1眼外肌眼外肌 侧方同向运动侧方同向运动 垂直同向运动垂直同向运动集合运动集合运动分开运动分开运动眼球运动眼球运动同向运动同向运动异向运动异向运动人的每个眼球有三对眼外肌：人的每个眼球有三对眼外肌： 一对水平肌：内直肌、外直肌一对水平肌：内直肌、外直肌 一对垂直肌：上直肌、下直肌一对垂直肌：上直肌、下直肌 一对斜肌一对斜肌 ：上斜肌、下斜肌：上斜肌、下斜肌一、解剖结构及生理功能一、解剖结构及生理功能 动眼支配眼外肌管理眼球运动动眼支配眼外肌管理眼球运动动眼支配眼外肌管理眼球运动动眼支配眼外肌管理眼球运动 动眼神经（） 上直肌（内上）内直肌（内收）下直肌（内下）下斜肌（外上）上睑提肌瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经动眼神经动眼神经副核动眼神经副核（内脏内脏运动纤维）运动纤维）动眼神经核动眼神经核 （躯体运动纤躯体运动纤维）维）动眼神经动眼神经脚间池脚间池海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂睫睫状神经节状神经节 睫状肌，瞳孔括约肌睫状肌，瞳孔括约肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌 动眼神经核由许多细胞群组成，其核较长动眼神经核由许多细胞群组成，其核较长 位于中脑中线两侧，四叠体上丘水平，导水管周围位于中脑中线两侧，四叠体上丘水平，导水管周围灰质的腹侧。灰质的腹侧。 动眼神经核的纤维向腹侧发射，经过红核，黑质，动眼神经核的纤维向腹侧发射，经过红核，黑质，由大脑脚脚间窝穿出，在大脑后动脉和小脑上动脉由大脑脚脚间窝穿出，在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过后，与后交通动脉平行，向前经过蝶鞍两之间穿过后，与后交通动脉平行，向前经过蝶鞍两侧海绵窦的上部达眶上裂出颅进入眼眶侧海绵窦的上部达眶上裂出颅进入眼眶 动眼神经解剖动眼神经解剖动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经上支上支上支上支下支下支下支下支滑车神经滑车神经滑车神经滑车神经睫状神经节睫状神经节睫状神经节睫状神经节上支上支 上直肌、上睑提肌上直肌、上睑提肌下支下支 下直肌、内直肌、下斜肌下直肌、内直肌、下斜肌展神经展神经展神经展神经中脑上丘的水平；中脑上丘的水平；大脑导水管周围灰质腹侧部；大脑导水管周围灰质腹侧部；为一长形的细胞团块，长约为一长形的细胞团块，长约5 56 6毫米。毫米。下端与滑车神经核相连。下端与滑车神经核相连。由三个主要细胞群组成。由三个主要细胞群组成。 8动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核外侧核外侧核正中核（正中核（PerliaPerlia核）核）E-WE-W核核上睑提肌上睑提肌上直肌上直肌下直肌下直肌内直肌内直肌下斜肌下斜肌辐辏运动辐辏运动瞳孔括约肌和睫瞳孔括约肌和睫状肌，参与缩瞳状肌，参与缩瞳与调节反射与调节反射动眼神经查体动眼神经查体 1.1.外观：睑裂是否对称，有无上睑下垂，眼球有无外观：睑裂是否对称，有无上睑下垂，眼球有无前突或者内陷，斜视，同向偏斜及眼颤。前突或者内陷，斜视，同向偏斜及眼颤。 2.2.眼球的位置及运动眼球的位置及运动 3.3.瞳孔瞳孔: :外形，对光反射，调节辐辏反射。外形，对光反射，调节辐辏反射。 位于位于额中回后部左右各额中回后部左右各一一 BrodmannBrodmann氏大脑皮质的第氏大脑皮质的第8 8区区11动眼神经核上性支配动眼神经核上性支配动眼神经核上性麻痹动眼神经核上性麻痹动眼神经为双侧大脑半球支配，故核上性病变不发生动眼神经麻痹。(1(1）动眼神经核性）动眼神经核性病变病变多多为双侧性为双侧性不完全性的眼肌麻痹不完全性的眼肌麻痹多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。13( (二二) )核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹动眼神经核性麻痹动眼神经核性麻痹动眼神眼内肌与眼外肌多不同时受损，支配眼外肌的动眼神经核支配双侧眼肌，故核性很少单独损害一眼，多为双侧完全或不完全性麻痹。由此经位于中脑导水管腹侧中央灰质中，眼内肌与眼内肌神经核分开。提示：动眼神经核性麻痹动眼神经核性麻痹 如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻痹，如果一侧动眼神经所支配的眼内、外肌完全麻痹，而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。而对侧眼肌完全正常，多为非核性损伤。 如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持如果动眼神经支配的一部分眼肌受损，眼内肌保持正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性正常，同时有对侧眼外肌不全受损，则可能是核性损害。损害。动眼神经核性麻痹动眼神经核性麻痹总之，动眼神经核性病损临床表现特点：动眼神经麻痹多为双侧性、不完全性和其他中脑病损的体症等。 ( (一一) )、周围性眼肌麻痹、周围性眼肌麻痹（1 1）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹1.1.眼眼外肌麻痹外肌麻痹 （外直肌（外直肌、上斜肌除外）、上斜肌除外）上睑下垂；瞳孔斜向外上睑下垂；瞳孔斜向外下方下方不能向上、内、下不能向上、内、下转动转动2.2.眼内肌麻痹眼内肌麻痹瞳孔散大瞳孔散大瞳孔直接与间接对光反射瞳孔直接与间接对光反射消失消失17动眼神经周围性麻痹动眼神经周围性麻痹动眼神经从脚间窝出颅，行于小脑上动脉和大脑后动脉之间，后交通动脉外侧。沿蝶鞍后床突外侧穿出硬脑膜入海绵窦，沿该窦外侧壁上缘前行，经眶上裂出颅，入眼眶支配眼外肌。上述通路任何部位病变均引起动眼神经麻痹，多为完全性麻痹。1 1、动脉瘤、动脉瘤 动眼神经出脑干后穿行于大脑上动脉与小脑后动脉之间，其后有与后交通动脉伴行，此处的动脉瘤压迫或破裂可致动眼神经麻痹。颈内动脉与后交通动脉交界处易患动脉瘤，亦可导致动眼神经损伤。 海绵窦综合征海绵窦综合征2 2、海绵窦综合征、海绵窦综合征 由于第III、IV、VI、V1脑神经穿出脑干后，通过海绵窦的外侧壁，因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹，其原病因多为海绵窦动脉瘤海绵窦血栓形成，常为面部、鼻窦、眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征。眶上裂与眶尖综合征眶上裂与眶尖综合征 第III、IV、VI、V1脑神经穿出海绵窦后，经眶上裂进入眼眶内，因此眶上裂综合征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别。但外展神经早期受损为眶上裂综合征 的特点。因为外展神经位于III、IV、 V1脑神经的内侧，故海绵窦综合征外展神经受损相对较晚。该病的病因多为骨折、肿瘤、出血等。眶尖综合征除此3对脑神经损害外，常伴有视力障碍。糖尿病合并动眼神经麻痹糖尿病合并动眼神经麻痹 糖尿病眼肌麻痹可见动眼、外展、滑车神经麻痹,动眼神经麻痹占多数,可能是动眼神经受大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应,其侧支循环不丰富,当出现血管闭塞时,神经内膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损。糖尿病合并动眼神经麻痹糖尿病合并动眼神经麻痹 此类动眼神经麻痹多为眼外肌受累,眼内肌一般不受累,这因为交感纤维在神经干外部,故对压力敏感,其血供主要来自软脑膜的丰富吻合支。而中央部血供来自眼动脉的供养血管,所以糖尿病引起的神经营养血管缺血仅影响神经干的中央部,外部不受累。痛性眼肌麻痹综合征痛性眼肌麻痹综合征又称Tolosa-Hunt综合征）本病典型的临床特征为:(1)一侧球后或眼眶剧烈疼痛;(2)颅神经受损有III、IV、VI,三叉神经第I、II支损害,瞳孔和视神经可有损害;(3)症状可持续数天或数月;(4)间隔数日或数年后复发;(5)除外海绵窦附近病变;(6)类固醇治疗有效。痛性眼肌麻痹综合征痛性眼肌麻痹综合征本中老年人多见，男性稍多，急性或亚急性起病,病程平均4个月。起病前多有上呼吸道感染, 患者可有额、颞部头痛或眼眶痛,单侧为主;绝大多数患者在头痛一段时间后才出现眼肌麻痹,间隔时间由数小时至3个月,这就提示我们对于头痛的患者,要仔细检查眼肌麻痹的体征,特别是头痛数月的患者。3.3.集合集合反射反射集合反射通路：集合反射通路：由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。27主要见于正中核损伤主要见于正中核损伤两眼不能集合两眼不能集合复视复视侧向运动时内直肌功能正常侧向运动时内直肌功能正常283.3.集合运动瘫痪集合运动瘫痪（一）瞳孔的解剖生理（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游离缘，角膜的后方虹膜的游离缘，角膜的后方由两种平滑肌构成由两种平滑肌构成-瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌两种神经支配两种神经支配副交感神经副交感神经-瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经交感神经-瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。约为约为2 25 5毫米。毫米。29三三 瞳孔及其障碍的定位诊断瞳孔及其障碍的定位诊断瞳孔括约肌瞳孔括约肌的神经支配的神经支配中脑缩瞳核发出的神经纤维，中脑缩瞳核发出的神经纤维，这种纤维包括在动眼神经中，这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。直到眶内进入睫状神经节。并在其中交换神经元发出节后并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。瞳孔括约肌。功能：使瞳孔缩小。功能：使瞳孔缩小。 30瞳孔收缩及光反射通路瞳孔收缩及光反射通路两侧两侧E-WE-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌光线光线视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束上丘上丘 顶盖前区顶盖前区瞳孔缩小瞳孔缩小交感神经支配交感神经支配三级神经元三级神经元自丘脑下部至睫状体脊自丘脑下部至睫状体脊髓中枢髓中枢 自睫状体脊髓中枢至交自睫状体脊髓中枢至交感神经颈上节感神经颈上节 交感神经颈上节至虹膜交感神经颈上节至虹膜 32瞳孔扩大瞳孔扩大肌的神经支配肌的神经支配