前置胎盘前置胎盘 Placenta Previa 一、胎盘粘附、种植异常一、胎盘粘附、种植异常教学内容掌握掌握掌握掌握 前置胎盘的诊断要点前置胎盘的诊断要点前置胎盘的诊断要点前置胎盘的诊断要点 前置胎盘的处理原则前置胎盘的处理原则前置胎盘的处理原则前置胎盘的处理原则 熟悉熟悉熟悉熟悉 前置胎盘的病因、定义前置胎盘的病因、定义前置胎盘的病因、定义前置胎盘的病因、定义 前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现 了解了解 对母儿的危害性对母儿的危害性 正常位置的胎盘正常位置的胎盘应附着在哪？应附着在哪？子宫子宫子宫子宫胎儿胎儿胎儿胎儿胎盘胎盘胎盘胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈脐带脐带脐带脐带病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理子宫子宫子宫子宫胎儿胎儿胎儿胎儿前置胎盘前置胎盘前置胎盘前置胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈脐带脐带脐带脐带 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placenta previa)。定定 义义病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理妊娠子宫妊娠子宫妊娠子宫妊娠子宫非孕子宫非孕子宫非孕子宫非孕子宫子宫下段子宫下段妊娠后妊娠后子宫峡部子宫峡部伸展变长伸展变长非孕非孕子宫峡部子宫峡部什么是子宫下段呢？什么是子宫下段呢？病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理主页主页妊娠妊娠2828周前，胎盘几乎周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。占据宫壁面积的一半。胎盘胎盘胎盘胎盘妊娠妊娠2828周后子宫下段逐渐形成，周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。迁移而成正常位置的胎盘。病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%1.57%， 国外报道为0.5%0.9%。 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 病因病因尚不清楚。高龄孕妇（尚不清楚。高龄孕妇（3535岁）、经产妇及多产妇、岁）、经产妇及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓3 3 胎盘异常胎盘异常胎盘异常胎盘异常2 2子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤1 1病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理多次刮宫多次刮宫多次多次分娩分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤1 1病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 正常胎盘正常胎盘正常胎盘正常胎盘 副胎盘副胎盘副胎盘副胎盘 双胎胎盘双胎胎盘双胎胎盘双胎胎盘 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 胎盘异常胎盘异常胎盘异常胎盘异常2 2病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。受精卵正常着床受精卵正常着床受精卵滋养层发育迟缓3 3受精卵着床子宫下段受精卵着床子宫下段病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性部分性部分性部分性边缘性边缘性边缘性边缘性完全性完全性完全性完全性c c c completeompleteompleteompletepartialpartialpartialpartialmmmmarginalarginalarginalarginal病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常 阴道流血特点：阴道流血特点： 突发性突发性 无诱因无诱因 无痛性无痛性病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 1. 无痛性阴道流血 子宫下段逐渐形成子宫下段逐渐形成妊娠晚期妊娠晚期胎盘与其附着处错位、胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展胎盘不能相应的伸展临产后临产后病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理阴道流血阴道流血迟早迟早频率频率多少多少前置胎盘的类型前置胎盘的类型有有 关关病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少 1. 无痛性阴道流血 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊断。病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理部分性部分性部分性部分性边缘性边缘性边缘性边缘性完全性完全性完全性完全性 1. 无痛性阴道流血 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 1. 病史 2. 体征 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变 3. 辅助检查 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理1. 病史 有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏 细弱，血压下降等休克表现。 （1）腹部体征 （2）宫颈局部变化2. 体征 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。 2. 体征 (1) 腹部体征： 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理一般不作阴道指检禁止肛查 2. 体征 (2) 宫颈局部变化： 需明确诊断者， 则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。 阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理 3. 辅助检查 （1 1）（2 2）（3 3）B B型超声检查型超声检查磁共振检查磁共振检查（MRIMRI）产后检查产后检查胎盘和胎膜胎盘和胎膜病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。(1) B型超声检查：病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理完全性完全性完全性完全性最简单、最安全、最有价值最简单、最安全、最有价值胎盘胎盘胎盘胎盘宫颈口宫颈口宫颈口宫颈口cx (1) B型超声检查病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理胎盘胎盘宫颈宫颈口口部分性部分性 (1) B型超声检查病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理胎盘胎盘胎盘胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈口口口口边缘性边缘性边缘性边缘性 (1) B型超声检查病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜 注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘. .胎盘边缘陈旧性紫黑色血块胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于胎膜破口距胎盘边缘小于7cm7cm则为边缘性或部分性前置胎盘则为边缘性或部分性前置胎盘病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血 【鉴别诊断】 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理1.1.期待疗法期待疗法 2.终止妊娠终止妊娠3.紧急转送紧急转送【治疗】 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存 活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理延长孕周延长孕周延长孕周延长孕周提高围生儿存活率提高围生儿存活率提高围生儿存活率提高围生儿存活率孕妇安全孕妇安全孕妇安全孕妇安全1.期待疗法病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理孕妇孕妇孕妇孕妇一般情况良好一般情况良好一般情况良好一般情况良好阴道流血不多阴道流血不多阴道流血不多阴道流血不多胎儿胎儿胎儿胎儿胎儿存活胎儿存活胎儿存活胎儿存活孕周孕周孕周孕周36363636周周周周胎儿体重胎儿体重胎儿体重胎儿体重2300230023002300克克克克 1.期待疗法病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理期待的期限：期待的期限：3636周周优于优于主动主动主动主动结束妊娠结束妊娠结束妊娠结束妊娠等待等待等待等待自然临产自然临产自然临产自然临产1.期待疗法病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理左侧卧位左侧卧位，定时吸氧定时吸氧，保持孕妇良好情绪保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、查、灌肠灌肠等等任何刺激任何刺激；适当应用地西适当应用地西泮泮等镇静剂。等镇静剂。1.期待疗法病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理预防感染抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松促胎肺成熟：地塞米松纠正贫血纠正贫血1.期待疗法病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理少量阴道流血少量阴道流血完全性前置胎盘完全性前置胎盘 孕孕3636周周部分性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘尽量延长孕周至足月后终止妊娠尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血无阴道流血2. 终止妊娠孕孕3737周周病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理期待至期待至期待至期待至大量阴道流血大量阴道流血危及孕妇生命时危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血较多阴道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短时间短时间促肺成熟促肺成熟后终止妊娠。后终止妊娠。2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产 (cesarean section)(cesarean section)阴道分娩阴道分娩阴道分娩阴道分娩 (vaginal delivery)(vaginal delivery)2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产指指 征征完全性前置胎盘完全性前置胎盘部分性前置胎盘部分性前置胎盘胎儿窘迫胎儿窘迫2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理首选首选完全性前置胎盘完全性前置胎盘需需剖宫产终止妊娠剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠终止妊娠。剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理剖宫产术前，术中注意事项： 术前术前 应积极纠正休克应积极纠正休克、备血、输液备血、输液， 做好处理产后出血的准备；做好处理产后出血的准备； 做好抢救新生儿的准备。做好抢救新生儿的准备。2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理术中术中术中切口的选择：术中切口的选择： 子宫切口视胎盘位置而定子宫切口视胎盘位置而定, , 尽量避开胎盘，尽量避开胎盘， 不主张撕裂胎盘娩出胎儿不主张撕裂胎盘娩出胎儿； 避免纵切口向下延伸撕裂避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；膀胱； 后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理主页主页术中术中术中切口的选择术中切口的选择 ： 尽量避开尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张子宫下段前壁充盈或怒张的的血管血管，应，应 先行血管结扎先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体采用子宫下段偏高纵切口或体 部切口部切口，推开胎盘边缘后破膜推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿娩出胎儿。剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理主页主页剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理术中术中预防产后出血：预防产后出血： 宫宫 缩缩 剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。 胎盘处理：胎盘处理：徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘，尽快娩出胎盘。，尽快娩出胎盘。 压迫止血：压迫止血：热盐水纱垫热盐水纱垫或或明胶海绵上放置凝明胶海绵上放置凝血酶血酶 直接压迫直接压迫或宫腔填塞纱条等。或宫腔填塞纱条等。 术中术中术中术中预防产后出血：预防产后出血：手术止血：手术止血： 8 8字缝合血窦；字缝合血窦； 双侧子宫动脉或双侧子宫动脉或髂内髂内动脉结扎动脉结扎或或栓塞栓塞术；术； 必要时必要时行子宫全切或子宫次全切术行子宫全切或子宫次全切术。剖宫产术前，术中注意事项： 2. 终止妊娠病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理阴道分娩阴道分娩阴道分娩阴道分娩脐带脐带脐带脐带胎头胎头胎头胎头胎盘胎盘胎盘胎盘宫颈宫颈宫颈宫颈2. 终止妊娠适应证适应证 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘 出血不多出血不多 头先露头先露 无头盆不称及胎位异常无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理3. 紧急转送输液输血输液输血阴道填纱阴道填纱腹部加压包扎腹部加压包扎护送转院护送转院病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。 【预防】 病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理1 1什么是前置胎盘，前置胎盘的分类有哪些？什么是前置胎盘，前置胎盘的分类有哪些？2 2前置胎盘的典型症状是什么？前置胎盘的典型症状是什么？3 3前置胎盘剖宫产的指征？前置胎盘剖宫产的指征？前置胎盘前置胎盘前置胎盘前置胎盘课后问题课后问题课后问题课后问题病因病因概述概述临临 床床分分 类类临临 床床表表 现现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断母儿母儿影响影响处理处理轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义：概概 述述类类 型型第一节第一节 胎盘异常胎盘异常（1 1）（2 2 2 2）（3 3 3 3）产前出血产前出血晚期流产晚期流产早产早产产后出血产后出血小小 结结二、胎盘形态异常二、胎盘形态异常第一节第一节 胎盘异常胎盘异常 2. 2. 实验室检查实验室检查一般一般 检查项目检查项目凝血凝血全套全套肝、肾功能肝、肾功能电解质电解质血、尿常规等血、尿常规等三、胎盘早剥三、胎盘早剥主页主页病因病因概述概述病理病理病生病生临床临床分类分类临床临床表现表现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断处理处理并并发症发症第一节第一节 胎盘异常胎盘异常并发症并发症胎盘早剥胎盘早剥DIC出血性休克出血性休克羊水栓塞羊水栓塞胎儿窘迫胎儿窘迫胎死宫内胎死宫内急性肾衰急性肾衰三、胎盘早剥三、胎盘早剥主页主页病因病因概述概述病理病理病生病生临床临床分类分类临床临床表现表现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断处理处理并并发症发症第一节第一节 胎盘异常胎盘异常凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理及时终止妊娠及时终止妊娠 了解胎儿宫内安危状态了解胎儿宫内安危状态纠正休克纠正休克4321防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭5三、胎盘早剥三、胎盘早剥主页主页病因病因概述概述病理病理病生病生临床临床分类分类临床临床表现表现诊断诊断鉴别鉴别诊断诊断处理处理并并发症发症第二节第二节 胎膜早破胎膜早破1 1生殖道病原体生殖道病原体上行性感染上行性感染2 2羊膜腔羊膜腔压力增高压力增高3 3胎膜受力胎膜受力不均不均4 4部分营养素缺乏部分营养素缺乏其他原因其他原因5 5宫颈宫颈内口松弛内口松弛胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第二节第二节 胎膜早破胎膜早破 2.羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水细菌培养羊水细菌培养羊水涂片羊水涂片计数白细胞计数白细胞羊水葡萄糖羊水葡萄糖 定量检测定量检测羊水涂片革兰羊水涂片革兰染色检查染色检查常用常用方法方法羊水羊水测定测定IL-6IL-6主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响