高血压病的健康管理高血压病的健康管理 石泉县中医医院 叶剑1.我国高血压现状： 2017年患病率为23.4% 3.2亿2.安康现状：熨斗镇进行脑血管病危险因素普查熨斗镇40岁以上农村居民具有脑血管病危险因素人群比率为51.7%；高血压病比率最高，达39.49%。一、高血压病的流行病学一、高血压病的流行病学010203管理团队基本设备基本药物二、高血压健康管理的基本条件二、高血压健康管理的基本条件 依托基层卫生医疗机构，尤其是村医、社区医生、乡镇卫生院医生、公卫人员、护士为主体，二级医院、三级医院联动的一个高血压管理团队。组建高血压管理团队组建高血压管理团队 血压计：推荐使用经认证的上臂式电子血压计；允许使用传统的台式水 银柱血压计。血压计应定期校准。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。 其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化 分析仪、心电图机，定期校准。还需准备测量腰围的软尺。 有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部 X 线检查设备及眼底检查设备等。配置基本设备配置基本设备五大类降压药，即：A：ACEI （XX普利）和 ARB（XX沙坦）。B： 受体阻滞剂（XX洛尔）。C：CCB（XX地平）D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。保障基本药物保障基本药物010203高血压诊断高血压治疗高血压随访三、高血压病的管理流程三、高血压病的管理流程高血压诊断高血压诊断一、血压定义一、血压定义 血管内流动的血液对于单位面积血管壁的侧压力。 什么是血压什么是血压？什么是高血压？什么是高血压？n在在 未未 用用 抗抗 高高 血血 压压 药药 的的 情情 况况 下下 ， 非非 同同 日日 三三 次次 测测 量量 ， 收收 缩缩 压压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg。n收缩压收缩压140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。为单纯性收缩期高血压。n患患者者既既往往有有高高血血压压史史，目目前前正正在在用用抗抗高高血血压压药药，血血压压虽虽低低于于140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。 140/9001180/80mmHg02130/100mmHg03180/100mmHg04180/50180/50mmHg血压升高类型二、血压的测量工具二、血压的测量工具动态血压自测血压诊室血压.三、血压的测量方式三、血压的测量方式确诊高血压自我管理辅助诊断调整药物规范测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准。安静放松：安静放松：去除可能有影响的因素（测量前 30 分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少 5 分钟。测量时取坐位，双脚平放于地面， 放松且身体保持不动，不说话。四、血压规范测量要点四、血压规范测量要点位置规范：位置规范：上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压 计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上 2.5cm（约两横指）， 松紧合适，可插入 1-2 指为宜。台式水银柱血压计测量时，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿绑缚于袖带内。读数精准：读数精准： 电 子 血 压 计 直 接 读 取 记 录 所 显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第 1 音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱 凸面顶端对应的偶数刻度值， 即 以 0，2，4，6，8 结 尾， 如 142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数 0 或 5 的血压值。三、评估三、评估目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定 高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查：高血压治疗高血压治疗一、治疗原则一、治疗原则高血压治疗三原则：首先要降压达标。其次是平稳降压。最后，对高血压患者应进行综合干预管理。最终目的： 降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。一般高血压患者 140/90 mmHg高血压伴慢性肾病、糖尿病、心脏病 130/80 mmHg高血压伴大血管狭窄的脑梗死 150/90 mmHg 65岁以上 150/90mmHg， 如可耐受，谨慎降至 140/90 mmHg80岁以上 150/90mmHg二、降压目标二、降压目标 怎么治？怎么治？药物药物治疗治疗非药物非药物治疗治疗三、高血压治疗方法三、高血压治疗方法01Part非药物治疗合理膳食01适量运动02戒烟限酒03心理平衡04非非药药物物治治疗疗详见表202Part药物治疗1.启动药物治疗时机启动药物治疗时机可疑高血压的患者 启动生活方式干预高血压病1级或低危患者 启动生活方式干预，1-3个月， 未达标，启动口服药物治疗高血压2级或中危以上 生活方式干预+口服药物治疗高血压急诊 静脉降压治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)A钙拮抗剂C血管紧张素受体拮抗剂(ARB)A利尿药DB -受体阻滞剂？单片制剂常用五大类降压药物常用五大类降压药物2.降压药物的选择降压药物的选择 A：ACEI 和 ARB适应症：心脏病治疗的基石：心力衰竭、心梗、 具有肾脏保护作用，可降低尿蛋白 ARB可以降尿酸禁忌症：双侧肾动脉狭窄 肌酐 265mol/L 高血钾 妊娠或计划 妊娠副作用：ACEI 类药物易引起干咳 血管神经性水肿 低血压反应 高钾血症 B： 受体阻滞剂适应症：心率偏快 心肌梗死 心力衰竭 劳力性心绞 痛禁忌症：心力衰竭急性期（水液潴留明显） 严重心动过缓患者， 如心率 55 次 / 分 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 哮喘副作用：减慢心率，监测心率C：CCB适应症：适用于各种类型的高血压患者 如：妊娠、严重肾脏疾病等副作用：面红、头痛、 踝部水肿二氢吡啶类：第一代：硝苯地平片（心痛定）第二代：尼群地平、尼莫地平、贝尼地平 硝苯地平控释片（缓释片）、非洛地平缓释片第三代：氨氯地平第四代：左旋氨氯地平D：利尿剂适应症：老年人单纯收缩期高血压 合并心力衰竭禁忌症：痛风 低钾低钠副作用：低钾低钠血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应用长效药1小剂量开始个体化治疗 4 3联合治疗 23.降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素SBP 心率心率B BDBP外周阻力外周阻力C/AC/ASBPDBP心率心率+外周阻力外周阻力B+C/AB+C/A降压思路降压思路降压药物选择Step3糖尿病糖尿病ACEIARBCCB冠心病冠心病BCA高血脂高血脂CACEIARB痛风痛风ARB肥胖症肥胖症ARB 每次调整药物种类或剂量后建议观察 24 周，评价药 物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应 等不耐受或需紧急处理的情况。 ACEI 与 ARB 一般不联用。 A 与 B 不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌 梗死、心力衰竭患者。4.降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据 单次血压测量值频繁调整药物。未达标患者未达标患者随访频率：每 24 周，直至血压达标。随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况， 调整治疗。三、高血压病的随访监测三、高血压病的随访监测已达标患者已达标患者频率：每 3 个月 1 次。内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥 胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调 整治疗。年度评估年度评估内容：除上述每 3 个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围，并进行 必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷 丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、 超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白 / 肌酐、胸胸片、眼底检查等 鼓励患者进行自我监测！鼓励患者进行自我监测！1.高血压是脑卒中首位的、独立的危险因素；2.80%的脑出血与高血压相关；3.基于研究显示降压治疗明显减少合并高血压的高危卒中风险人群的卒中风险。4.因而控制血压是预防高危患者首次脑卒中事件的主要预防策略之 一,其中收缩压是血压管理的核心指标。四、卒中与高血压四、卒中与高血压卒中一级预防血压目标应当根据患者的脑卒中及其他靶器官合并症(如心肌梗死)等风险制定合适的靶目标值。卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标。2017中国脑卒中防治血压管理指导规范缺血性脑卒中急性期血压管理卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性；对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/100mmHg以下；对缺血性卒中，若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。（个体化）2017中国脑卒中防治血压管理指导规范出血性脑卒中急性期血压管理对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压160mmHg，同时严密观察血压水平的变化；对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压；在脑出血急性期降压药物选择上,临床经验表明可用的静脉注射降压药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔等,但应当避免使 用硝普钠,因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作 用。脑卒中急性高血压处理四原则一、分清出血还是缺血：出血积极降压、缺血谨慎降压二、缺血应区分是否溶栓：预备溶栓则将血压控制在180/100mmHg以下；不进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。三、判断是否极度的血压增高：自发性脑出血急性期SBP160mmHg，急性脑梗塞 200/100mmHg四、判断是否合并急性内科疾病：需积极降压治疗的疾病高血压脑病急性心肌梗死主动脉夹层血肿急性心功能不全急性肾功能不全急性肺水肿脑卒中二级预防中的血压管理高血压是脑卒中复发的重要独立危险因素，对脑卒中患者,建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险;推荐标准降压目标为140/90mm Hg, 耐受的情况下可降至130/80mmHg的理想血压水平;降压治疗过 程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性;降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身,需要从用药依从性、药物副反应 和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。