皮肤软组织扩张期在整形外科的应用黄金井皮肤软组织扩张器皮肤软组织扩张器在整形外科的应用在整形外科的应用简要历史回顾简要历史回顾年年Neuman用橡皮球置于乳突皮下，通用橡皮球置于乳突皮下，通过导管向其内充气，导致组织扩张，使表面皮肤增加过导管向其内充气，导致组织扩张，使表面皮肤增加，后因感染而失败。人们当时没有认识到这一，后因感染而失败。人们当时没有认识到这一发明的伟大意义。发明的伟大意义。 年后，年美国整形外科医师年后，年美国整形外科医师Radovan和生物医学工程师和生物医学工程师Schulte首次设计以硅胶首次设计以硅胶制成可控制性扩张器应用于一纹身患者的上臂并获成制成可控制性扩张器应用于一纹身患者的上臂并获成功。我国年月试制成功并应用于临床。功。我国年月试制成功并应用于临床。构造与类型构造与类型扩张囊扩张囊：为扩张器的主体，应具有极好的弹力伸缩为扩张器的主体，应具有极好的弹力伸缩性，良好的密闭性，加强的抗撕拉和抗爆破能力。有性，良好的密闭性，加强的抗撕拉和抗爆破能力。有圆形圆形（包括圆球形，半球形，椭圆形，圆饼形），（包括圆球形，半球形，椭圆形，圆饼形），方方形形（包括长方形，立方形，冰袋形），（包括长方形，立方形，冰袋形），肾形肾形（包括大（包括大肾形，小肾形，新月形等），肾形，小肾形，新月形等），长方形长方形（包括圆柱形，（包括圆柱形，半圆柱形等）半圆柱形等）特殊类型特殊类型：可按特殊部位及特殊需要设：可按特殊部位及特殊需要设计计。注射壶注射壶 又称注射阀门，是注水部位，有半球状，乳头状，又称注射阀门，是注水部位，有半球状，乳头状，圆盘状。直径为圆盘状。直径为cm,由顶盖，底盘，防穿刺硬塑由顶盖，底盘，防穿刺硬塑片。片。连接导管连接导管 是连接扩张囊和注射壶的硅胶管，长是连接扩张囊和注射壶的硅胶管，长cm,直径直径mm,不宜过短或太长，管壁应有一不宜过短或太长，管壁应有一定厚度，不致压瘪，扭曲或折叠。定厚度，不致压瘪，扭曲或折叠。扩张容量的计算扩张容量的计算 由于扩张器扩张时除主要向外扩张外，还有一部分向由于扩张器扩张时除主要向外扩张外，还有一部分向内扩张，因此计算扩张容量时还要弥补这一差额一内扩张，因此计算扩张容量时还要弥补这一差额一般按般按cm缺损面积需要缺损面积需要ml扩张容量计扩张容量计算。其计算公式为算。其计算公式为Puits公式（园型扩张器）：公式（园型扩张器）：V=D/8+h/6(V等于扩张容量等于扩张容量;D为直径为直径;h为高为高.)埋置扩张器埋置扩张器：一般在骨膜或深筋膜浅层。头皮于帽状腱膜层，面部一般在骨膜或深筋膜浅层。头皮于帽状腱膜层，面部置于表情肌，腮腺筋膜或咬肌浅层，颈部在颈阔肌浅置于表情肌，腮腺筋膜或咬肌浅层，颈部在颈阔肌浅层，躯干或四肢多置于深筋膜表面，耳廓再造时置于层，躯干或四肢多置于深筋膜表面，耳廓再造时置于皮下。注射壶埋置于皮下较浅的部位。皮下。注射壶埋置于皮下较浅的部位。注水扩张注水扩张术中向扩张囊内注入大约额定容量的生理盐水，术中向扩张囊内注入大约额定容量的生理盐水，在伤口拆线并愈合牢靠后，每天注水一次，共在伤口拆线并愈合牢靠后，每天注水一次，共计次左右或更多，进行第二次手术，即切除瘢痕计次左右或更多，进行第二次手术，即切除瘢痕或其他病灶，取出扩张器，采用滑行推进，旋转或易或其他病灶，取出扩张器，采用滑行推进，旋转或易位皮瓣的方法转移扩张后的皮瓣至缺损区，达到修复位皮瓣的方法转移扩张后的皮瓣至缺损区，达到修复畸形的目的。畸形的目的。并发症及其防治并发症及其防治血肿：为早期常见的并发症，多发生于术后血肿：为早期常见的并发症，多发生于术后小时，表现为术区肿胀，疼痛，皮肤发紧。发生原因：小时，表现为术区肿胀，疼痛，皮肤发紧。发生原因：解剖层次不清，术中损伤了血管而又止血不完善；切解剖层次不清，术中损伤了血管而又止血不完善；切口小，盲视操作，止血不彻底；面颈部血运丰富，肾口小，盲视操作，止血不彻底；面颈部血运丰富，肾上腺素作用消失后反跳性渗血；未放引流或引流不畅；上腺素作用消失后反跳性渗血；未放引流或引流不畅；术后加压不够，包扎不牢固；全身有出血倾向等。术后加压不够，包扎不牢固；全身有出血倾向等。感染感染较为多见尤其在综合性医院，容易发生院内交叉性感较为多见尤其在综合性医院，容易发生院内交叉性感染。发生原因术前术区准备不充分或有小的毛囊炎，染。发生原因术前术区准备不充分或有小的毛囊炎，痤疮等潜在的感染病灶；术中无菌操作不严格，手术痤疮等潜在的感染病灶；术中无菌操作不严格，手术器械或扩张器消毒不彻底；切口愈合不良，切口感染器械或扩张器消毒不彻底；切口愈合不良，切口感染向内扩散；扩张器或注射壶表面破溃，引起感染；注向内扩散；扩张器或注射壶表面破溃，引起感染；注水是消毒不严格，注入液体感染或针眼处感染；血中水是消毒不严格，注入液体感染或针眼处感染；血中未及时清除导致感染。未及时清除导致感染。扩张器外露扩张器外露 比较常见且比较严重。原因有：埋置扩张器切口比较常见且比较严重。原因有：埋置扩张器切口过于靠近瘢痕或病灶，而这些部位多为血运不佳，组过于靠近瘢痕或病灶，而这些部位多为血运不佳，组织愈合能力差；边缘剥离层次过浅；扩张器距离切口织愈合能力差；边缘剥离层次过浅；扩张器距离切口过近；皮肤没有分层缝合。过近；皮肤没有分层缝合。正常皮肤扩张处外露正常皮肤扩张处外露主要原因有：剥离层次过浅，导致术后皮肤破溃；剥主要原因有：剥离层次过浅，导致术后皮肤破溃；剥离后皮瓣出血，止血时血管钳夹持过多或电凝过多，离后皮瓣出血，止血时血管钳夹持过多或电凝过多，导致皮瓣局部或全层坏死；剥离腔隙不够大，扩张囊导致皮瓣局部或全层坏死；剥离腔隙不够大，扩张囊舒展不平形成尖角顶破皮肤；皮肤张力随注液增加，舒展不平形成尖角顶破皮肤；皮肤张力随注液增加，表层抵抗力下降，易发毛囊炎，皲裂，继发感染后皮表层抵抗力下降，易发毛囊炎，皲裂，继发感染后皮肤坏死。肤坏死。血肿感染后皮肤坏死血肿感染后皮肤坏死血肿继发感染，伴有脓性分泌物，溃后导致扩张囊外血肿继发感染，伴有脓性分泌物，溃后导致扩张囊外露；注水时没有严格遵守无菌原则发生感染也会造成露；注水时没有严格遵守无菌原则发生感染也会造成扩张囊外露。扩张囊外露。张力过大致皮瓣坏死引起扩张囊外露张力过大致皮瓣坏死引起扩张囊外露术中剥离腔隙不够，注液时量过大，注液间隔太短；术中剥离腔隙不够，注液时量过大，注液间隔太短；埋置注射壶的腔隙过小，也容易造成注射壶外露。埋置注射壶的腔隙过小，也容易造成注射壶外露。扩张囊不扩展扩张囊不扩展发生原因主要为：扩张器质量问题，如渗漏或接缝处发生原因主要为：扩张器质量问题，如渗漏或接缝处断裂；操作过程中扩张器被手术器械刺伤，注入盐水断裂；操作过程中扩张器被手术器械刺伤，注入盐水漏出；扩张器导管呈直角折叠或交叉受压，无法完成漏出；扩张器导管呈直角折叠或交叉受压，无法完成注水操作；扩张囊与注射壶距离太近；扩张囊周围纤注水操作；扩张囊与注射壶距离太近；扩张囊周围纤维包膜增生限制扩张。维包膜增生限制扩张。皮瓣坏死皮瓣坏死多在二期手术皮瓣转移后发生，少数为扩展过程中出多在二期手术皮瓣转移后发生，少数为扩展过程中出现扩张部位皮瓣坏死。发生原因：一期手术中伤及皮现扩张部位皮瓣坏死。发生原因：一期手术中伤及皮瓣的血管；扩张器埋置过浅或扩张器在腔隙内折叠扭瓣的血管；扩张器埋置过浅或扩张器在腔隙内折叠扭转；皮瓣转移时，设计长宽比例过大，转移后有较大转；皮瓣转移时，设计长宽比例过大，转移后有较大的张力，或皮瓣蒂部扭转；皮瓣远端携带未扩张组织的张力，或皮瓣蒂部扭转；皮瓣远端携带未扩张组织过多。过多。注意事项注意事项头皮是最为理想的扩张器放置部位，对于经验不头皮是最为理想的扩张器放置部位，对于经验不多的医生来讲，最初阶段最好先在头皮使用皮肤组织多的医生来讲，最初阶段最好先在头皮使用皮肤组织扩张技术。颌面颈部解剖复杂，层次繁多，血管神经扩张技术。颌面颈部解剖复杂，层次繁多，血管神经较多，容易出现出血，血肿及皮肤破溃等并发症，同较多，容易出现出血，血肿及皮肤破溃等并发症，同时由于颈部皮肤收缩性较大，手术后效果也常不理想。时由于颈部皮肤收缩性较大，手术后效果也常不理想。需要熟悉解剖结构，不要损伤面神经腮腺及面颈部血需要熟悉解剖结构，不要损伤面神经腮腺及面颈部血管。管。术前一定要检查扩张器的质量，要准备备用的扩术前一定要检查扩张器的质量，要准备备用的扩张器以防术中发现破裂漏水等意外放置扩张囊的腔张器以防术中发现破裂漏水等意外放置扩张囊的腔隙要足够大，但注射壶的腔隙不宜过大以免滑出；不隙要足够大，但注射壶的腔隙不宜过大以免滑出；不要用尖利锐器夹持扩张器的部件以防损伤扩张器的要用尖利锐器夹持扩张器的部件以防损伤扩张器的任何部分不得跨越手术切口任何部分不得跨越手术切口l拆线尽量不要提前，尤其是四肢部位，最好在天以拆线尽量不要提前，尤其是四肢部位，最好在天以上甚至更长时间拆线拆线后不要立刻注水，最好让皮肤休上甚至更长时间拆线拆线后不要立刻注水，最好让皮肤休养几天注水是不要急于求成，要循序渐进开始阶段由于养几天注水是不要急于求成，要循序渐进开始阶段由于扩张囊在腔隙内尚未完全展开，甚至有跌压折角，难以看到扩张囊在腔隙内尚未完全展开，甚至有跌压折角，难以看到注水成果，此时不可急躁，要耐心细致，一旦扩张囊完全展注水成果，此时不可急躁，要耐心细致，一旦扩张囊完全展开，可适当加快注水速度和注水量开，可适当加快注水速度和注水量皮肤组织扩张器技术适合于各个年龄段，但对于三岁皮肤组织扩张器技术适合于各个年龄段，但对于三岁以下的婴幼儿不适合，这是因为婴幼儿不会配合，难以下的婴幼儿不适合，这是因为婴幼儿不会配合，难以理性耐受注水时的不可避免的疼痛，吵闹哭叫而使以理性耐受注水时的不可避免的疼痛，吵闹哭叫而使注水无法进行。注水无法进行。扩张器放置后一旦腔内或囊内感染，采用一切措施未扩张器放置后一旦腔内或囊内感染，采用一切措施未见效果时应当马上果断决定，取出扩张器，清创伤口，见效果时应当马上果断决定，取出扩张器，清创伤口，待创口干净后，酌情置换新的扩张器，不要犹豫不决，待创口干净后，酌情置换新的扩张器，不要犹豫不决，存在侥幸心理，以致伤口越来越坏，破溃裂开，失去存在侥幸心理，以致伤口越来越坏，破溃裂开，失去拯救机会。拯救机会。 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢