放弃使用。来我院求治。检查：检查：87654 5678缺失，牙槽嵴高度、宽度一般，黏缺失，牙槽嵴高度、宽度一般，黏膜中等厚度，颜色正常，口内余留牙无缺损，不松动，叩膜中等厚度，颜色正常，口内余留牙无缺损，不松动，叩诊（诊（-），牙龈正常，），牙龈正常， 876 678略伸长，上下前牙咬合略伸长，上下前牙咬合关系尚可。旧义齿情况：关系尚可。旧义齿情况： 7654 567活动义齿摘戴顺利，活动义齿摘戴顺利， 7654 人工牙偏舌侧，义齿基托边缘短而薄。人工牙偏舌侧，义齿基托边缘短而薄。问题问题1.诊断诊断2.旧义齿存在哪些问题？旧义齿存在哪些问题？3.制作新义齿时应注意哪些问题？制作新义齿时应注意哪些问题？1.下颌牙列缺损（下颌牙列缺损（87654 5678缺失）缺失）2.不良修复体不良修复体7制作新义齿时应注意：1.排牙在牙槽嵴顶上，适当减小人工牙颊舌径2.基托充分伸展，边缘圆顿3.选磨调牙合，建立良好的咬合关系8病例四病例四患者，男，患者，男，60岁。一周前在我院戴入下颌可摘局部义齿。岁。一周前在我院戴入下颌可摘局部义齿。咀嚼食物时咀嚼食物时4 基牙疼痛，摘下义齿疼痛消失。基牙疼痛，摘下义齿疼痛消失。检查：检查：6521 15678缺失，余留牙无龋坏，牙周正常，不缺失，余留牙无龋坏，牙周正常，不松动，义齿戴入顺利，基托与黏膜密合，松动，义齿戴入顺利，基托与黏膜密合，74 4设计为三设计为三臂卡环，与基牙密贴，咬合关系正常，但咬合时臂卡环，与基牙密贴，咬合关系正常，但咬合时4基牙基牙有痛感有痛感问题问题1.肯氏分类？肯氏分类？2.基牙疼痛的可能原因是什么？基牙疼痛的可能原因是什么？3.相应的处理措施是什么？相应的处理措施是什么？4. 4上的应如何设计卡环？上的应如何设计卡环？第二类第二亚类卡环过紧基牙负荷重94. 4上的应如何设计卡环？（多选）上的应如何设计卡环？（多选）A.回力卡环回力卡环B.反回力卡环反回力卡环C.RPI卡环组卡环组D.RPA卡环组卡环组E.对半卡环对半卡环10基牙条件差，牙槽嵴条件好基牙条件差，牙槽嵴条件好近中近中牙合牙合支托支托基牙条件好，牙槽嵴条件差基牙条件好，牙槽嵴条件差远中远中牙合牙合支托支托11回力卡环回力卡环/ /反回力卡环反回力卡环游离缺失的基牙，双尖牙或尖牙，牙冠较短或呈锥形游离缺失的基牙，双尖牙或尖牙，牙冠较短或呈锥形应力中断作用，基牙负担减轻。应力中断作用，基牙负担减轻。 回力卡环：固位臂位于颊侧，上颌回力卡环：固位臂位于颊侧，上颌反回力卡环：固位臂位于舌侧，适用于向舌侧严重倾斜的下反回力卡环：固位臂位于舌侧，适用于向舌侧严重倾斜的下颌基牙。颌基牙。1213RPIRPI卡环组：卡环组：常用于常用于远中游离端缺失远中游离端缺失 R R 近中牙合支托，近中牙合支托， P P 远中邻面板，远中邻面板， I I 颊侧颊侧I I杆杆1415RPARPA卡环组：卡环组： 近中牙合支托近中牙合支托 远中邻面板远中邻面板 AkerAker卡环臂卡环臂 适应证：适应证： 远中游离缺失远中游离缺失 患者口腔前庭的深度不够患者口腔前庭的深度不够 基牙下有较大的软硬组织倒凹基牙下有较大的软硬组织倒凹16病例五病例五一患者下颌一患者下颌8765567缺失，缺失， 8 牙合面中龋、近中牙合面中龋、近中舌向倾斜、不松动，余留牙牙石舌向倾斜、不松动，余留牙牙石度，左侧下颌隆突明显、度，左侧下颌隆突明显、倒凹大，舌侧前部牙槽骨为斜坡型，口底深，上颌牙完全倒凹大，舌侧前部牙槽骨为斜坡型，口底深，上颌牙完全正常。正常。1肯氏分类肯氏分类2.患者在开始修复治疗前需进行哪些口腔处理？患者在开始修复治疗前需进行哪些口腔处理？3.请为该患者设计请为该患者设计RPD支持方式支持方式连接形式、连接体连接形式、连接体基牙选择基牙选择固位体固位体第二类第一亚类第二类第一亚类左下左下8龋坏充填龋坏充填余留牙牙周洁治余留牙牙周洁治手术去除左侧下颌隆突手术去除左侧下颌隆突173.设计设计RPD支持方式：混合支持式义齿支持方式：混合支持式义齿连接形式：双侧设计，连接形式：双侧设计， 连接体：舌杆连接体：舌杆基牙选择：基牙选择：43 48固位体：固位体：184为了减小右下为了减小右下4所受的扭力，可设计所受的扭力，可设计A延伸卡环延伸卡环B对半卡环对半卡环C圈形卡环圈形卡环 DRPI卡环卡环 E联合卡环联合卡环5如果右下如果右下4颊侧有组织倒凹，可采用颊侧有组织倒凹，可采用A二型卡环二型卡环B圈形卡环圈形卡环CRPA卡环卡环 DRBI卡环卡环 ERPI卡环卡环6左下左下8如果设计铸造圈形卡环时，卡臂尖应位于如果设计铸造圈形卡环时，卡臂尖应位于A颊面远中颊面远中B颊面近中颊面近中C远中面远中面D舌面远中舌面远中 E舌面近中舌面近中7左下左下8铸造圈形卡环的牙合支托位于铸造圈形卡环的牙合支托位于A牙合面近中边缘嵴牙合面近中边缘嵴 B牙合面远中边缘嵴牙合面远中边缘嵴C牙合面近、远中边缘嵴牙合面近、远中边缘嵴 D牙合面近中边缘嵴和颊沟牙合面近中边缘嵴和颊沟 E牙合面远中边缘嵴和颊沟牙合面远中边缘嵴和颊沟19圈形卡环：圈形卡环： 多用于多用于远中孤立的近中颊倾或近中舌倾的磨牙远中孤立的近中颊倾或近中舌倾的磨牙 卡臂尖放在倒凹大侧卡臂尖放在倒凹大侧 20218如果采用舌杆做大连接体，连接体与舌侧粘膜的关系是如果采用舌杆做大连接体，连接体与舌侧粘膜的关系是A轻轻接触轻轻接触 B密切接触密切接触 C离开粘膜离开粘膜0.30.5mm D离开粘膜离开粘膜0.51.0mm E以上都不对以上都不对9为了减小右下为了减小右下4所受的扭力，防止义齿翘动，使基牙和牙所受的扭力，防止义齿翘动，使基牙和牙槽嵴合理分担负荷，可采取以下措施，除了槽嵴合理分担负荷，可采取以下措施，除了A取解剖式印模取解剖式印模 B扩大游离端基托伸展范围扩大游离端基托伸展范围C减小人工牙的颊、舌径减小人工牙的颊、舌径 D减小人工牙的近、远中径或减数减小人工牙的近、远中径或减数 E设计近中设计近中HE支托支托22舌杆舌杆要求龈缘距口底至少要求龈缘距口底至少7mm7mm23舌侧牙槽嵴形态舌侧牙槽嵴形态- -舌杆与粘膜的关系：舌杆与粘膜的关系： 垂直型垂直型与粘膜平行接触；与粘膜平行接触； 斜坡型斜坡型离开黏膜离开黏膜0.3-0.50.3-0.5mmmm 倒凹型倒凹型放在倒凹以上放在倒凹以上 若放在倒凹区，应做缓冲若放在倒凹区，应做缓冲24病例六病例六患者，男，患者，男，56岁，曾先后戴用三副上颌全口义齿，每次在岁，曾先后戴用三副上颌全口义齿，每次在使用两年左右均出现上总义齿正中折裂。此次戴用第四副使用两年左右均出现上总义齿正中折裂。此次戴用第四副全口义齿，使用一年后，再次折裂。全口义齿，使用一年后，再次折裂。检查：上颌牙列缺失，牙槽嵴吸收中等，黏膜正常，下颌检查：上颌牙列缺失，牙槽嵴吸收中等，黏膜正常，下颌为天然牙，不松动。义齿固位一般，咬合关系正常。为天然牙，不松动。义齿固位一般，咬合关系正常。问题：问题：1.上颌总义齿正中折裂可能的原因有哪些？上颌总义齿正中折裂可能的原因有哪些？2.此次重新制作义齿，要采用什么措施避免正中裂？此次重新制作义齿，要采用什么措施避免正中裂？251.上颌总义齿正中折裂可能的原因有上颌总义齿正中折裂可能的原因有人工后牙排列偏颊侧人工后牙排列偏颊侧上颌义齿基托材料强度不够，不能抵抗下颌天然牙过大牙上颌义齿基托材料强度不够，不能抵抗下颌天然牙过大牙合力合力上颌硬区相应组织面未缓冲上颌硬区相应组织面未缓冲饮食习惯：过硬食物饮食习惯：过硬食物2.重新制作义齿，要采用的措施是重新制作义齿，要采用的措施是后牙尽量排在牙槽嵴顶上后牙尽量排在牙槽嵴顶上 上总义齿做金属基托或金属加强网塑料基托上总义齿做金属基托或金属加强网塑料基托注意硬区的缓冲注意硬区的缓冲饮食指导饮食指导26病例七病例七患者，女，患者，女，67岁。两周前镶全口义齿。回家后发现进食时岁。两周前镶全口义齿。回家后发现进食时经常咬腮，颊部起血泡。经常咬腮，颊部起血泡。检查：全口义齿固位力尚好，丰满度、垂直距离合适，左检查：全口义齿固位力尚好，丰满度、垂直距离合适，左侧后牙呈对刃关系。侧后牙呈对刃关系。问题问题1.为什么会出现咬腮？为什么会出现咬腮？2.临床应如何处理？请具体说出调磨位置。临床应如何处理？请具体说出调磨位置。27病例八病例八患者，男，患者，男，6060岁。岁。主诉：一说话下颌全口义齿就脱位，更不能用以咀嚼。经主诉：一说话下颌全口义齿就脱位，更不能用以咀嚼。经几位大夫看过均未解决问题，心情不好。几位大夫看过均未解决问题，心情不好。检查：牙槽嵴高度适中，义齿咬合关系良好，触诊时颞肌检查：牙槽嵴高度适中，义齿咬合关系良好，触诊时颞肌有明显动度，基托边缘不长。但发现有明显动度，基托边缘不长。但发现D D区人工牙排列偏舌，区人工牙排列偏舌，离开牙槽嵴顶离开牙槽嵴顶6-7mm6-7mm。问题：问题：1.1.你认为该患者下颌总义齿易脱位是何原因造成的？你认为该患者下颌总义齿易脱位是何原因造成的？2.2.怎样证实你的判断？怎样证实你的判断？3.3.临床如何处理？临床如何处理？281.1.人工牙排列不当，人工牙排列不当，影响舌运动影响舌运动2.2.将将D D区磨牙舌面磨除约区磨牙舌面磨除约4mm,4mm,如果义齿固位力提高，验证诊如果义齿固位力提高，验证诊断正确断正确3.3.重新制作一副全口义齿，排牙时参考原义齿，将下颌磨牙重新制作一副全口义齿，排牙时参考原义齿，将下颌磨牙向颊侧排列向颊侧排列29病例九病例九患者，男，患者，男，1010岁。岁。主诉：全口义齿戴用主诉：全口义齿戴用4 4年，近来固位变差，要求检查处理年，近来固位变差，要求检查处理检查：戴原义齿咬合时上下后牙不接触，如图。检查：戴原义齿咬合时上下后牙不接触，如图。问题：该义齿存在什么问题？如何处理？问题：该义齿存在什么问题？如何处理？301.1.基托边缘过短（上颌全口义齿后缘远离翼上颌切迹、腭基托边缘过短（上颌全口义齿后缘远离翼上颌切迹、腭小凹，下颌全口义齿后缘远离磨牙后垫）小凹，下颌全口义齿后缘远离磨牙后垫） 后牙低牙合后牙低牙合2.2.处理：重新取模，制作新义齿处理：重新取模，制作新义齿31固位不良固位不良义齿的原因：休息状态时脱落休息状态时脱落张口说话脱落张口说话脱落咀嚼时易脱位咀嚼时易脱位基托与粘膜不密合基托与粘膜不密合基托边缘短，基托边缘短，边缘封闭不好边缘封闭不好基托边缘过长过厚基托边缘过长过厚排牙位置不当排牙位置不当磨光面外形不好磨光面外形不好未达到平衡牙合未达到平衡牙合早接触、牙合干扰早接触、牙合干扰上下基托后缘接触上下基托后缘接触重衬重衬加长边缘加长边缘磨改磨改选磨调选磨调牙合牙合32患者戴用全口义齿一周后，自诉义齿松动，易脱落患者戴用全口义齿一周后，自诉义齿松动，易脱落1在询问病史时，要着重了解的是在询问病史时，要着重了解的是 A怎样松动怎样松动 B松动程度松动程度 C何时何时 松动松动 D过去是否戴过义齿过去是否戴过义齿 E是否能吃饭是否能吃饭2检查时应先检查检查时应先检查 A咬合是否稳定咬合是否稳定 B先让患者吃一样东西试试先让患者吃一样东西试试 C固位力大小固位力大小 D让病人做大张口让病人做大张口 E基托边缘伸展基托边缘伸展3如果病人说明仅在大张口时易掉，应该检查如果病人说明仅在大张口时易掉，应该检查 A基托边缘伸展基托边缘伸展 B义齿磨光面形态义齿磨光面形态 C前牙覆牙合、覆盖前牙覆牙合、覆盖 D牙合平衡牙合平衡 4何时需要重衬何时需要重衬 A基托边缘过度伸展基托边缘过度伸展 B基托边缘过短基托边缘过短 C咬合不平衡咬合不平衡 D基托组织面不密合或边缘封闭差基托组织面不密合或边缘封闭差 33检查义齿固位34病例十病例十患者，女，患者，女，60岁。岁。1个月前进行全口义齿修复。戴牙后自个月前进行全口义齿修复。戴牙后自觉面部肌肉疲劳，牙床压痛，头晕头痛。来院复诊两次，觉面部肌肉疲劳，牙床压痛，头晕头痛。来院复诊两次，义齿压痛区组织面缓冲并调牙合，效果不明显。义齿压痛区组织面缓冲并调牙合，效果不明显。检查：全口义齿修复，固位力尚可。黏膜未见明显压痛点检查：全口义齿修复，固位力尚可。黏膜未见明显压痛点和溃疡。面部丰满度较大，闭口稍有困难。和溃疡。面部丰满度较大，闭口稍有困难。问题问题1.造成患者主诉症状的原因是什么？造成患者主诉症状的原因是什么？2.应如何处理？应如何处理？3.临床操作中如何正确确定垂直距离？临床操作中如何正确确定垂直距离？35病例十一病例十一患者，女，患者，女，6060岁。岁。主诉：咀嚼时整个下颌牙槽嵴剧痛，几乎不能嚼东西。六主诉：咀嚼时整个下颌牙槽嵴剧痛，几乎不能嚼东西。六个月前制作全口义齿，外形、咬合等均满意。个月前制作全口义齿，外形、咬合等均满意。检查：上颌牙槽嵴正常，下颌牙槽嵴严重吸收，凹陷状，检查：上颌牙槽嵴正常，下颌牙槽嵴严重吸收，凹陷状，覆盖黏膜薄且缺乏弹性。牙槽嵴上可见创伤性溃疡。覆盖黏膜薄且缺乏弹性。牙槽嵴上可见创伤性溃疡。问题：下颌牙槽嵴剧痛的原因是什么？如何处理？问题：下颌牙槽嵴剧痛的原因是什么？如何处理？36软衬材料重衬软衬材料重衬 刃状牙槽嵴及粘膜较薄的无牙颌患者。刃状牙槽嵴及粘膜较薄的无牙颌患者。 可增加固位可增加固位,缓冲咀嚼压力缓冲咀嚼压力,减轻疼痛。减轻疼痛。 缺点是不易抛光、材料易老化。缺点是不易抛光、材料易老化。37步骤咬咬在在正正中中颌颌位位，做做肌肌功功能能整整塑塑3839病例五病例五下颌左5678右5678缺失，余留牙正常，口底至舌侧龈缘的距离为10mm.设计铸造支架义齿，下左右4采用RPI卡环组1下左右4基牙预备时应备出A近中合支托凹、远中合支托凹B近中合支托凹、舌侧导平面C近中合支托凹、远中导平面D近中合支托凹、颊侧导平面 E远中合支托凹、远中导平面402如果用RPA卡环组代替RPI卡环组，基牙颊侧圆环形卡环臂的坚硬部分应位于A颊侧近中，观测线上方的非倒凹区B颊侧近中，观测线下方的倒凹区C颊侧远中，观测线上方的非倒凹区D颊侧远中，观测线上缘 E颊侧远中，观测线上方的非倒凹区3.可选择哪种大连接体？4.临床上舌板主要用于哪些情况？41舌杆舌杆要求龈缘距口底至少要求龈缘距口底至少7mm7mm42 以下情况舌板的应用优于舌杆以下情况舌板的应用优于舌杆 舌系带附着过高、口底浅不能容纳舌杆舌系带附着过高、口底浅不能容纳舌杆 舌侧倒凹过大不宜用舌杆舌侧倒凹过大不宜用舌杆 前牙松动需用夹板固定前牙松动需用夹板固定 添加人工牙添加人工牙43