全科医生的全科医生的临床诊疗思维临床诊疗思维1国内外许多文献报道，与几十年前相比国内外许多文献报道，与几十年前相比， 临床误诊率临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。并无相应下降，甚至反而上升。例如：德国例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院大学第一医院追踪了追踪了4040余年余年的一项研究的一项研究在在19591959，19691969，19791979，19891989，1999/20001999/2000年年分别分别随机抽取随机抽取100100例住院例住院死亡病人死亡病人进行进行尸检尸检和和病理检查病理检查，验证病人生前的验证病人生前的临床诊断临床诊断，结果显示：这五个年份的，结果显示：这五个年份的临床临床误诊率误诊率分别为分别为7%7%，12%12%，12%12%，11%11%，11%11%。各种。各种检查的假阴检查的假阴性率性率( (漏诊率漏诊率) )分别为分别为24%24%，30%30%，22%22%，34%34%，41%41%；假阳性率假阳性率（误诊率）（误诊率）分别为分别为7%7%，11%11%，9%9%，7%7%，15%15%。(摘编自摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)案案 例例 121959195919891989与与1999/20001999/2000年间德国一所大学附属医院不同的年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸检验证）具尸检验证）1999/20001999/2000（100100具尸检验证）具尸检验证）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）病史病史7373- -8484- -体格检查体格检查62622 275755 5标准的标准的实验室检查实验室检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、组织、细胞学检查细胞学检查28282 2373713133 一、以病人为中心的一、以病人为中心的全科医疗服务的全科医疗服务的系统思维模式系统思维模式4全科医学的方法论全科医学的方法论：系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患、身心疾患心身疾患、身心疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 症状、体征、实验室（症状、体征、实验室（+）、影像（）、影像（+） 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程5患者描述不适患者描述不适收集信息收集信息两个框架平行探两个框架平行探询询病人框架病人框架背景背景患病体患病体验验期望期望健康信念模式健康信念模式疾病框架疾病框架病史病史症状症状体征体征辅辅助助检查检查社会心理学社会心理学评评价价生物学生物学诊诊断、断、鉴别诊鉴别诊断断综综合、全面合、全面评评价价说说明病情、与病人明病情、与病人协协商商确定确定方案方案以人为中心的应诊过程以人为中心的应诊过程6 二、以问题为导向的二、以问题为导向的全科医疗全科医疗诊疗思维模式诊疗思维模式7（一）全科医疗的健康问题（一）全科医疗的健康问题 涉及涉及v病人症状（主观体验）病人症状（主观体验）v体征、辅助检查（客观证据）体征、辅助检查（客观证据）v疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）v心理心理/ /精神问题、心身疾病精神问题、心身疾病v个体、群体预防个体、群体预防v病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预v解决现实健康问题有关的社会、经济问题解决现实健康问题有关的社会、经济问题v与健康有关的家庭、社会环境、自然环境与健康有关的家庭、社会环境、自然环境v社会保健制度、法律法规社会保健制度、法律法规总之，总之，以健康为中心，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物保、康，从生物- -心理心理- -社会全方位提供服务。社会全方位提供服务。8 以以 病病 人人 为为 中中 心心 ， 问问 题题 为为 导导 向向（problem oriented/based）的的诊疗思维诊疗思维非常重要。非常重要。 在在基基层层卫卫生生保保健健服服务务中中，大大部部分分健健康康问问题题尚尚处处于于早早期期未未分分化化阶阶段段，绝绝大大多多数数病病人人都都是是以以症症状状（问问题题）而而不不是是以以疾疾病病就就诊诊，并并且且绝绝大大多多数数的的症症状状都都是是由由于于自自限限性性疾疾病病引引起起（或或一一过过性性的的），往往往往无无需需也也不不可可能能做做出出病病理理和和病病因因学学诊诊断断，而而有有些些症状根本就是由于症状根本就是由于心理、社会因素心理、社会因素引起的。引起的。91、常见症状、常见症状v发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘乏力、消瘦、肥胖、便秘v生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物10v吸烟、酗酒、毒品、性乱、吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人（虐待儿童、妇女、老人）v健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退v避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫v各种预防保健问题各种预防保健问题v各种健康教育问题各种健康教育问题v经济、社会、家庭的其他问题经济、社会、家庭的其他问题v宗教问题宗教问题2、社区中常见的健康问题、社区中常见的健康问题11（二）社区常见健康问题的临床特点（二）社区常见健康问题的临床特点 1. 大部分健康问题尚处于大部分健康问题尚处于早期未分化阶段早期未分化阶段 2. 常常伴随伴随大量的大量的心理、社会问题心理、社会问题3. 急性问题、一过性或自限性疾患急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高出现的比例较高4. 慢性疾患多慢性疾患多，病程长，对健康影响大，病程长，对健康影响大， 主要慢性病发病率居高不下主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。中年是患病主体、需从儿童预防。5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。（忧郁症）。126. 健康问题健康问题具有很大的具有很大的变异性变异性（因人而已）（因人而已）和和 隐蔽性隐蔽性（慢性病早期无症状）（慢性病早期无症状）7. 健康问题的健康问题的成因和影响成因和影响常常 多纬度多纬度（多因多果）多因多果） 多因多因冠心病；冠心病； 多果多果：高血压、高血脂、高血糖：高血压、高血脂、高血糖冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中 错综复杂错综复杂（多因、多果之间互相影响多因、多果之间互相影响心身疾病、身心疾病）心身疾病、身心疾病）8. 社区常见健康问题社区常见健康问题仅少数人就医仅少数人就医9. 处理处理社区常见健康问题的社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生基本策略不同于专科医生 （如：防病、满足病人需要（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）消除症状、治愈疾病） 13 三、全科医疗的三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路诊断、鉴别诊断思路14（一）澳大利亚（一）澳大利亚五步鉴别诊断法五步鉴别诊断法v1.1.什么是什么是最可能的诊断最可能的诊断？ v2.2.哪些是哪些是不能漏诊的重要疾病不能漏诊的重要疾病？v3.3.哪些是哪些是经常被漏诊的疾病经常被漏诊的疾病？ v4.4.这位病人是否这位病人是否患有易混淆的疾病患有易混淆的疾病？ v5.5.该病人就诊是否还有该病人就诊是否还有另外一层原因另外一层原因？ 见澳大利亚见澳大利亚Monash大学大学 John Murtaghs General Practice，2007 15 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 从症状到诊断从症状到诊断161、疾病的定位、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断）按解剖部位逐层判断例如：例如：胸痛胸痛 （从内向外）（从内向外） 食管食管问题问题心脏心脏问题（如冠心病、心肌炎、心问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）瓣膜病）肺部肺部问题（如肺梗死、结核病）问题（如肺梗死、结核病）气胸气胸胸膜胸膜炎炎胸壁胸壁问题（如肋软骨炎）。问题（如肋软骨炎）。 172）同一症状在人体各器官系统中的可能反应）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系器官系统统症状症状意意识识障碍障碍呼吸呼吸困困难难胸胸闷闷/胸痛胸痛腹部不腹部不适适/腹痛腹痛头头痛痛恶恶心心/呕吐呕吐皮肤皮肤头头眼耳鼻喉（眼耳鼻喉（HEENT）心血管系心血管系统统（CV）呼吸系呼吸系统统（RS）胃胃肠肠系系统统（GI）泌尿生殖系泌尿生殖系统统（GU）代代谢谢/内分泌系内分泌系统统（ME）药药物物血液系血液系统统（HE）神神经经/精神系精神系统统（NP）肌肉骨骼系肌肉骨骼系统统（MS）18案案 例例 2v4545岁，男性，发热、不适、乏力岁，男性，发热、不适、乏力3 3月余月余到某到某综合医院就诊，查体：综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿全身多处淋巴结肿大大。该医院通过多项检查。该医院通过多项检查排除了排除了结核病、结核病、淋巴瘤淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。等疾病，但仍一直不能明确诊断。v一年后一年后，专家会诊最终确诊为，专家会诊最终确诊为淋巴结型结节淋巴结型结节病病。19多处淋巴结肿大，多处淋巴结肿大，按疾病发生概率按疾病发生概率进行进行定性分组鉴别诊断定性分组鉴别诊断，应考虑的应考虑的前三位的疾病组前三位的疾病组是：是：v第一大类第一大类最常见于感染性疾病最常见于感染性疾病： EBEB病毒、巨细胞病毒病毒、巨细胞病毒引起的引起的急性传染性单核细胞增多症急性传染性单核细胞增多症等最多见等最多见 其他急性传染病其他急性传染病：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等， 慢性传染性疾病慢性传染性疾病：结核病、：结核病、HIV/HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病艾滋病、梅毒、弓形体病v第二大类第二大类恶性肿瘤恶性肿瘤 如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等v第三大类第三大类风湿免疫病风湿免疫病 如：狼疮、结节病等如：狼疮、结节病等 病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。未进行这大类疾病的排查而导致延误。 20（三）（三）症状三联征症状三联征诊断法举例诊断法举例v心绞痛心绞痛 + + 呼吸困难呼吸困难 + + 一时性黑矇一时性黑矇 = = 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄v月经不调月经不调 + + 肥胖肥胖 + + 多毛症多毛症 = = 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征v腹痛腹痛 + + 腹泻腹泻 + + 发热发热 = = 克隆病（克隆病（CrohnCrohn病，局限性回肠炎）病，局限性回肠炎）v疲乏疲乏 + + 肌无力肌无力 + + 痛性痉挛痛性痉挛 = = 低钾血症低钾血症21脑膜炎诊断三联征比较三联征（三联征（Triads）例数例数诊断吻合度诊断吻合度 (%)发热发热（定性）（定性）、头痛头痛（定位）（定位）、 颈抵抗颈抵抗（特异指征）（特异指征）19565.22发热、头痛、发热、头痛、 呕吐呕吐*17558.53头痛、颈抵抗、头痛、颈抵抗、呕吐呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神状况改变发热、颈抵抗、精神状况改变*7224.08v社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断 -借助借助3 35 5种症状或体征种症状或体征 互联网搜索引擎、网络数据库互联网搜索引擎、网络数据库 疾病检索疾病检索辨识辨识22当前最值得推荐的适合中国医生的科技当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具文献检索和评价工具-GS23 四、全科医疗的四、全科医疗的 诊疗工作流程诊疗工作流程24否否否否是是是是第一步第一步 资料收集资料收集第二步第二步 提出问题提出问题第三步第三步 全面构建鉴别诊断列表全面构建鉴别诊断列表第四步第四步 排定须优先鉴别诊断的疾病排定须优先鉴别诊断的疾病按不可漏诊的严重疾病按不可漏诊的严重疾病选定诊断假设选定诊断假设从易误诊的其他方面从易误诊的其他方面选定诊断假设选定诊断假设按发生概率按发生概率选定诊断假设选定诊断假设第五步第五步 检验各种诊断假设检验各种诊断假设明确诊断了吗？明确诊断了吗？第六步第六步 根据新的数据复习并提出新的诊断假设根据新的数据复习并提出新的诊断假设第七步第七步 检验新的诊断假设检验新的诊断假设明确诊断了吗？明确诊断了吗？图图 临床推理过程临床推理过程实施治疗实施治疗实施治疗实施治疗25 病人临床表现病人临床表现 评价评价 / 诊断性检查诊断性检查 是急重病人吗？是急重病人吗？ 是是 否否 开始治疗开始治疗是是需要进一步检查吗？需要进一步检查吗？ 否否 进一步处理进一步处理 再评价再评价 否否恢复了吗？恢复了吗？ 转诊给专科医生转诊给专科医生 是是已康复已康复 （一）全科医疗（一）全科医疗的基本诊疗流程的基本诊疗流程 26 五、依靠社区诊疗适宜技术五、依靠社区诊疗适宜技术 WHO对适宜技术定义：对适宜技术定义：v 科学上有效、科学上有效、v 社会上可接受、社会上可接受、v 社区所有个人、家庭可负担得起的价格社区所有个人、家庭可负担得起的价格v 能够普遍获得的技术能够普遍获得的技术2007年第六十届世界卫生大会文件年第六十届世界卫生大会文件 （A60/26）27