经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗 vs.vs.无创正压通气无创正压通气如何选择？如何选择？北医三院周庆涛经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗改编自Parke RL, et al. Respir Care 2011; 56:1151-5.经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗（High flow nasal cannula, HFNC）通过无需密封的鼻塞通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量度的空氧混合高流量气体输送给患者的一气体输送给患者的一种氧疗方式种氧疗方式HFNC的组成部分的组成部分传统氧疗传统氧疗 / NPPV / HFNC传统氧疗传统氧疗无创正压通气无创正压通气经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗氧流量：最高15L/min，氧浓度不准确气道湿化：无加热湿化器氧流量：最高60L/min，氧浓度准确气道湿化：有加热湿化器氧浓度、气道湿化、通气支持耐受性差传统氧疗传统氧疗无创正压通气无创正压通气经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗国产国产品牌品牌技技术优势术优势传统氧疗传统氧疗无创正压通气无创正压通气经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗传统氧疗传统氧疗无创正压通气无创正压通气经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗传统氧疗传统氧疗无创正压通气无创正压通气经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗传统氧疗传统氧疗无创正压通气无创正压通气经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗HFNCHFNC的生理学效应的生理学效应n气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害p 损害鼻粘膜结构和功能损害鼻粘膜结构和功能p 增加鼻腔阻力增加鼻腔阻力p 增加呼吸功增加呼吸功p 增加气管插管难度增加气管插管难度p 依从依从性差性差气道湿化气道湿化Parke RL, et al. Respir Care 2011; 56:1151-5.n气道正压与流量正相关，口腔是否闭合影响明显气道正压与流量正相关，口腔是否闭合影响明显呼气末气道正压效应呼气末气道正压效应Mller W, et al. J Appl Physiol (1985) 2015; 118:1525-32.n上气道模型中气体清除速率与流量正相关上气道模型中气体清除速率与流量正相关减少死腔通气减少死腔通气Pham TM, et al. Pediatr Pulmonol 2015; 50:713-20.nHFNC时膈肌电活动显著降低时膈肌电活动显著降低降低上气道阻力降低上气道阻力 减少呼吸功减少呼吸功HFNCHFNC的临床应用的临床应用Frat JP, et al. Reapir Care 2015; 60:170-8.前瞻性观察性研究：前瞻性观察性研究：急性低氧性呼衰患者（PaO2/FiO2300）急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.研究方案研究方案Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.nHFNC耐受性优于耐受性优于NPPVFrat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.n改善氧合改善氧合NPPV优于优于HFNCFrat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.Frat等：多中心RCT：法国、比利时23个ICU，310例急性呼衰患者（PaO2/FiO2300且PaCO245）。随机分为三组（HFNC、标准氧疗、NIV）。主要研究终点为28天插管率，次要研究终点为ICU病死率、90天病死率、无机械通气天数、住ICU天数。n28天插管率无显著差异天插管率无显著差异Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.n28天插管率天插管率：氧合指数200的患者HFNC组显著降低Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.n病死病死率率HFNC组显著下降组显著下降Tu G, et al. Transplant Proc 2017; 49:1325-30. 回顾性研究：肾移植受者肺炎导致的急性呼吸衰竭（PaO2/FiO2200且PaCO245）Tu G, et al. Transplant Proc 2017; 49:1325-30.nHFNC增加了增加了无无机械通气天数，且有降低插管率的趋势机械通气天数，且有降低插管率的趋势Tu G, et al. Transplant Proc 2017; 49:1325-30.nHFNC并发症少并发症少Ni YN, et al. Chest 2017; 151:764-75.Meta分析：分析：18项研究，项研究，3881例例ARF患者患者 （HFNC 1893例、例、NPPV 934例、例、COT 1054例）例）HFNC与与COT相比相比 HFNC显著降低插管率 （OR 0.4795%CI, 0.27-0.84; Z=2.55, p=0.01） HFNC未能降低ICU病死率 （OR 0.6595%CI, 0.37-1.13; Z=1.53, p=0.13）HFNC与与NPPV相比相比 HFNC未能降低插管率 （OR 0.7395%CI, 0.47-1.13; Z=1.40, p=0.16） HFNC未能降低ICU病死率 （OR 0.6395%CI, 0.34-1.18; Z=1.44, p=0.15）Ouellette DR, et al. Chest 2017; 151:166-80.拔管失败危险因素拔管失败危险因素 年龄大 存在合并症如COPD或充血性心衰 SBT过程中高碳酸血症 拔管后预防性使用拔管后预防性使用Maqqiore SM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282-8.HFNC与文丘里面罩相比与文丘里面罩相比（拔管前PaO2/FiO2300患者）n减少再插管率减少再插管率Maqqiore SM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282-8.nHFNC改善氧合、增加舒适性改善氧合、增加舒适性Hernndez G, et al. JAMA 2016; 316:1565-74.拔管失败高风险患者，拔管失败高风险患者，HFNC与与NPPV进行比较进行比较 Hernndez G, et al. JAMA 2016; 316:1565-74.nHFNC与与NPPV疗效相当疗效相当 （再插管率、拔管后呼吸衰竭发生率）nHFNC副反应低于副反应低于NPPV （因不耐受需停止治疗达方案要求时间的至少25%） 0 vs. 42.9%， p0.001 Hernndez G, et al. JAMA 2016; 315:1354-61.nHFNC显著降低显著降低72h再插管率再插管率 4.9% vs. 12.2%, p=0.004 拔管失败低风险患者，拔管失败低风险患者，HFNC与传统氧疗进行比较与传统氧疗进行比较 Fraser JF, et al. Thorax 2016; 71:759-61.nHFNC与与LTOT相比，降低相比，降低PCO2 随机交叉试验：30例慢阻肺稳定期患者，LTOT（2-4L/min）/HFNC (30L/min),时间20min慢阻慢阻肺稳定期肺稳定期Brunlich J，et al. Multidiscip Respir Med 2015; 10:27.nHFNC与与NPPV相比，改善相比，改善PCO2疗效相当疗效相当 一项交叉试验：11例慢阻肺稳定期患者（PCO250mmHg） HFNC (20L/min)/ NIV，时间6周，每日至少5hBrunlich J，et al. Multidiscip Respir Med 2015; 10:27.HFNC与与NPPV治疗后治疗后PCO2均较基线显著下降，但下降水平二者无差均较基线显著下降，但下降水平二者无差异异Vital FM, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2013(5):CD005351.心力衰竭心力衰竭综述：综述：32项研究项研究 / 2916例患者例患者 nNPPV能够降低心源性肺水肿患者死亡风险能够降低心源性肺水肿患者死亡风险 RR = 0.66 (95% CI 0.48 0.89)nNPPV能够显著减少气管插管风险能够显著减少气管插管风险 RR = 0.52 (95% CI 0.360.75) nNPPV不增加急性心梗的发生率不增加急性心梗的发生率 RR =1.24 （95% CI 0.79 1.95） Roca O, et al. J Crit Care 2013; 28:741-6.nHFNC能够降低心脏前负荷能够降低心脏前负荷 10例心衰稳定期患者：心功能级（NYHA）、LVEF45%。 HLNC 20lpm30min，之后40lpm 30min。主要观察指标：下腔静脉（IVC）塌陷率nHFNC降低呼吸频率降低呼吸频率 基线： 23次/分 20lpm：17次/分 40lpm：13次/分nHR、BP、SO2无变化无变化Makdee O, et al. Ann Emerg Med 2017 Jun 7.(Epub ahead of print)nHFNC能够改善呼吸困难症状能够改善呼吸困难症状RCT：心源性肺水肿急诊第一小时COT（65例）vs. HFNC（63例）结果：HFNC能够改善呼吸困难症状以下指标无显著差异：住院日使用NIV插管率病死率Baudin F, et al. Ann Intensive Care 2017; 7:55.支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作nPICU收治的哮喘急性发作患儿收治的哮喘急性发作患儿 39例重症患者使用HFNC（其中10例严重呼酸，pH7.30） 30例相对轻症患者使用标准氧疗总总 结结nHFNC的生理学效应的生理学效应 气道湿化、气道湿化、PEEP效应、减少死腔通气、降低其道阻力效应、减少死腔通气、降低其道阻力nHFNC比比NPPV舒适性好、副反应少舒适性好、副反应少nHFNC在以下疾病中疗效优于传统氧疗，在以下疾病中疗效优于传统氧疗，与与NPPV相似相似 急性低氧性呼衰、拔管后使用、慢急性低氧性呼衰、拔管后使用、慢阻阻肺稳定期肺稳定期nHFNC在以下疾病中具有潜在应用价值在以下疾病中具有潜在应用价值 心力衰竭、支气管哮喘急性发作心力衰竭、支气管哮喘急性发作感谢聆听！感谢聆听！