第第三节三节 静脉静脉与与动动脉脉穿刺穿刺置管护理置管护理1 一一 、 深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术2静脉穿刺置管静脉穿刺置管术术是临床常见的一种重要的是临床常见的一种重要的有创诊疗措施，主要适用于有创诊疗措施，主要适用于危重和患者和危重和患者和重大手术后的患者，重大手术后的患者，在快速扩容、中心静在快速扩容、中心静脉给药、术后营养支持、监测中心静脉压脉给药、术后营养支持、监测中心静脉压等方面发挥着重要作用。等方面发挥着重要作用。通常选用的深静脉穿刺路径有通常选用的深静脉穿刺路径有颈内静脉颈内静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉及及股静脉股静脉。3（一）适应症（一）适应症1、体外循环下各种心血管手术。、体外循环下各种心血管手术。2、休克时，外周静脉穿刺困难。、休克时，外周静脉穿刺困难。3、需定期监测中心静脉压者。、需定期监测中心静脉压者。4、因病情需要进行全静脉营养或输注高渗及、因病情需要进行全静脉营养或输注高渗及有刺激性液体、药物者。有刺激性液体、药物者。5、须行右心导管检查术者。、须行右心导管检查术者。6、经静脉安置临时或永久性起搏器。、经静脉安置临时或永久性起搏器。4（二）禁忌症（二）禁忌症1 1、凝血功能严重异常或近期有血栓形成病史。、凝血功能严重异常或近期有血栓形成病史。2 2、穿刺血管区域有恶性肿瘤病史。、穿刺血管区域有恶性肿瘤病史。3 3、穿刺血管区域局部感染或有外伤。、穿刺血管区域局部感染或有外伤。4 4、穿刺血管解剖位置异常。、穿刺血管解剖位置异常。5 5、躁动不安极不配合者。、躁动不安极不配合者。5（三）深静脉穿刺置管（三）深静脉穿刺置管操作方法操作方法1.患者准备：患者准备：协助患者取仰卧位，头低协助患者取仰卧位，头低肩高，面部略转向穿刺对侧。肩高，面部略转向穿刺对侧。2.用物用物准备准备：清洁盘、深静脉穿刺包、中清洁盘、深静脉穿刺包、中心静脉导管、穿刺套管针、扩张管、生理心静脉导管、穿刺套管针、扩张管、生理盐水、盐水、5ml 注射器、注射器、1%普鲁卡因。普鲁卡因。63.穿刺点定位穿刺点定位（1）颈内静脉穿刺插管术）颈内静脉穿刺插管术 1、体位：病人仰卧，取头低肩高位，头后仰并转体位：病人仰卧，取头低肩高位，头后仰并转向穿刺点的对侧（一般取右侧穿刺）向穿刺点的对侧（一般取右侧穿刺） 2、穿刺点：以穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三种、穿刺点：以穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三种前路：前路：取胸锁乳突肌的前缘中点为穿刺点，针取胸锁乳突肌的前缘中点为穿刺点，针身与皮面成身与皮面成3050角，指向同侧乳头；角，指向同侧乳头； 中路：中路：找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨上缘所形成的三角区，该区顶点（距锁骨上缘骨上缘所形成的三角区，该区顶点（距锁骨上缘约约2-3横指）即为穿刺点，针身与皮面成横指）即为穿刺点，针身与皮面成30角指角指向同侧乳头；向同侧乳头；后路：后路：取胸锁乳突肌的后缘中、下取胸锁乳突肌的后缘中、下1/3交界处进交界处进针，针身水平位，指向胸骨上窝针，针身水平位，指向胸骨上窝 3、其余步骤同锁骨下静脉穿刺术。、其余步骤同锁骨下静脉穿刺术。7（2）锁骨下静脉穿刺置管术）锁骨下静脉穿刺置管术操作步骤操作步骤1.体位：病人采取头低体位：病人采取头低15 的仰卧位，头转向穿的仰卧位，头转向穿刺对侧。重度心衰不能平卧可取半卧位。刺对侧。重度心衰不能平卧可取半卧位。2.穿刺点：穿刺点：锁骨下途径。锁骨下缘中内锁骨下途径。锁骨下缘中内1/3交点交点下方下方1cm处，针尖向内轻向上贴近胸壁进针；处，针尖向内轻向上贴近胸壁进针；锁骨上途径。取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上途径。取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上方约锁骨上方约1处进针，针身与锁骨成处进针，针身与锁骨成45角，角，指向胸锁关节。指向胸锁关节。3.局部常规消毒，铺无菌洞巾。冲洗及检查中心局部常规消毒，铺无菌洞巾。冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完好。静脉导管、套管针是否完好。4. 以以2%利多卡因利多卡因2-5ml进行局部麻醉。进行局部麻醉。8锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术5.穿刺置管。穿刺置管。穿刺穿刺：局麻后在穿刺点处将穿刺：局麻后在穿刺点处将穿刺针与皮肤呈针与皮肤呈30-40度角，边进针边回抽，抽到度角，边进针边回抽，抽到静脉回血后，说明穿刺成功；静脉回血后，说明穿刺成功；送入导丝送入导丝：左：左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，拔出穿刺针；拔出穿刺针； 扩皮扩皮：沿导丝送入扩张鞘扩皮：沿导丝送入扩张鞘扩皮后撤出；后撤出；置入静脉导管置入静脉导管：然后将中心静脉导：然后将中心静脉导管沿导丝插入静脉，一边推进一边撤离导引钢管沿导丝插入静脉，一边推进一边撤离导引钢丝，尽量保持动作协调，当导管插入约丝，尽量保持动作协调，当导管插入约15cm左右时，即可完全抽出导丝，用装有肝素盐水左右时，即可完全抽出导丝，用装有肝素盐水的注射器反复抽吸有回血时，向导管内注入肝的注射器反复抽吸有回血时，向导管内注入肝素盐水素盐水2-3ml，撤下注射器，拧上肝素帽。固，撤下注射器，拧上肝素帽。固定固定，无菌敷料包扎。定固定，无菌敷料包扎。9（3）股静脉穿刺操作要点）股静脉穿刺操作要点病人仰卧位，下肢伸直稍外旋、外展病人仰卧位，下肢伸直稍外旋、外展 2.局部常规消毒，铺无菌洞巾。局部常规消毒，铺无菌洞巾。 3.冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完冲洗及检查中心静脉导管、套管针是否完好。好。 4.术者立于穿刺侧，在腹股沟韧带中点下术者立于穿刺侧，在腹股沟韧带中点下2-3cm股动脉搏动最强点的内侧，分开左手股动脉搏动最强点的内侧，分开左手示、中指固定其上下皮肤，以示、中指固定其上下皮肤，以2%利多卡利多卡因因2-5ml进行局部麻醉。进行局部麻醉。5.其余步骤同锁骨下静脉穿刺。其余步骤同锁骨下静脉穿刺。10（五）注意事项（五）注意事项1.严格无菌操作严格无菌操作2.用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大。3.避免同一部位反复穿刺形成血肿。避免同一部位反复穿刺形成血肿。4.导管留置时间一般不超过导管留置时间一般不超过6-8周为宜，拔周为宜，拔管后局部应加压管后局部应加压3-5分钟。分钟。5.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，堵塞导管。免血液在导管内凝固，堵塞导管。11（六）护理（六）护理1.1.滴速的观察：滴速的观察：由于硅胶管置入上腔静脉，吸由于硅胶管置入上腔静脉，吸气时长为负压，所以输液时应使一段输液导气时长为负压，所以输液时应使一段输液导管低于病人心脏水平，更换接头或更换导管管低于病人心脏水平，更换接头或更换导管时应先弯折硅胶管，输液瓶内液体绝不能流时应先弯折硅胶管，输液瓶内液体绝不能流空，以防形成气栓。硅胶管要固定牢固，防空，以防形成气栓。硅胶管要固定牢固，防止滑脱。止滑脱。2.2.液体泄漏的观察：液体泄漏的观察：液体自导管的破损处或进液体自导管的破损处或进皮点外漏，应立即更换导管。皮点外漏，应立即更换导管。12（六）护理（六）护理3.3.敷料及输液管的观察：敷料及输液管的观察：穿刺部位的敷料应每穿刺部位的敷料应每天更换天更换1-21-2次。更换敷料时要严格遵循无菌次。更换敷料时要严格遵循无菌操作技术。硅胶管防止凝血每日输液结束，操作技术。硅胶管防止凝血每日输液结束，用肝素冲管，无菌纱布包裹，局部敷料每周用肝素冲管，无菌纱布包裹，局部敷料每周更换两次。更换两次。13二、动脉穿刺置管术二、动脉穿刺置管术141、严重创伤和多脏器功能衰竭以及血流动力学、严重创伤和多脏器功能衰竭以及血流动力学不稳定的患者。不稳定的患者。2、心脏大血管手术及其它大手术患者的术中和、心脏大血管手术及其它大手术患者的术中和术后监护。术后监护。3、需经动脉采血化验如血气分析。、需经动脉采血化验如血气分析。4、进行有创血压监测。、进行有创血压监测。5、用于某些特殊检查，如选择性动脉造影及左、用于某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等。心室造影等。( (一一) )、适应症、适应症15( (二二) )、禁忌症、禁忌症1、有出血倾向者。、有出血倾向者。2、局部有感染。、局部有感染。3、侧枝循环差者。、侧枝循环差者。4、凝血功能障碍者或溶栓治疗期间。、凝血功能障碍者或溶栓治疗期间。16(三三)、动脉穿刺及置管术用物、动脉穿刺及置管术用物动脉穿刺插管包、注射盘、注射器、肝素动脉穿刺插管包、注射盘、注射器、肝素注射液、三通开关及导管、无菌手套、注射液、三通开关及导管、无菌手套、1%普鲁卡因、动脉压监测仪。普鲁卡因、动脉压监测仪。17（四）、操作方法（四）、操作方法1.确定穿刺部位常用股动脉、肱动脉、桡动脉穿确定穿刺部位常用股动脉、肱动脉、桡动脉穿刺以刺以左手桡动左手桡动脉为首选。脉为首选。2.常规消毒、铺洞巾，常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局麻。利多卡因局麻。3.触到动脉搏动明显部位作为穿刺点。触到动脉搏动明显部位作为穿刺点。4.左手中指触到动脉搏动作定位，右手持动脉留左手中指触到动脉搏动作定位，右手持动脉留置穿刺针与患者腕部皮肤呈置穿刺针与患者腕部皮肤呈30-45度角，对准左度角，对准左手中指触及动脉的部位穿刺进针，如见到鲜红手中指触及动脉的部位穿刺进针，如见到鲜红动脉血迅速喷出时，用左手固定穿刺针头，右动脉血迅速喷出时，用左手固定穿刺针头，右手从穿刺针尾端撤除金属针芯，将针头套管留手从穿刺针尾端撤除金属针芯，将针头套管留置桡动脉内。置桡动脉内。5.经动脉采血化验的抽血完毕，迅速拔针，无菌经动脉采血化验的抽血完毕，迅速拔针，无菌纱布压迫针眼至少纱布压迫针眼至少10min。18（五）注意事项（五）注意事项1、严格无菌操作严格无菌操作2、严格掌握适应症。、严格掌握适应症。3、避免在同一部位反复多次试穿，以免形成、避免在同一部位反复多次试穿，以免形成血肿或损伤血管。血肿或损伤血管。4、准确判断穿刺点。、准确判断穿刺点。5、置管时间一般不超过、置管时间一般不超过4天。天。6、为保证管道通畅，可持续用肝素液冲洗。、为保证管道通畅，可持续用肝素液冲洗。19（六）护理（六）护理1.测压管的护理：测压管的护理：保持测压管通畅，妥善固定套管，防止导保持测压管通畅，妥善固定套管，防止导管受压、扭曲或脱落。管受压、扭曲或脱落。测压时，尽量保持压力传感器与右心房平测压时，尽量保持压力传感器与右心房平齐。齐。测压管装置延长管不宜长于测压管装置延长管不宜长于100cm,质地需质地需较硬，以防压力衰减。较硬，以防压力衰减。20（六）护理（六）护理2.并发症的预防与护理：并发症的预防与护理：（1）远端肢体缺血：）远端肢体缺血：（2）动脉空气栓塞：）动脉空气栓塞：（3）出血及血肿：）出血及血肿：（4）感染：）感染：21作业题1.1.动脉穿刺置管术的护理？动脉穿刺置管术的护理？2.2.静脉穿刺置管术的护理？静脉穿刺置管术的护理？22