压疮护理新进展压疮护理新进展 国际造口治疗师国际造口治疗师 李前方李前方个人简介个人简介本科学历 主管护师国际造口治疗师、创面治疗师、造口、伤口、失禁专科护士、湖北省伤口造口失禁专科护士带教老师在香港玛丽医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院进修学习长期专注于临床慢性伤口的处理，临床静脉输液相关皮肤问题处理、压疮、静脉性溃疡、术后切口感染不愈、糖尿病足、疑难造口及相关并发症、大小便失禁性皮炎处理有丰富的临床经验QQ79474608 13697317771（微信号）压压 疮疮 概述：压疮是长期困扰临床护理工作的难题之一，因为压疮一旦发生不但增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，而且有可能增加患者的病情甚至危及生命。据文献报道：综合性医院综合性医院压疮发生率为3%-14%3%-14%；脊髓损伤脊髓损伤患者压疮的发生率为25%-85%25%-85%，且8%与死亡有关；神经疾病患神经疾病患者的压疮发生率为30%-60%30%-60%；住院老人住院老人的压疮发生率为10%-25%10%-25%，发生压疮的老年人较未发生压疮的老年人死亡率增加4倍。压疮的预防及处理在临床工作中的重要性压疮压疮 压迫引起身体局部组织缺血压迫引起身体局部组织缺血 身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺氧，组织营养缺乏，致使皮肤局部持续缺氧，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织损伤和坏死。失去正常功能，而引起的组织损伤和坏死。压疮压疮 皮肤或者深部组织由于压力压力、或者压压力混合剪切力力混合剪切力及/摩擦力摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。（美国全国压力溃疡顾问小组，2007）荆州市中心医院胃肠外科李前方 压疮压疮压疮压疮 失禁性皮炎失禁性皮炎失禁性皮炎失禁性皮炎原因原因原因原因压力、摩擦力、剪切力压力、摩擦力、剪切力压力、摩擦力、剪切力压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境潮湿的环境潮湿的环境潮湿的环境部位部位部位部位骨突出骨突出骨突出骨突出皮肤褶皱处、会阴部皮肤褶皱处、会阴部皮肤褶皱处、会阴部皮肤褶皱处、会阴部形状形状形状形状单一、多呈圆形单一、多呈圆形单一、多呈圆形单一、多呈圆形多呈弥散形、镜面形多呈弥散形、镜面形多呈弥散形、镜面形多呈弥散形、镜面形深度深度深度深度出现出现出现出现3 3 3 3、4 4 4 4期较深的伤口期较深的伤口期较深的伤口期较深的伤口多呈浅表性多呈浅表性多呈浅表性多呈浅表性坏疽坏疽坏疽坏疽黑色的坏疽黑色的坏疽黑色的坏疽黑色的坏疽没有坏疽没有坏疽没有坏疽没有坏疽边缘边缘边缘边缘边缘清晰边缘清晰边缘清晰边缘清晰边缘模糊、不清晰边缘模糊、不清晰边缘模糊、不清晰边缘模糊、不清晰颜色颜色颜色颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉腐肉腐肉腐肉红色但不均匀的分布、周红色但不均匀的分布、周红色但不均匀的分布、周红色但不均匀的分布、周边皮肤粉白相间边皮肤粉白相间边皮肤粉白相间边皮肤粉白相间压疮发生高危人群压疮发生高危人群昏迷、瘫患者使用激素治疗疼痛患者肥胖者肝肾功能障碍身体瘦弱、应用不良发热患者恶病质水肿患者老年人手术时间大于3小时以上石膏固定患者大小便失禁患者老年痴呆使用镇静剂的患者1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%300-500mmhg50-94mmhg压疮的预防压疮的预防压疮危险评估降低压力和机械力纠正皮肤不良状态控制疼痛确保恰当的营养状态和个体化护理压疮的预防压疮的预防垫圈、垫枕：适用于长期卧床及康复患者的体位支撑和骨突处等软组织保护翻身易：适用于卧床患者翻身、改变体位气垫床（或水垫、海绵垫）压疮分期压疮分期我国压疮分期：第一期：淤血红润期第二期：炎性浸润期第三期：浅度溃疡期第四期：坏死溃疡期缺点缺点：无法从解剖学或者组织受损的的严重程度准确区分压疮分期压疮分期分期：一、期压疮二、期压疮三、期压疮四、期压疮美国补充的分期方法美国补充的分期方法 组织损伤的可疑深度不可分期阶段目前国际公认的压疮分期方法目前国际公认的压疮分期方法压疮分期压疮分期期压疮期压疮 皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的皮肤不同。 这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比发热或冰冷。第期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期期压疮期压疮 部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴皮炎或表皮脱落。如出现淤血表示可能有深部组织损伤。压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期期压疮期压疮 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括包括窦道或潜行。 第期压疮压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱。压疮分期压疮分期期压疮期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。 第期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期组织损伤的可疑深度组织损伤的可疑深度 潜在的软组织受压力或潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷糊状、潮湿、发热或冰冷压疮分期压疮分期不可分期阶段不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。褐色或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。屏障，不应移除。压疮分析压疮分析压疮预防重于治疗压疮预防重于治疗 治疗一定要正确治疗一定要正确评估目的评估目的治疗原发病治疗原发病确定局部处确定局部处理的时机和理的时机和方法方法u血管功能u营养的评估u潜在疾病u年龄u肥胖与吸烟u药物与心理u人口学资料u受 伤 的 原 因 和时间u疼痛的评估完整的伤口评估内容完整的伤口评估内容个人个人因素因素全身因素局部因素u创面解剖处理u伤口类型大小u创面局部表现u伤口温度湿度u局部感染体征u局部异物局部评估流程局部评估流程一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等等二嗅：闻伤口气味二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标四量：测量伤口大小、深度和营养指标伍摄：摄取照片伍摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果局部评估获得客观资料局部评估获得客观资料伤口部位伤口部位伤口大小伤口大小伤口深度伤口深度伤口颜色伤口颜色渗液量及性状渗液量及性状伤口气味伤口气味有无腔洞或潜行、窦道方向深度有无腔洞或潜行、窦道方向深度伤口边缘及周围情况伤口边缘及周围情况感染感染伤口的分类伤口的分类按照伤口基底颜色分：按照伤口基底颜色分： 红色伤口红色伤口 黄色伤口黄色伤口 黑色伤口黑色伤口 混混合合伤口伤口按照伤口愈合时间分：按照伤口愈合时间分： 急性伤口急性伤口 慢性伤口慢性伤口伤口的分类伤口的分类红色伤口：红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。伤口的分类伤口的分类黄色伤口：黄色伤口：表示伤口内有腐肉、渗液和感染。伤口的分类伤口的分类 黑色伤口：黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。 伤口的分类伤口的分类混混合合伤口伤口： 伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。伤口的分类伤口的分类 急性伤口急性伤口: :是指突然发生和持续时间较短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、擦伤、供皮区等。伤口的分类伤口的分类 慢性伤口慢性伤口: : 是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。伤口边缘及周围皮肤伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色，完整性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。正常伤口正常伤口愈合过程愈合过程炎症期炎症期修复期修复期（增生期）（增生期）成熟期成熟期影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素1全身性因素全身性因素2局部性因素局部性因素全身性因素全身性因素1 16 65 52344 4全身性因素全身性因素营养不良营养不良血管功能不全血管功能不全新陈代谢疾病新陈代谢疾病年龄年龄药物及心理药物及心理肥胖及吸烟肥胖及吸烟局部性因素局部性因素1234不不当当的的局局部部处处理理伤伤口口的的温温度度湿湿度度微微生生物物污污染染异异物物局部性因素5678活活动动血血流流量量和和氧氧含含量量手手术术操操作作无无效效的的血血纤纤维维蛋蛋白白分分解解获得最佳护理方案的步骤获得最佳护理方案的步骤 辅助治疗辅助治疗 治疗原发病治疗原发病伤口评估伤口评估全身性全身性/局部性局部性 确定护理需求确定护理需求 选择合适产品选择合适产品跟踪跟踪与与继续教育继续教育12345 2020世纪世纪6060年代以前人们在干性愈合年代以前人们在干性愈合 理论的指导下进行伤口护理。方法是开放理论的指导下进行伤口护理。方法是开放伤口，保持伤口干燥，促进伤口结痂。伤口，保持伤口干燥，促进伤口结痂。 细胞只会细胞只会“游泳游泳”，不会，不会“飞飞”！微湿环境伤口愈合理论微湿环境伤口愈合理论J 有利于坏死组织的溶解有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创免疫细胞趋化因子，加速清创J 维持创面局部微环境的低氧状态维持创面局部微环境的低氧状态J 有利于细胞的增殖分化和移行有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行细胞的快速移行J 保留渗出液内的生长因子并促进其释放保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂相相对对低低的的氧氧分分压压，促促进进血血管管和和肉肉芽芽组组织织的的形形成成研研究究发发现现，当当伤伤口口处处于于密密封封时时，伤伤口口处处的的氧氧分分压压在在4 4天天内内从从1 15 50 0m mm mH Hg g降降至至2 25 5m mm mH Hg g，在在这这一一低低的的氧氧分分压压情情况况下下，血血管管形形成成加加速速。血血管管形形成成后后，创创面面的的供供血血、供供氧氧增增加加，氧氧分分压压增增加加，从从而而又又促促进进肉肉芽芽组组织织的的形形成成 摘摘自自创创伤伤修修复复学学现代伤口愈合理论：现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合伤口湿性愈合= =适度湿润适度湿润+ +密闭的环境密闭的环境伤口床的准备伤口床的准备 伤口处理的目的和过程：伤口处理的目的和过程： 复杂伤口复杂伤口 简单伤口简单伤口 促进伤口愈合促进伤口愈合这一过程称为伤口床的准备这一过程称为伤口床的准备伤口床的准备伤口床的准备 伤口床的准备：伤口床的准备：为了加速自体愈合或增强其为了加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。他治疗手段疗效而进行的伤口管理。 这一概念是这一概念是20002000年由一位美国学者提出，年由一位美国学者提出，它为难愈伤口提供了一种系统的、有步骤的它为难愈伤口提供了一种系统的、有步骤的治疗方法。治疗方法。 作为一个完整的伤口床准备过程应包括作为一个完整的伤口床准备过程应包括清创、抗感染、渗液的管理和伤口边缘的处清创、抗感染、渗液的管理和伤口边缘的处理，即按照理，即按照TIMETIME原则来进行。原则来进行。伤口管理的原则伤口管理的原则(TIME)(TIME)TIME TIME 首字母缩写词首字母缩写词, , 概括了伤口管理的原则概括了伤口管理的原则：T T = Tissue management Tissue assessment = Tissue management Tissue assessment and the management of nonviable tissue or and the management of nonviable tissue or tissue deficitstissue deficits 伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理。伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理。I I = Infection or inflammation control = Infection or inflammation control 控制感染或炎症控制感染或炎症M M = maintenance of Moisture balance = maintenance of Moisture balance 保持伤口的湿润平衡保持伤口的湿润平衡E E = the promotion of epithelial = the promotion of epithelial advancement of wound Edges advancement of wound Edges 促进伤口边缘的上皮化进程促进伤口边缘的上皮化进程伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则清创清创方法方法: :外科清创或锐利刀片外科清创或锐利刀片保守的外科清创保守的外科清创酶酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创自溶清创使用水合或保湿敷料使用水合或保湿敷料机械清创机械清创干或湿的敷料，加压冲洗干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创化学性清创含碘产品等含碘产品等生物生物/ /寄生虫清创寄生虫清创虫卵治疗虫卵治疗压疮处理压疮处理翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮处理压疮处理1 1、创面局部处理、创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）2 2、全身支持治疗、全身支持治疗 潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染措施 效果评价效果评价