颅脑损伤患者护理查房颅脑损伤患者护理查房 主讲人：关雅楠病例报告l 2016-7-11 23：37分 28床 王静静 女，32岁，因“被他人打伤后胡言乱语3小时”入院，患者于3小时前在家被他人打伤头部，伤后一过性黑朦，后头痛（钝痛）头晕（昏沉感），胡言乱语，躁动明显，不能对答，精神行为异常，无恶心呕吐，急诊入我院，头颅CT+颈部CT+胸部CT+上腹部CT+下腹部CT提示：均未见明显外伤性改变；病程中出现一过性意识不清，无肢体偏瘫及大小便失禁；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。l 诊断：闭合性颅脑损伤：脑震荡l 应激性精神障碍l 病例报告l体格检查：T：37.2，P84次/分，R20次/分，Bp：107/65mmHg,神志错乱，胡言乱语，精神行为异常，躁动明显，查体不合作，对答不配合，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，伸舌局中，双外耳道及鼻腔未见明显外伤性改变。病例报告l 2016-7-12 患者仍诉头痛头晕，胡言乱语，躁动明显，不能对答，精神行为异常，大小便正常。患者合并打伤危险因素，病情有进一步加重可能，如精神障碍，迟发性颅内出血等，必要时再次复查头颅CT，目前患者早点不配合治疗，密切观察。病例报告病例报告l 2016-7-13患者精神障碍无明显好转，胡言乱语，躁动明显，不能对答，精神行为异常，大小便正常，考虑应激性精神障碍，护理人员不足，建议到精神病医院进一步治疗。概述l 颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤。l颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。常见病因常见病因l 最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。 l 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发病机制发病机制l颅脑损伤是外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。l损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。临床分型临床分型v按损伤方式按损伤方式：开放性开放性颅脑损伤颅脑损伤 闭合性闭合性颅脑损伤颅脑损伤l开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤: :直接或间接的暴力作用于头部而直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通，通，l外伤未引起脑组织与外界相通的称为外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑闭合性颅脑损伤。损伤。l临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤临床分型临床分型按损伤部位 局部颅脑损伤 弥漫性颅脑损伤局部颅脑损伤:暴力损伤是以着力点的损伤或灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。弥漫性颅脑损伤:除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。临床分型临床分型l按损伤性质按损伤性质： 原发性颅脑损伤l 继发性颅脑损伤l原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。l继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。临床分型临床分型脑震荡原发性脑损伤 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 脑水肿继发性脑损伤 颅内血肿脑损伤分级脑损伤分级l（1）轻型（）轻型（级）级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷昏迷30分钟；神经系统（分钟；神经系统（-），脑脊液（），脑脊液（-）。）。 GCS 1315分。l（2）中型（）中型（级）级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷昏迷6小时，有神经系统阳性体征，有轻度的生小时，有神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变；命体征改变； GCS 812分。l（3）重型（）重型（级）级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有小时，有明显的阳性体征；有明显生命体征变化。明显的阳性体征；有明显生命体征变化。 GCS 37分。 临床表现临床表现1.1.意识改变意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过半个小时时2.2.逆行性遗忘逆行性遗忘 病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前一病人清醒后多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况段时间内的情况3.3.短暂性脑干症状短暂性脑干症状 伤情较重者在意识改变期间可有面色苍伤情较重者在意识改变期间可有面色苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢和各生理反射消失浅慢和各生理反射消失4.4.其他症状其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、可有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、畏光、耳鸣、失眠、心悸和烦躁等耳鸣、失眠、心悸和烦躁等5.5.神经系统检查神经系统检查 无阳性体征无阳性体征辅助检查辅助检查1.实验室检查实验室检查 腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。透明，不含血，白细胞数正常。2.神经影像检查神经影像检查 l头颅头颅X平片检查平片检查 无骨折发现。无骨折发现。l头颅头颅CT检查颅、脑内无异常。检查颅、脑内无异常。治疗方案治疗方案l轻度：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1-2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔变化l中型：绝对卧床休息，在48h内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔变化。清醒病人可进普食或半流质饮食。意识未完全清醒由静脉输液，颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗生素l重度：保持呼吸道通畅，严密观察病情，随时检查生命体征及意识、瞳孔变化，注意有无新的症状、体征出现。防治脑水肿，将颅内压治疗l神经营养药物应用l手术治疗治疗原则1.观察病情变化 密切注意意识、瞳孔、肢体运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。2.卧床休息 急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活动。3.对症治疗 头痛时可给予颅痛定等镇痛剂。对烦躁、忧虑、失眠者可给予地西泮、三溴合剂等药物。对症治疗与并发症处理对症治疗与并发症处理1.发热：脑干，下丘脑，感染。2.躁动：确定病因后才能处理。3.外伤性癫痫： 1-2年抗癫痫治疗4.消化道出血：（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃5.尿崩：药物治疗。6.肺水肿：1）头胸稍高。 2）气管切开 3）脱水 4）呼吸机辅助手术治疗手术治疗l颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。诊手术。l 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：l （1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；l （2 2）颅内压）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并呈进行）并呈进行性升高；性升高；l （3 3）幕上血肿）幕上血肿30ml30ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或，或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。手术方式手术方式l1. 开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。l 2. 去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。l 3. 钻孔探查术。钻孔探查术。l 4. 脑室外引流术。脑室外引流术。l 5. 钻孔引流术。钻孔引流术。护理诊断l皮肤完整性受损的危险：予患者躁动有关l 1.定期评估患者皮肤情况l 2.维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分l 3.避免局部刺激，保持床单平整、干净、无皱褶、无渣屑l 4.鼓励摄入充足的营养和水分l 5.情绪稳定，鼓励下床活动l 评价:患者住院期间无压疮发生护理诊断l头痛：与外伤导致头部痛觉神经受刺激有关l 1.嘱患者绝对卧床休息，头部减少活动以免加重病情，进食高纤维素饮食，保持大便套餐，避免排便用力，加重头痛l 2.保持病室安静、舒适、空气流通，适宜的温湿度，减少声光刺激l 3.嘱患者保持情绪稳定，适当诱导解除紧张、焦虑情绪，训练身心放松l4.评估头痛头晕部位、性质、程度。观察意识，瞳孔，生命体征变化。若患者意识加重、头昏痛剧烈、呕吐、视物模糊等变化，及时报告医师，积极配合医师进一步检查治疗。l 评价:患者头痛情况较入院时好转护理诊断l知识缺乏：缺乏本病的相关知识l1.告诉患者及家属积极配合治疗脑震荡的重要性l 2.指导患者按医嘱服药，告知药物的作用、名称、剂量、用法及不良反应l 3.避免精神紧张，保持情绪稳定l 4.各种护理操作前应向患者做好详细的解释工作l 评价：患者对疾病知识了解片面护理诊断l个人应对无效：与性格情绪改变有关l 1.嘱患者可适量床边活动，下床活动须有家属陪同，防止跌倒、坠床等意外发生l 2.告知家属看护的重要性，不可留患者独自一人l 3.指导、鼓励患者独自进食，洗漱，避免依赖心理l 4.嘱患者避免紧张、恐惧心理，鼓励患者独自行肢体功能锻炼，循序渐进l 评价：患者日常活动可自行解决护理诊断l营养失调：低于机体需要量，与摄食量减少有关l 1.嘱患者餐前保持情绪稳定，建立良好就餐环境l 2.鼓励患者适当活动，增加营养物质代谢和作用，以增加食欲l 3.指导患者进食低盐低脂清单易消化饮食，适量饮水，避免辛辣、刺激食物，可适量使用健脑食物（栗子、核桃）l 评价：患者住院期间无体重下降一般护理一般护理l便秘：及时缓泻剂，如用生大黄神阙穴穴位贴敷、开塞露塞肛、番泻叶泡水口服，酚酞片口服等l皮肤护理：破损部位，及时消毒保持创面干燥，其余部位清洁干燥l预防坠床：床栏加护，家属或陪护看护一般护理一般护理病情观察： 1.观察神志 、瞳孔、生命体征、肢体活动以及伤口情况 2.出现症状加剧时、意识进行性障碍、一侧瞳孔散大或一侧肢体偏瘫、血压升高、呼吸深慢等脑疝先兆症状 、 应立即做好术前准备继续强化认知、心理等功能训练l 颅脑损伤后大多数患者出现消极、抑郁、悲观甚至轻生的念头。因此，应做好患者的心理康复治疗，主要的心理康复治疗有：医生与患者谈话、与患者家属交流、看录像、听其他病友介绍、娱乐活动等。其中关键的是帮助患者认清现状、树立信心、配合医护人员完成各阶段的训练计划、增强战胜伤病的信心。健康指导健康指导l 1.处理好人际关系，保持情绪稳定，减少受伤 的机率l 2.解除思想上对所谓“后遗症”的紧张和忧虑，保持乐观情绪，心情舒畅防止七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 ）内伤，注意气候寒冷变化，注意保暖，避免六淫（风、寒、暑、湿、燥、火 ）外袭l 3. 坚持适度的锻炼以增强体质，避免过度用脑和过度劳累l 谢l 谢l 大l 家l 聆l 听