心心电电图图读读图图五五步步法法张雪雷1心脏特殊传导心脏特殊传导系统示意图系统示意图22024/8/20心脏传导系统心脏传导系统：正常节律就是各种同类波距离相等，且由窦房结发出心脏传导系统：窦房结结间束房室结（停留1/10s形成PR段）（蒲氏纤维）心室左右束支房室束32024/8/20（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 42024/8/20R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图52024/8/20（二）心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联62024/8/201 1、肢体导联：、肢体导联：包括肢体导包括肢体导联联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。72024/8/2082024/8/20肢体导联肢体导联I：左上肢（+）右上肢（）II：左下肢（+）右上肢（）III：左下肢（+）左上肢（）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差。92024/8/20加压加压（A增加增加V电压电压）肢体导联肢体导联aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血102024/8/20与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴112024/8/202、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置122024/8/20心律失常心律失常132024/8/20五步法五步法1.计算心率2.看P波，定心律3.看QRS波群4.看ST-T5.测量2个间期（P-P、Q-T）142024/8/20第一步第一步：计算心率计算心率（心房率心房率/心室率心室率）心电图机通常的走速为25mm/s。心电图纸定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04s（40ms），每1大格0.2s。因此，心率300大格个数，或=60000ms(40ms小格数)。例如，R-R间距为3个大格，心率3003100次/分。152024/8/20一个RR间期大格(5小格)数心率13002150310047556065016第二步第二步：找找“P”波波，定心律定心律需要关注以下5个要点：找有没有“P”波，即是否存在？（窦性心律-导联）如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？（房早、房颤、房扑、房速）“P”波波型特点是否正常？正常P波表现为：、aVF、V4V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。（阵发性室上性心动过速）“P”波时间应0.12s。（心房肥大、心房肥厚）振幅：肢体导联0.25mV，胸导联0.20mV，Ptfv1-0.04mms。（肺性P波-肺源性心脏病）17房性早搏 1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P-R0.12s;3、代偿间歇常不完全。18阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速：1、连续连续3个以上房性早搏个以上房性早搏2、P波形态与窦性波形态与窦性P波不同波不同，心率常在心率常在100-150次次/分分之间之间。P波形态各异波形态各异，P- P、 P-R不规则不规则、杂乱无杂乱无章章。“多形性多形性”或或“紊乱性紊乱性”房性心动过速房性心动过速，多见慢性肺病多见慢性肺病、洋地黄中毒伴低钾患者洋地黄中毒伴低钾患者。19阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速： 心率通常在心率通常在160-250bpm。P可以埋藏于可以埋藏于QRS波中而不可见波中而不可见，也可能为倒置的逆行也可能为倒置的逆行P波波，与与T波融合波融合。 理应分为房性与交界区性理应分为房性与交界区性，但因但因P波常不易明波常不易明辩辩，故将两者统称之为室上性故将两者统称之为室上性。20心房颤动心房颤动： 1、P波消失波消失，代之以代之以“f”波波（在在V1和和II导导较易识别较易识别）2、“f”波频率在波频率在350-600bpm ，RR绝对不绝对不等等（脉搏短绌脉搏短绌）212024/8/20心房扑动心房扑动：1、房波规则房波规则，P波消失波消失，代之以代之以“F”波波，呈锯齿样呈锯齿样。（。（II、III、avF导联清晰导联清晰）2、扑动波较规则扑动波较规则，频率在频率在250-300 bpm3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动冲动。常以固定房室比例下传常以固定房室比例下传。22窦房传导阻滞窦房传导阻滞 心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到，三度窦房阻滞难与窦性停搏鉴别。滞不能观察到，三度窦房阻滞难与窦性停搏鉴别。二度二度I I型：型：PPPP间距逐渐缩短，于出现漏搏后间距逐渐缩短，于出现漏搏后PPPP间距又间距又突然延长呈文氏现象。突然延长呈文氏现象。二度二度IIII型：规律的窦性型：规律的窦性PPPP间距中突然出现一个长间间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇等于正常窦性歇，这一长间歇等于正常窦性PPPP间距的倍数。间距的倍数。232024/8/20二度二度II II 窦房传导阻滞窦房传导阻滞242024/8/20第三步第三步：看看qRs波波需要关注以下4个方面：看qRs波有没有、是否存在？如有qRs波，是否按规律出现？（室早、室性心动过速）。P波与qRs波关系如何，是否恒定?（房室传导阻滞）波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。（左标右标）。胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。（心肌梗塞、钟向转位）时间：qRs波正常时间为0.060.10s，最宽不超过0.11s。（心室肥厚、束支阻滞、预激综合征、电解质紊乱）振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV，aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。（室早、心室肌肥厚、束支阻滞，肺气肿、心包积液、胸腔积液、心肌梗死、电解质紊乱、甲减）25室性早搏 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， QRS时限0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇26阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 A A A A、QRSQRSQRSQRS波宽大畸形波宽大畸形波宽大畸形波宽大畸形0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/ / / /分分分分272024/8/20心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，代之波群，代之波群，代之波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次次次次/ / / /分，心脏失去排血功能。分，心脏失去排血功能。分，心脏失去排血功能。分，心脏失去排血功能。 B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不大小不大小不大小不等、极不匀齐的低小波，频率达等、极不匀齐的低小波，频率达等、极不匀齐的低小波，频率达等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而死）而死）而死）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。282024/8/20心室扑动与颤动心室扑动与颤动292024/8/20房室传导阻滞房室传导阻滞1 1、I I度房室传导阻滞：主要表现：度房室传导阻滞：主要表现：P-RP-R间间期延长，在成人若期延长，在成人若 P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），小格），则可诊断为则可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。302024/8/20I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s） 5 5小格小格312024/8/20IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 莫氏型 莫氏II型322024/8/20莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻滞：表现为）传导阻滞：表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间期逐渐延长。直至一间期逐渐延长。直至一个个P P波不能引出一个波不能引出一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波波群。群。 周而复始。周而复始。 称为称为“文氏现象文氏现象”。332024/8/20IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）342024/8/20莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部分正常的间期恒定不变，部分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏IIII型往往提示有严重的房室结问题型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。352024/8/20IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）362024/8/203 3、IIIIII度房室传导阻滞：又称完全性房度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各保持自身的波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称节律，房率高于室率，我们称“房室分离房室分离”。372024/8/20IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞382024/8/20束支传导阻滞束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将激动复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。心室。 任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。的激动延迟。392024/8/201 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RRR导联导联最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波。波。402024/8/20完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞412024/8/202 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1 1）QRSQRS时限时限0.12s 0.12s （3 3小格）小格）（2 2）V1-2V1-2呈呈 rSrS波或呈宽而深的波或呈宽而深的QSQS波，波，I aVL I aVL V5-6 RV5-6 R波增宽，顶峰粗钝或有切迹，波增宽，顶峰粗钝或有切迹，V5-6V5-6导联导联 R R锋时间锋时间0.06s0.06s。（3 3）ST-TST-T方向与方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。422024/8/20完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞432024/8/20左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞442024/8/20左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞452024/8/20（窦房传导阻滞、房内传导阻滞、窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞房室传导阻滞、束支传导阻滞）就阻滞）就阻滞程度可分为程度可分为I I度（传导延缓）、度（传导延缓）、IIII度度（部分激动发生漏搏）、（部分激动发生漏搏）、IIIIII度（传导度（传导完全中断）。完全中断）。462024/8/20WPW预激综合征预激综合征WPW预激综合征A型PR间期0.10s，起始部有波，V1V6导联波和QRS主波向上。WPW预激综合征B型PR间期0.10s，起始部有波，V1V3导联QRS主波向下，V4V6导联波和QRS主波都向上。472024/8/20心肌梗死心肌梗死一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现作电流，所以心电图主要表现“坏死型坏死型Q波，病理性波，病理性Q波波”。即即Q波增宽波增宽0.04s、加深、加深同一导联同一导联1/4R波。波。482024/8/20急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变492024/8/20心肌梗塞的定位诊断：以心肌梗塞的定位诊断：以“异常异常Q波波”出现的导联为定位标准出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）502024/8/20第四步第四步：看看ST-T（ST段段、 T波波）ST段，从QRS波终点至T波起点，代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间，动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。T波，为心室的复极波，心室动作电位曲线中的3时相（快速复极末期）是形成T波的电生理基础。512024/8/20第四步第四步：看看ST-T（ST段段、 T波波）首先，要判断ST段是否正常：ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线；正常V1、V2导联ST段抬高0.3mV，V30.5mV，其他导联0.1mV。超过此范围为ST段抬高。如ST段振幅0.05mV，为ST压低。（心肌缺血、心肌梗死）522024/8/20第四步第四步：看看ST-T（ST段段、 T波波）其次，判断T波是否正常。T波形态：正常T波的双支常常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。T波方向，多与QRS波群主波方向一致。即、V4V6导联向上，aVR倒置，在、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置，在V3导联多为直立。若V1导联T波向上，则V2V6导联T波也向上。振幅：多1/10R。（心肌梗死、心肌缺血、高血钾、低血钾）532024/8/20心肌缺血心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的异常改变。的异常改变。542024/8/20心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心肌的复极较心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与正常更为推迟，导致出现与QRSQRS主波方向一主波方向一致的高大致的高大T T波。波。552024/8/20心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与电荷），于是即出现与正常方向相反的正常方向相反的T波波（负波）。（负波）。如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置导联可见倒置的的T波，下壁外膜下心肌发生缺血时，在波，下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现导联可出现深倒置的深倒置的T波波。心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）562024/8/20心肌损伤心肌损伤ST段异常改变段异常改变心内膜下心肌损伤ST段压低心外膜下心肌损伤ST段抬高572024/8/20心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性称为继发性ST-T改变。改变。582024/8/20心肌梗塞心肌梗塞“缺血性缺血性”改变改变若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高波呈对称性，高而直立；而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波波倒置；倒置；592024/8/20“损伤性损伤性”改变改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主图形改变，主要表现为要表现为S-T段偏移。段偏移。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。么进一步发生坏死。么进一步发生坏死。么进一步发生坏死。602024/8/20下面是刚刚讲过的下面是刚刚讲过的复习内容复习内容612024/8/20“坏死性坏死性”改变改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现表现“坏死型坏死型Q波，病理性波，病理性Q波波”。即即Q波增宽波增宽0.04s、加深、加深同一导联同一导联1/4R波。波。622024/8/20心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。访观察心电图演变对诊断更有意义。632024/8/20发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）图）642024/8/20（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。后数小时或数日，持续数周。652024/8/20（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。个月之后或更久。662024/8/20急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变672024/8/20682024/8/20692024/8/20第五步第五步：测量测量2个间期个间期（PR间期和间期和QT间期间期）PR间期和QT间期正常值分别为PR=0.12-0.20s；（房室传导阻滞）QTc=0.32-0.44s。（恶性心律失常-Q-T间期延长综合征（心脏耳聋综合征）伴有先天性耳聋者称Jervell-Lange-Neilson综合征，为常染色体隐性遗传；无耳聋者又称Romarno-Ward综合征，为常染色体显性遗传。）*不是我们研究的范围了！因为我也不会。702024/8/20谢谢谢谢Thankyou（三克油）（阿里嘎都）（勘三哈咪瘩）（斯拔细拔）712024/8/20