急诊科急诊科 李瑞娜李瑞娜常见急危重症的识别和急救处理原则及技能常见急危重症的识别和急救处理原则及技能Page 2概述概述临床临床急急危重症（危重症（criticalemergencycriticalemergency）：是指是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，变化迅速，瞬间瞬间病情即告危急。病情即告危急。急救急救（firstaidfirstaid）：则是指在发生威胁生命危则是指在发生威胁生命危象的现场象的现场立即立即对病人采取紧急救治。对病人采取紧急救治。目的：目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其尤其应应重视发病后重视发病后1 1小时内急救和首次小时内急救和首次1010分钟分钟的的急救处理，即生命急救处理，即生命黄金黄金1 1小时小时和生命和生命白金白金1010分钟。分钟。Page 3急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨突发性、不可预测，病情难辨、多变多变; ;时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、应争分夺秒、强化时间观念，强化时间观念，赶在赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目内尽快实施目标治疗标治疗救命第一救命第一，先稳定病情再弄清病因，先稳定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗身综合分析和支持治疗Page 4急救医学内涵急救医学内涵治治 疗疗评评 估估处处 理理预预 防防判断、救治判断、救治判断、救治判断、救治判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤急危重症、创伤急危重症、创伤急救医学核心急救医学核心急救医学核心急救医学核心诊诊 断断Page 5急救诊断思维与决策急救诊断思维与决策临床诊断思维临床诊断思维专注寻专注寻找证据找证据重视生重视生命体征命体征正确判正确判读危值读危值辅助检辅助检查精准查精准Page 6Page 7Page 8主主 诉诉强迫体位强迫体位生命体征生命体征临界值临界值危急值危急值Vital signs the critical value识别技巧识别技巧Page 9胸痛AMIAMI肺栓塞肺栓塞主动脉主动脉夹层夹层气胸气胸食管破裂食管破裂: 一、主诉一、主诉 致致 命命 性性 胸胸 痛痛Page 10二、生命体征二、生命体征体温体温呼吸呼吸脉搏脉搏血压血压神智神智血氧饱和度血氧饱和度Page 11生命体征临界值生命体征临界值心率心率：5050次次/ /分分或心率或心率130130次次/ /分；分；呼吸呼吸：103030次次/ /分分血氧饱和血氧饱和度度: : 90% 90%；血压血压SBPSBP85mmHg85mmHg、DBPDBP50mmHg240mmHg240mmHg、DBPDBP120mmHg120mmHg需急救的生命体征需急救的生命体征Page 12三、危急值三、危急值危急值（危急值（critical values）通常指的是检验结果通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。紧急值或警告值。Page 13三、临床常用危急值三、临床常用危急值Page 14三、临床常用危急值三、临床常用危急值Page 15三、临床常用危急值三、临床常用危急值Page 16四、强迫体位四、强迫体位定义：定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。Page 17强迫体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫坐位强迫蹲位强迫蹲位辗转体位辗转体位强迫俯卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位重点辅助检查重点辅助检查重点体格检查重点体格检查四、强迫体位四、强迫体位Page 18早期预警评分早期预警评分 对患者对患者血压血压、呼吸呼吸、体温体温、 脉搏脉搏、意识、血氧意识、血氧饱和度饱和度六六项生命指征定为评估病情的一种方法，项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即预原则。一旦分值达到一定标准即“触发触发”水平，水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置就必须尽快地进行更积极的医疗处置Page 19按按病情病情轻重缓急分为五类轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 Page 20濒危病人濒危病人Page 21常用急救技术常用急救技术心肺复苏心肺复苏气管插管气管插管电除颤电除颤简易呼吸气囊简易呼吸气囊Page 22Page 23早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫+ +2010（新）（新） 取消：看、听和感觉呼吸（取消：看、听和感觉呼吸（2005） 变为：反应：无变为：反应：无 呼吸：无或不正常呼吸：无或不正常 脉搏：脉搏：10s（仅限医务人员）（仅限医务人员）急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变五加强及四步变五步步Page 24早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR+ +按压通气比：按压通气比：3030：2 2按压速率：按压速率： 100 100 次次/ /分分 按压幅度：按压幅度：5cm5cm 胸部回弹胸部回弹 尽量减少中断尽量减少中断 避免过度通气避免过度通气急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变加强及四步变五步五步Page 25n心肺复苏心肺复苏(CPR): nA-B-C 更改为更改为 C-A-Bn2005年年A：开放气道：开放气道B：人工呼吸（：人工呼吸（2次）次）C：胸外按压：胸外按压n2010年年C：首先胸外按压：首先胸外按压A：开放气道：开放气道B：人工呼吸（：人工呼吸（2次）次）心肺复苏新理念心肺复苏新理念20102010按压按压气道气道呼吸呼吸CA BCPR CPR ABCCABABCCABPage 26C1C1按压定位按压定位部位：胸骨部位：胸骨中中下下1/31/3交界交界处处定位：定位：1 1、用手指触到靠用手指触到靠近施救者一侧的胸廓近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。住，交叉抬起。 2 2、两乳头连线中点、两乳头连线中点Page 27至少至少5cmPage 28n以掌根按压，以掌根按压，n两手手指跷起两手手指跷起( (扣在一起扣在一起) ) 离开胸壁离开胸壁Page 29A:A:畅通气道畅通气道仰头提颏法仰头提颏法最常用的徒手开放气道方最常用的徒手开放气道方最常用的徒手开放气道方最常用的徒手开放气道方法法法法一手掌压前额，另只手中一手掌压前额，另只手中一手掌压前额，另只手中一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高示食指向上向前抬高示食指向上向前抬高示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰下颌，两手合力头后仰下颌，两手合力头后仰下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳头后仰程度为：下颌、耳头后仰程度为：下颌、耳头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直廓的联线与地面垂直廓的联线与地面垂直廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压抬颏时，防止用力过大压抬颏时，防止用力过大压抬颏时，防止用力过大压迫气道迫气道迫气道迫气道Page 30畅通气道畅通气道托颌法托颌法 双手在患者头部两侧、双手在患者头部两侧、双手在患者头部两侧、双手在患者头部两侧、握紧下颌角握紧下颌角握紧下颌角握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平双肘支撑在患者平躺平双肘支撑在患者平躺平双肘支撑在患者平躺平面面面面用力向上托下颌、拇指用力向上托下颌、拇指用力向上托下颌、拇指用力向上托下颌、拇指分开口唇分开口唇分开口唇分开口唇不伴头颈后仰、专业人不伴头颈后仰、专业人不伴头颈后仰、专业人不伴头颈后仰、专业人员必掌握员必掌握员必掌握员必掌握Page 31人工呼吸人工呼吸BB人工呼吸，人工呼吸，（口对口口对口、口对鼻，口对口鼻口对鼻，口对口鼻）简易呼吸气囊辅助呼简易呼吸气囊辅助呼吸吸Page 32口对口人工呼吸口对口人工呼吸 捏鼻捏鼻捏鼻捏鼻 包口包口包口包口 气匀（气匀（气匀（气匀（1 1秒）秒）秒）秒） 上抬上抬上抬上抬 松手松手松手松手Page 33球囊面罩辅助呼吸球囊面罩辅助呼吸l提下颌、开放气道提下颌、开放气道提下颌、开放气道提下颌、开放气道l固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气l适量通气适量通气适量通气适量通气l选择适合面罩选择适合面罩选择适合面罩选择适合面罩l操作者在患者头侧操作者在患者头侧操作者在患者头侧操作者在患者头侧l手法手法手法手法Page 34早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤+ + 尽早除颤：尽早除颤： 可在可在CPRCPR前，前，3min3min 单次电击：单次电击：减少连续电击，随即减少连续电击，随即CPRCPR 能量选择能量选择：双相波：双相波 120 200J120 200J 单相波单相波 360J 360J 急救生存链急救生存链: :加强及四步变五步加强及四步变五步Page 35除除 颤颤v适应对象：适应对象：室颤、室扑、无脉性室速室颤、室扑、无脉性室速v步骤：步骤： 确定心律确定心律 开启除颤仪，选择开启除颤仪，选择电复律类型电复律类型 涂导电糊（涂导电糊（C字形）字形） 选择合适电量。选择合适电量。 充电。充电。 放置电极板放置电极板 清场清场 除颤除颤 紧接着继续紧接着继续CPR 5个循环个循环 评估心律及除颤效果评估心律及除颤效果35Page 36电击能量电击能量 成成人人：单单相相波波：360J；双双相相截截顶顶指指数数波波：150-200J；双双相相直直线线波波：120J；不不明明确确为为何何类类型型的的双相波机器时用双相波机器时用200J儿儿童童：单单相相和和双双相相波波均均为为：初初次次2J/kg，随随后后建建议议用用2-4J/kg（与与初初次次相相同同或或更更高高剂剂量量），不不超超过过10J/Kg，建建议议使使用用儿儿童童电电极极片片，如如无无条条件件，也可用成人电极片替代也可用成人电极片替代36Page 37Page 38除颤时间与成功率除颤时间与成功率Page 39Page 40心肺复苏成功指征心肺复苏成功指征自主呼吸恢复自主呼吸恢复大动脉搏动恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小，对光反射恢复瞳孔缩小，对光反射恢复面色转红润面色转红润收缩压收缩压90mmHgPage 41现场宣布死亡的条件现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线心电示波呈一直线抢救抢救30min充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心现场死亡患者原则上不再转运入医院现场死亡患者原则上不再转运入医院Page 42注意点注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗，除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间抢救时间而定而定 应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。断。Page 43急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变加强及四步变五步五步目标：目标：ROSC存活率存活率；实施：；实施：多学科多学科、综合综合、完整完整治疗体系治疗体系重点：重点：心肺复苏心肺复苏和和神经系统支持神经系统支持（如：急诊（如：急诊PCI和低温治疗）和低温治疗）早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤早期早期早期早期有效的有效的有效的有效的ALSALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+ + +Page 44急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变加强及四步变五步五步优化优化心肺功能和重要器官灌注心肺功能和重要器官灌注恰当恰当转运转运治疗治疗ACS 和其他可逆病因和其他可逆病因低温治疗，促进神经功能恢复低温治疗，促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍预测、治疗和防止多器官功能障碍早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤早期早期早期早期有效的有效的有效的有效的ALSALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+ + +Page 45早期早期早期早期识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫识别与呼叫早期早期早期早期CPRCPRCPRCPR早期早期早期早期除颤除颤除颤除颤早期早期早期早期有效的有效的有效的有效的ALSALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+ + +急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变加强及四步变五步五步UA或或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）慎给吗啡（增加死亡率）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：首剂胺碘酮：首剂 300mg；第二剂；第二剂 150mgPage 46nI:乡村医生培训乡村医生培训气道管理气道管理3D动画动画(国外国外).flvnI:乡村医生培训乡村医生培训心肺复苏、除颤、气管插管操作示范心肺复苏、除颤、气管插管操作示范 标清标清.flvPage 47按按病情病情轻重缓急分为五类轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊处理处理处理处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 Page 48有生命危险危重患者处理思路有生命危险危重患者处理思路必须先必须先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，判断判断、但暂不诊断、但暂不诊断对症对症、但暂不对因、但暂不对因救命救命、但暂不治病、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”再再“治病治病”，而不遵，而不遵循循“治病治病救人救人”的常规！的常规！Page 49危及生命患者处理流程危及生命患者处理流程 治疗治疗 分析分析 监测监测危及危及生命生命判断判断处理处理病因病因持续持续立即立即去伪存真去伪存真全面分析全面分析Page 50有生命危险的急危有生命危险的急危重症五种表现重症五种表现Bleeding Bleeding 大出血与大出血与休克休克 C C1 1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心心悸悸或者或者C C2 2 ：Coma Coma 昏迷昏迷 Asphyxia Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Dying (die) Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 Page 51 呼吸困难呼吸困难 临床特点临床特点 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型v吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难v呼气性呼吸呼气性呼吸困困难难v混合性呼吸混合性呼吸困难困难v潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 体位改变体位改变 v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v端坐或前端坐或前倾位症状减倾位症状减轻轻Page 52呼吸困难呼吸困难 临床特点临床特点X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 Page 53常见引起危及生命呼吸困难的疾病常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰急性左心衰肺栓塞肺栓塞ARDSARDS窒息窒息重症哮喘重症哮喘气胸气胸呼吸呼吸 困难困难Page 54窒息的临床表现窒息的临床表现痛苦表情痛苦表情剧烈、有力的咳嗽剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音典型的喘鸣音吸气性吸气性呼吸困难呼吸困难明显气急、咳嗽无力明显气急、咳嗽无力有有鸡鸡鸣鸣、犬犬吠吠样样的的喘喘鸣音鸣音口唇和面色紫绀或苍口唇和面色紫绀或苍白白神志丧失、出现昏迷神志丧失、出现昏迷甚至甚至心跳骤停心跳骤停窒息的急救窒息的急救 -海姆立克手法海姆立克手法“Heimlich maneuver”Page 56海姆立克急救法海姆立克急救法“海姆利克海姆利克急救法急救法”是是美国学者海姆里斯发明美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。都能掌握的急救法。利用腹部利用腹部膈肌下软膈肌下软组织组织被突然的冲击，产被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流残留空气形成一股气流向上、向外冲出。向上、向外冲出。Page 57海姆立克位置海姆立克位置肚脐上两横指处肚脐上两横指处Page 58海姆立克海姆立克法法自救自救成人稍稍弯下腰去，靠成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上在一固定的水平物体上( (如桌子边缘、椅背、扶如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等手栏杆等) )，以物体边缘，以物体边缘压迫压迫上腹部上腹部，快速向上，快速向上冲击。冲击。重复，直至异物排重复，直至异物排出。出。独自一人发生窒独自一人发生窒息时息时施施行行自救自救。 Page 59窒息的抢救窒息的抢救第一步：第一步：首先确定有呼吸首先确定有呼吸道梗阻道梗阻立即：启动急救服务系统立即：启动急救服务系统 （EMSSEMSS）A1A1、张开患者口腔，察看、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；并给予人工呼吸；A2A2、如不能清除时应立即、如不能清除时应立即应用应用HeimlichHeimlich冲击手法冲击手法Page 60窒息的抢救窒息的抢救第二步、病人放置适第二步、病人放置适当体位：当体位：清醒者：站立位清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地躺在平整而坚实的地面或床板上面或床板上；第三步：第三步：急救急救Page 61清醒病人海姆立克急救法清醒病人海姆立克急救法Page 62昏迷昏迷病人病人海姆立克急救法海姆立克急救法 Page 63婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法Page 64婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法Page 65对有意识孕妇或肥胖对有意识孕妇或肥胖患者患者Page 66重症哮喘重症哮喘临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 Page 67Page 68 给氧给氧 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 重症哮喘的重症哮喘的治疗治疗原则原则迅速迅速控制控制哮喘症状哮喘症状 Page 69保持气道通畅保持气道通畅 坐位或半卧位坐位或半卧位通气和吸氧通气和吸氧 监护监护建立静脉通路建立静脉通路一般治疗一般治疗Page 70糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 速效吸入型速效吸入型/短效口短效口服服2受受体激动体激动药物药物 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗Page 71自发性气胸自发性气胸临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 Page 72临床特点临床特点Page 73 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1 1）胸）胸腔穿刺抽腔穿刺抽气气（2 2）胸）胸腔闭式腔闭式引引流流复张后肺复张后肺水肿处理水肿处理停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他其他治疗治疗 气胸气胸急诊处理急诊处理Page 74症状症状 1 1呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸夜间阵发性呼吸困难困难急性肺水肿急性肺水肿2 2交感神经兴奋表交感神经兴奋表现现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.周围动脉触及交替周围动脉触及交替脉脉左心衰左心衰临床特点临床特点Page 75心衰心衰急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 Page 76心衰心衰急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他其他措施措施 Page 77临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、烦躁、咳嗽恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充突然发生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min局部湿性啰音及哮鸣音局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失室上性心律紊乱心律失常常 非特异性容易误诊Page 78肺栓塞 存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺栓塞诊断肺栓塞诊断Page 79肺动脉造影肺动脉造影胸胸闷闷伴伴有有下下肢肢肿肿痛痛（一一）Page 80溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他其他治疗治疗 肺栓塞的肺栓塞的治疗原则治疗原则Page 81ARDS临床特点临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据临床临床临床临床特征特征特征特征Page 82ARDSARDS治治 疗疗 机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗Page 83呼吸困难处理呼吸困难处理流程流程休克的发病机制休克的发病机制 血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环的条件正常血液循环的条件血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克休克的分类休克的分类：按病因分类：按病因分类v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock)v 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克 (Burn shock)v 感染性休克感染性休克 (Infective shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic shock) v 神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic shock) 休克早期休克早期( (缺血缺氧期缺血缺氧期) )休克期休克期( (淤血缺氧期淤血缺氧期) )休克晚期休克晚期( (微循环衰竭期微循环衰竭期) )休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 特点特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流 微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流” 麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流 交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放 血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化 机制机制 影响影响机体代偿组织缺血、缺氧 失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩 休克期的影响更严重：器官功能衰竭；休克转入不可逆 H+，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集 Page 89Page 90休克的诊断休克的诊断休克休克明确的原因和诱因明确的原因和诱因血压血压下降下降收缩压收缩压90mmHg90mmHg 脉压脉压20mmHg20mmHg 原有高血压者，收缩压较原有高血压者，收缩压较原水平下降原水平下降30%30%以上以上 组织缺氧组织缺氧和器官功和器官功能异常能异常意识异常意识异常；脉搏细速脉搏细速四肢湿冷四肢湿冷；皮肤花纹皮肤花纹粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿或无尿Page 91休克处理原则Page 92昏迷定义昏迷定义n昏迷的定义：昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动枢神经结构与功能活动( (意识、运动意识、运动和感觉和感觉) )受损所引起的严重意识障碍，受损所引起的严重意识障碍，但但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。存在。Page 93昏迷分期昏迷分期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。 对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。Page 94Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2 2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：轻度：轻度：131315 15 中度：中度：中度：中度：9 912 12 重度：重度：重度：重度：4 48 8 脑死亡：脑死亡：脑死亡：脑死亡：3 3Page 95概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见Page 96昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则Page 97昏迷紧急处理昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理- , - - - Supply Chain Page 98紧急处理紧急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理Page 99昏迷的病因昏迷的病因治疗治疗脑出血脑出血穿刺引流穿刺引流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化瘀活血化瘀营养脑细胞营养脑细胞抗氧自由基抗氧自由基.中毒中毒停止毒物接停止毒物接触触清除未吸收清除未吸收毒物及已吸毒物及已吸收毒物收毒物有效解毒药有效解毒药物应用物应用血糖、渗透糖、渗透压异常压异常纠正血糖异纠正血糖异常常纠正水、电纠正水、电解质及酸碱紊解质及酸碱紊乱乱病因及诱因病因及诱因治疗治疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗Page 100快速鉴别致命性心律失常要诀快速鉴别致命性心律失常要诀Page 101致命性心律失常的识别及分类致命性心律失常的识别及分类u心动过速心动过速QRSQRS波群宽窄波群宽窄窄窄QRSQRS波形心动过速（波形心动过速（QRSQRS0.120.12秒）秒） 窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽宽QRSQRS波形心动过速（波形心动过速（QRSQRS0.120.12秒）秒）室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综综合征（旁路前传的心动过速）合征（旁路前传的心动过速）心律规整心律规整有无有无QTQT延长或预激综合征史延长或预激综合征史u心动过缓心动过缓窦缓、窦停窦缓、窦停阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）Page 102常见致命性心律失常常见致命性心律失常ECGECGu室上性心动过速室上性心动过速u房颤、房扑房颤、房扑u预激综合征预激综合征u室性心动过速：单形、多形室性心动过速：单形、多形u室颤、室扑室颤、室扑u窦性停搏、窦性心动过缓窦性停搏、窦性心动过缓u房室传导阻滞（房室传导阻滞（IIII度度IIII型以上）型以上）Page 103Page 104Page 105心房扑动Page 106室性心动过速室性融合波Page 107RonTRonT尖端扭转型室速Page 108心律失常处理原则心律失常处理原则心律失常心律失常心律失常心律失常处理原则处理原则处理原则处理原则BBE EC CDDAA处理治疗矛盾处理治疗矛盾纠正心律失常纠正心律失常识别与纠正血识别与纠正血流动力学障碍流动力学障碍基础疾病与基础疾病与诱因治疗诱因治疗衡量效益与衡量效益与风险比风险比Page 109致命性心律失常紧急处理致命性心律失常紧急处理u首先要确认的情况首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病临床其它情况：各脏器疾病u原则原则挽救生命挽救生命改善症状改善症状去除病因去除病因Page 110对已引起血流动力学障碍的对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理致命性心律失常的紧急处理u心动过速：心动过速：电复律和电复律和/ /或胸外按压药物或胸外按压药物u心动过缓：心动过缓：胸外按压和胸外按压和/ /或紧急体外心脏起搏药物或紧急体外心脏起搏药物（阿托品、肾上腺素、多巴胺等）（阿托品、肾上腺素、多巴胺等）Page 111心动过速的电转复治疗心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量法，最佳的能量同步低能量电复律同步低能量电复律非同步高能量电复律非同步高能量电复律Page 112同步低能量电复律同步低能量电复律u电击点落在电击点落在QRS波群出现时，可预防电流波群出现时，可预防电流落在落在“易损期易损期”（相对不应期）（相对不应期）u可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：心房扑动：50100J心房颤动：心房颤动：100200J单形性室性心动过速：单形性室性心动过速：100JPage 113非同步高能量电复律非同步高能量电复律u可用于以下心律失常可用于以下心律失常多形性室性心动过速多形性室性心动过速心室颤动心室颤动无脉室速无脉室速u初始电量：初始电量：单相波：单相波：360J双相波：双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用量，则首选用200J）Page 114治疗心动过速常用药物（治疗心动过速常用药物（I I类）类）心律平：心律平：70mg稀释后静推（稀释后静推（5min），），1020分分钟后无效可重复钟后无效可重复12次次主要用于房颤、房扑、预激综合征主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用有严重心力衰竭者禁用Page 115治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（I I类）类）利多卡因利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg0.5-0.75mg/kg，5 51010分钟静推，分钟静推，维持量：维持量：1-4mg/min1-4mg/min，总量不超过，总量不超过3mg/kg3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓心动过缓Page 116治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IIII类）类）u 受体阻滞剂：受体阻滞剂：倍他乐克：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每分钟静脉推完；如有必要可每间隔间隔5分钟给药一次，直至总量达分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推稀释后静推1分钟，分钟，5分钟后分钟后可重复一次，维持量可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/minu用于室性心动过速风暴患者（定义：用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内小时内超过超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射静脉注射 u用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗搏器联合治疗 Page 117治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IIIIII类）类）胺碘酮胺碘酮可用于窄或宽可用于窄或宽QRSQRS波形心动过速（室上性或室性心波形心动过速（室上性或室性心动过速）动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）心力衰竭）不能用于长不能用于长QTQT间期引发的室性心动过速间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害副作用：低血压、心动过缓、肝损害用法：用法：150-300mg150-300mg入入202030ml30ml生理盐水或葡萄糖液中生理盐水或葡萄糖液中1010分钟分钟推完，必要时，推完，必要时，3-53-5分钟后可重复分钟后可重复150mg150mg；维持剂量；维持剂量1mg/min1mg/min持持续续6 6小时静点，再减至小时静点，再减至0.5mg/min0.5mg/min静点，最大剂量静点，最大剂量2.22.2克克/ /日日Page 118治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物镁剂镁剂推荐用于尖端扭转型室速推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁给药方法：负荷量：硫酸镁1 12 2克入克入5050100ml100ml液中，液中，5 56060分钟点滴或推注分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏搏Page 119室上速伴差传室上速伴差传腺苷、腺苷、 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室上速室上速腺苷、腺苷、 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGLLGL型预激综合征型预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴房颤、房扑伴LGLLGL型预激综型预激综合征合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理Page 120室上速伴差传室上速伴差传预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J或非同步或非同步360J360J（性质不（性质不清）清）室上速室上速LGLLGL型预激综合征型预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴或不伴房颤、房扑伴或不伴LGLLGL型型预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）Page 121对未引起血流动力学障碍的对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理致命性心律失常的处理u药物药物抗心律失常药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷u非药物非药物机械刺激迷走神经机械刺激迷走神经胸外按压胸外按压电复律电复律起搏起搏超速抑制超速抑制Page 122急性冠脉综合征急性冠脉综合征u由急性心肌缺血引发的一组临床症状。由急性心肌缺血引发的一组临床症状。u包括包括AMI和和UA，由于，由于STEMI治疗上需要考虑心肌治疗上需要考虑心肌再灌注，因此狭义的再灌注，因此狭义的ACS只包括只包括NSTEMI和和UA。uACS具有共同的病理生理基础具有共同的病理生理基础uUA/NSTEMI通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致。病理生理过程所致。uUA与与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害的主要区别是缺血所致的心肌损害程度。程度。Page 123急性冠脉综合征的治疗原则急性冠脉综合征的治疗原则患者卧床，停止任何主动活动患者卧床，停止任何主动活动吸氧吸氧建立静脉通路建立静脉通路心电监护心电监护心电图心电图急查心肌酶学标志物、凝血功急查心肌酶学标志物、凝血功能、血常规、电解质等能、血常规、电解质等胸片胸片及时处理各种并发症及时处理各种并发症进一步治疗进一步治疗镇痛镇痛扩冠扩冠抗凝治疗抗凝治疗抗血小板聚集抗血小板聚集溶栓治疗溶栓治疗PCIPCIPage 124急性中毒急性中毒Page 125最基本的最基本的六六项急救首要措施项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）生命体征监测生命体征监测（6）纠正纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）Page 126广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程： 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断， 确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B. .呼吸：给氧呼吸：给氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循环：心脏循环：心脏 + 血管血管 + 血液血液 D. .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征Page 127A 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程感谢您的关注感谢您的关注 128常见急危重症的识别和急救处理原则及技能敬请批评指正！谢谢您的聆听