.课课 次次: : 第三次课（第三次课（2学时）学时）教学目的教学目的: :掌握多形掌握多形红斑的斑的临床分型和床分型和临床表床表现 掌握掌握银屑病的屑病的临床分型、分期和床分型、分期和临床床 表表现；了解玫瑰糠疹的；了解玫瑰糠疹的临床表床表现。 学习指导学习指导: :重点：多形红斑和银屑病的临床分重点：多形红斑和银屑病的临床分 型和临床表现型和临床表现 难点：点：银屑病的屑病的临床表床表现和治和治疗 教学方法教学方法: :多媒体教学、结合临床疾病举例多媒体教学、结合临床疾病举例 以加深印象以加深印象自学内容自学内容: :红皮病、扁平苔皮病、扁平苔藓 时间分配时间分配: :多形红斑：多形红斑： 0.80.8学时学时 银屑病：银屑病： 0.80.8学时学时 玫瑰糠疹：玫瑰糠疹： 0.40.4学学时 银银 屑屑 病病Psoriasis.概念银屑病，俗称“牛皮癣”，是一种常见的具有特征性的红斑鳞屑性皮损的易复发的皮肤病； 国内发病率约为0.10.3%，估计目前全国约有250300 万银屑病患者。本病无性别差异，各年龄组均可发病（青壮年多见），北方多于南方。银屑病的病因与发病机理遗传因素：家族史、HLAB13、B17；免疫功能紊乱：细胞免疫、抗角蛋白Ab；感染因素：病毒、溶血性链球菌、金葡菌等；代谢障碍：糖、蛋白质、维生素代谢障碍、低Ca；内分泌因素：发病与妊娠、分娩、哺乳及 月经有关；精神因素：紧张、劳累、情绪不好；季节变化、潮湿环境：冬季发病增多；银屑病的病因与发病机理基本病理变化表皮通过时间缩短 从28天 34天；表皮细胞周期缩短 从457小时 37.5小时；表皮角化不全；表皮内的Munro微脓疡；粒层变薄可消失，皮突延长、增宽，乳头部血管扭曲扩张；表皮内和真皮上部淋巴细胞浸润（主要是T细胞）；寻常型银屑病发病多急性原发皮损 帽针头 扁豆大小的炎症性丘疹， 特有的淡红色，境界清，复有银白色鳞屑；Auspitz征 、同形反应； 皮损变化 丘疹 斑块大斑块；分布 头皮、躯干、四肢伸侧，头皮（注意鉴别）； 也见于：睑、龟头、粘膜（唇、颊）、甲；分期 进行期、稳定（静止）期、消退期；非寻常型脓疱型局限型：局限于掌（大、小鱼际） 跖（包括足根）；全身（泛发）型：“脓湖” 原发，寻常型转化，新生儿多见；全身症状：畏寒、发热、地图舌，肝损；非寻常型关节炎型寻常型 关节症状；脓疱型 关节症状；红皮病型 关节症状；关节表现：指趾远端型（红、肿、痛）； 残毁型（关节面受侵）； 强直性脊柱炎； 类风关表现（RF阴性）；非寻常型红皮病型大部分由寻常型转化而来：外用药剌激太大；系统用皮质激素停药反跳；皮损：全身红斑、脱屑，甲变形、脱落；全身症状：发热、畏寒，全身淋巴结肿大，WBC升高；病程长，反复发作，易有并发症；银屑病的诊断典型皮损；好发部位；慢性经过；易复发；典型病理变化；鉴别诊断寻常型：副银，脂溢性皮炎、龟头LP等；脓疱型：连续性肢端皮炎等；关节炎型：类风湿性关节炎等； 红皮病型 ；药疹，皮肤淋巴瘤等；银屑病治疗：一般疗法忌酒、忌剌激性食物；避免物理、化学和药物的剌激；避免上感及清除感染灶；消除精神创伤，解除思想顾虑；银屑病治疗：外用药疗法外用激素；角质促成剂：焦油制剂；蒽林（0.1%）用1530分钟；水杨酸（5）；硫磺（5）；白降汞（5）、芥子气；钙泊三醇；针对细胞因子的单抗（IL-8）银屑病治疗：系统治疗 （1）MTX适应征：红皮病型、脓疱型、关节炎型、重症斑块型及泛发型；常用的治疗方案：2.5mg q.12.h X 3次 每周； 或7.5-25mg(10mg) 静注，每周一次； 常见副作用：肝损和骨髓抑制；银屑病治疗：系统治疗（2）维甲酸（阿维A酯，阿维A 依曲替酯或依曲替酸）适应征：红皮病型、脓疱型、关节炎型、重症斑块型及泛发型；常用的治疗方案：1mg/kg/d常见副作用：皮肤粘膜干燥、致畸、对血脂的影响银屑病治疗：系统治疗（4）环胞素A适应征：重症寻常型、斑块型、脓疱型常用的治疗方案：35mg/kg/d常见副作用：高血压、肾功能损伤银屑病治疗：系统治疗 （5）迪银片适应征：寻常型常用的治疗方案：810/d常见副作用：口干，瘙痒，注意肝损；银屑病治疗：系统治疗抗素生素治疗的问题；青霉素、头孢三嗪、酮康唑等；维生素：叶酸鱼油间歇疗法顺序疗法联合疗法银屑病治疗：系统治疗注意以下药已淘汰：白血宁；乙亚胺；乙双马啉；系统用激素：除重症红皮病型外一般不主张用；银屑病治疗：物理疗法（1）PUVA适应征：寻常型、斑块型、红皮病型、脓疱型常用的治疗方案：首先口服8MOP（0.6mg/kg/ 次）或外用8MOP软膏，13小时后用UVA照射（应略低于最小红斑剂量，或0.5-4.5J/cm2）常见副作用：短期副作用有，恶心、红斑等；长期治疗要注意，皮肤衰老，皮肤癌的发生和白内障等物理疗法窄波UVB（341 nm） 作用靶是真皮乳头增生的毛细血管银屑病治疗：中医中药雷公藤适应征：红皮病型、关节炎型、重症斑块型及泛发型；常用的治疗方案：20mg 每日三次常见副作用：对造血系统的抑制（外周血的红细胞、白细胞和血小板），对生殖系统的影响（女性闭经、男性精子活力的减低或精子的减少）银屑病治疗：中医中药活血化瘀丹参脉络宁平肝活血方复方青黛丸克银丸银屑灵冲剂甘草甜素（甘利欣）玫玫 瑰瑰 糠糠 疹疹Pityriasis rosea一、定一、定 义义 玫瑰糠疹为急性、病程呈自限性的皮玫瑰糠疹为急性、病程呈自限性的皮肤病，皮损为大小不等的圆形或椭圆肤病，皮损为大小不等的圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹，其表面附有糠状鳞形的玫瑰色斑疹，其表面附有糠状鳞屑，多发生在躯干及四肢近端。屑，多发生在躯干及四肢近端。 二、病因和发病机理二、病因和发病机理病因不明。病程有自限性，很少复病因不明。病程有自限性，很少复发，似乎为病毒感染所致。但至今发，似乎为病毒感染所致。但至今未分离到病毒。未分离到病毒。 三、临床表现三、临床表现本病春、秋季多见，好发于青壮年。本病春、秋季多见，好发于青壮年。起初为一单个损害，称为母斑（起初为一单个损害，称为母斑（Herald patch），直径可达），直径可达25cm或更大。或更大。以后出现比较小的黄红色椭圆形斑疹，边缘以后出现比较小的黄红色椭圆形斑疹，边缘稍高起呈锯齿状，呈淡红色，表面附有环状稍高起呈锯齿状，呈淡红色，表面附有环状灰白色糠秕状鳞屑，鳞屑内缘游离，皮损的灰白色糠秕状鳞屑，鳞屑内缘游离，皮损的长轴与皮纹一致。长轴与皮纹一致。好发于躯干和四肢近端。病程一般为好发于躯干和四肢近端。病程一般为68周周或更久，有自愈性，一般不复发或更久，有自愈性，一般不复发。 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断根据其临床表现大多为椭圆形斑疹，中央略根据其临床表现大多为椭圆形斑疹，中央略带黄色，边缘微高起，呈淡红色，上附白色带黄色，边缘微高起，呈淡红色，上附白色糠秕样鳞屑等特点，不难诊断。但需与银屑糠秕样鳞屑等特点，不难诊断。但需与银屑病和脂溢性皮炎鉴别。母斑尚需与体癣鉴别，病和脂溢性皮炎鉴别。母斑尚需与体癣鉴别，有时药疹可有玫瑰糠疹样表现。有时药疹可有玫瑰糠疹样表现。七、治七、治 疗疗多多 形形 红红 斑斑 Erythema multiforme 一、定一、定 义义多形红斑是一组累及皮肤和粘膜，多形红斑是一组累及皮肤和粘膜，表现为红斑、丘疹、水疱等的急表现为红斑、丘疹、水疱等的急性、自限性且常复发的炎症性皮性、自限性且常复发的炎症性皮肤病。肤病。1、对病毒、支原体、细菌、真菌、对病毒、支原体、细菌、真菌或原虫感染的一种变态反应；或原虫感染的一种变态反应；2、食物过敏；、食物过敏；3、气候变化；、气候变化；4、药物过敏（药疹）；、药物过敏（药疹）；5、某些结缔组织疾病等。、某些结缔组织疾病等。病病 因因可能是皮肤的小血管对某可能是皮肤的小血管对某些致敏性物质所引起的变些致敏性物质所引起的变态反应。态反应。发病机制发病机制三、临床表现三、临床表现1、皮皮损损：为为红红斑斑、丘丘疹疹、水水疱疱、大大疱疱或或血血疱疱等等。特特征征性性损损害害为为皮皮损损呈呈虹膜状外观。虹膜状外观。2、分分布布：好好发发于于手手背背、足足背背及及面面颈部，可累及粘膜。颈部，可累及粘膜。 临床上将病因不明的称特发临床上将病因不明的称特发性多形红斑，原因清楚的称症状性多形红斑，原因清楚的称症状性多形红斑。性多形红斑。根据损害形态可分根据损害形态可分斑疹型斑疹型丘疹型丘疹型水疱型水疱型斑疹型斑疹型 为扁豆大水肿性鲜红斑，呈圆形或卵为扁豆大水肿性鲜红斑，呈圆形或卵圆形，可向周围扩展，中央变为暗紫红色，圆形，可向周围扩展，中央变为暗紫红色，衬以鲜红色边缘，若中央水肿吸收凹陷成衬以鲜红色边缘，若中央水肿吸收凹陷成为盘状者，呈环形，几个环状损害互相融为盘状者，呈环形，几个环状损害互相融合者，呈多环形。合者，呈多环形。丘疹型丘疹型 由于浆液渗出，隆起于皮肤表由于浆液渗出，隆起于皮肤表面，成为圆顶形，约黄豆大小，有面，成为圆顶形，约黄豆大小，有时似风团，此型最多见。时似风团，此型最多见。水疱型水疱型 渗出严重。皮疹中央形成水疱，渗出严重。皮疹中央形成水疱，周围绕以暗红色晕，若大小环相套，周围绕以暗红色晕，若大小环相套，各色相同，类似虹膜，称虹膜样红各色相同，类似虹膜，称虹膜样红斑，更严重者产生大疱或血疱。斑，更严重者产生大疱或血疱。粘膜损害粘膜损害多为灰白色斑，而后形成水疱、多为灰白色斑，而后形成水疱、糜烂、出血、溃疡和结痂，眼糜烂、出血、溃疡和结痂，眼部表现多为结膜炎。部表现多为结膜炎。 四、组织病理四、组织病理早期变化为真皮上层水肿，血管扩张充早期变化为真皮上层水肿，血管扩张充血，管壁肿胀，可有纤维蛋白样变性，血，管壁肿胀，可有纤维蛋白样变性，周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和中性周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。水疱位置在表真皮交界处，粒细胞浸润。水疱位置在表真皮交界处，或在基底层细胞中。或在基底层细胞中。 五、实验室检查五、实验室检查血象往往示贫血，白细胞增多血象往往示贫血，白细胞增多（亦有少数可减少），嗜酸性粒（亦有少数可减少），嗜酸性粒细胞可增加，血沉增快，血培养细胞可增加，血沉增快，血培养阴性。可有蛋白尿和血尿。阴性。可有蛋白尿和血尿。 六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断诊断依据：诊断依据：1、多形性损害；、多形性损害；2、好发于四肢远端及面部等部位；、好发于四肢远端及面部等部位；3、皮肤和粘膜都可累及。、皮肤和粘膜都可累及。本病需与疱疹样皮炎和类天疱疮鉴别。本病需与疱疹样皮炎和类天疱疮鉴别。 七、治七、治 疗疗（一）内用治疗（一）内用治疗1、寻找病因，给予相应治疗。停用一切可、寻找病因，给予相应治疗。停用一切可疑致敏药物。疑致敏药物。2、依其损害类型、病情轻重和病变部位而、依其损害类型、病情轻重和病变部位而施以不同治疗，一般可给抗组胺制剂等治疗。施以不同治疗，一般可给抗组胺制剂等治疗。3、重症病例给以皮质激素合并抗生素治疗，、重症病例给以皮质激素合并抗生素治疗，需要时可输血，并给予高蛋白饮食等支持疗需要时可输血，并给予高蛋白饮食等支持疗法。法。（二）外用治疗（二）外用治疗1、皮肤红斑、丘疹形的可选用炉甘石洗、皮肤红斑、丘疹形的可选用炉甘石洗剂或扑粉，水疱大的可抽吸疱液，糜烂渗剂或扑粉，水疱大的可抽吸疱液，糜烂渗液需应用液需应用3硼酸溶液湿敷或新煤糊。硼酸溶液湿敷或新煤糊。2、口腔粘膜糜烂可用、口腔粘膜糜烂可用2碳酸氢钠溶液漱碳酸氢钠溶液漱口，再涂以青黛散、锡类散、粘膜溃疡膏口，再涂以青黛散、锡类散、粘膜溃疡膏或口腔溃疡涂膜等。或口腔溃疡涂膜等。3、眼部损害用生理盐水冲洗后，涂硼酸、眼部损害用生理盐水冲洗后，涂硼酸眼膏或可的松眼药水等。需防止粘连、继眼膏或可的松眼药水等。需防止粘连、继发感染以及角膜溃疡穿孔等。发感染以及角膜溃疡穿孔等。 课后小结多形红斑是一种出现多形性皮疹包括水肿性红斑、斑丘疹、丘疹、风团、水疱、大疱、糜烂并且以虹膜样损害为特征的急性皮肤粘膜炎症性疾病，具有自限性。临床分为红斑-丘疹型、水疱-大疱型和重症型。是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。一般好发于青壮年。临床表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块，表面覆有多层银白色鳞屑，严重时出现全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑、起脓疱、高热及关节红肿、疼痛和畸形。临床分为寻常型银屑病、脓疱型银屑病、关节型银屑病和红皮病型银屑病玫瑰糠疹是一种具有特征性皮损的自限性炎症性皮肤病，好发于春秋季节，一般很少复发。通常有母斑。 谢谢！