围手术期处理围手术期处理preoperative and postoperative management昆明市延安医院骨科中心骨关节疼痛科朱远旺1 1围手术期n n指从病人决定指从病人决定需要手术治疗需要手术治疗开始到手术相关治疗结束为开始到手术相关治疗结束为止的一段时间，包括手术前，手术中，手术后三阶段。止的一段时间，包括手术前，手术中，手术后三阶段。目的是为目的是为病人手术做准备和促进术后康复病人手术做准备和促进术后康复n n术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的的思想准备思想准备和良好的和良好的机体条件机体条件，以便更安全地耐受手术。，以便更安全地耐受手术。n n术后，要采取综合治疗措施，术后，要采取综合治疗措施，防止防止可能出现的可能出现的并发症并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。2 2第一节 术前准备3 3手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。4 4一、一般准备n n1.1.心理准备心理准备 医务人员须进行医务人员须进行术前讨论术前讨论，就诊断、手术方法、，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上意书和麻醉同意书上签字签字。同时，应交待如何保。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。持良好的心理素质以确保手术成功。5 52.生理准备n n适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。n n输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正 。 6 6预防性应用抗生素n n涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；n n肠道手术；肠道手术；n n操作时间长的大手术；操作时间长的大手术；n n污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；n n癌肿手术癌肿手术n n大血管手术，大血管手术，n n需要植入人工制品的手术；需要植入人工制品的手术；n n脏器移植术。脏器移植术。 7 7预防性应用抗生素n n方法：术前0.5-1h或麻醉开始时首次给药，手术时间3h或失血1500ml给第二剂。8 8 热量、蛋白质和维生素术前补充足够的热量、蛋白质和维生素9 9胃肠道准备手术前812小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前12天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前23天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。1010其他准备n n手术前夜可给予手术前夜可给予镇静剂镇静剂，以保证充分睡眠。，以保证充分睡眠。n n病人有与疾病无关的病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经体温升高或妇女月经来潮等来潮等情况，即应延迟手术情况，即应延迟手术 n n进手术室前应进手术室前应排尽尿液排尽尿液，估计手术时间长或盆腔，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。手术，应留置尿管。n n根据需要，可以根据需要，可以放置胃管放置胃管n n取下可活动的取下可活动的义齿义齿。 1111二、特殊准备1.营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。12122. 2. 脑血管疾病脑血管疾病 围手术期脑围手术期脑卒中不常见，卒中不常见，8080都发生在术后，都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有近期有脑卒中病史脑卒中病史者，手术推迟者，手术推迟2 2周周，最好，最好6 6周周13133.3.心血管疾病心血管疾病 n n高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；n n血压在血压在160/100mmHg160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；以下者，不必作特殊准备；n n血压高于血压高于180/100mmHg180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。1414Goldman指数临床常见临床常见得分得分临床常见临床常见得分得分第二心音奔马律或静第二心音奔马律或静脉压升高脉压升高1111年龄年龄70y70y5 5心肌梗死发病心肌梗死发病6m55个室早个室早/min/min7 7胸腔、腹腔、主动胸腔、腹腔、主动脉手术脉手术3 3最近最近ECGECG有非窦性节有非窦性节律或心房前期收缩律或心房前期收缩7 7显著主动脉狭窄显著主动脉狭窄总的医疗条件差总的医疗条件差3 33 315154. 肺功能障碍 肺功能评估；如第一秒最大呼气量肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV(FEV1 1)2L)2L, ,可能会发生呼吸困难可能会发生呼吸困难,50%,50%时提示重度呼吸功时提示重度呼吸功能不全。能不全。 胸部胸部X X线检查线检查； 禁烟禁烟2 2周周，练习深呼吸和咳嗽；，练习深呼吸和咳嗽； 急性急性呼吸道感染呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后者，择期手术应推迟到治愈后1 12W2W。 COPDCOPD患者，使用支气管扩张药。患者，使用支气管扩张药。 16165.肾脏疾病n n麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。n n急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物( (如氨基糖如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂甙类抗生素和放射性造影剂) )等。等。 1717肾功能损害程度肾功能损害程度 测测定法定法肾肾功能功能损损害害轻轻度度中度中度重度重度2424小小时时肌肌酐酐廓清廓清率率(ml/min)(ml/min)51805180215021502020血尿素氮血尿素氮(mmo1/L)(mmo1/L)7.514.37.514.314.625.014.625.025.335.725.335.71818n n术前准备应术前准备应最大限度地改善肾功能最大限度地改善肾功能，如果需要透，如果需要透析，应在计划手术析，应在计划手术2424小时以内进行。小时以内进行。n n若合并有其他肾衰竭的若合并有其他肾衰竭的危险因素危险因素，选择对肾有毒，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应和麻醉剂时，都应特别慎重特别慎重。19196. 糖尿病糖尿病 n n糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%50%。 n n糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。无症状的冠状动脉疾患。 n n对糖尿病人的术前评估包括对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症( (如如心血管、肾疾病心血管、肾疾病) )和和血糖控制血糖控制情况情况 。2020n n仅以仅以饮食控制饮食控制病情者，术前不需特殊准备。病情者，术前不需特殊准备。n n口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服天晚上；如果服长效降糖药长效降糖药如氯磺丙脲如氯磺丙脲( (chlorpropamidechlorpropamide) )，应在，应在术前术前2323日日停服。停服。n n静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升轻度升高高状态（状态（5.611.2mmol/L5.611.2mmol/L）较为合宜。）较为合宜。2121n n平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在糖代谢。在手术日晨手术日晨停用胰岛素。停用胰岛素。 n n伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡( (特别是低血特别是低血钾钾) )。 22227.凝血障碍凝血障碍 n n靠凝血酶原时间靠凝血酶原时间( (prothrombintimeprothrombintime，PTPT) )，活化部，活化部分凝血活酶时间分凝血活酶时间( (activatedpartialthromboplastintimeactivatedpartialthromboplastintime，aPTTaPTT) )及及血小板计数血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占，识别严重凝血异常的也仅占0.2% 0.2% n n仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。 2323n n如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。n n n n术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾体类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。2424n n血小板血小板5104040岁，肥胖岁，肥胖n n有血栓形成病史，静脉曲张，有血栓形成病史，静脉曲张，n n吸烟吸烟n n大手术大手术( (特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术) )n n长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶缺乏、血纤缺乏、血纤维蛋白原异常、维蛋白原异常、C C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征合征( (hyperviscosityhyperviscosity syndrome) syndrome) 2626n n血栓形成常发生在血栓形成常发生在下下肢深静脉肢深静脉，一旦血栓，一旦血栓脱落可发生致命的肺脱落可发生致命的肺动脉栓塞。动脉栓塞。 1 1）周围型）周围型 （2 2）中央型）中央型 （3 3）混合型）混合型下肢深静脉血栓形成的类型下肢深静脉血栓形成的类型2727大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声2828静脉造影2929n n有静脉血栓有静脉血栓危险因素危险因素者，应预防性使用者，应预防性使用低分子量低分子量肝素肝素，间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢和和口服华法令口服华法令( (近期曾接近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用) )。n n高危病人高危病人( (如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者) )，可可联合应用多种方法联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。等预防静脉血栓。3030第二节 术后处理3131一、常规处理n n术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。 3232n n病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证病人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。 3333n n监测监测（严密观察病情（严密观察病情的变化）：重危病人的变化）：重危病人和主要脏器手术后，和主要脏器手术后，应保持病室的安静，应保持病室的安静，按时观察和记录生命按时观察和记录生命体征的变化。接好各体征的变化。接好各种管道，并保证其通种管道，并保证其通畅，准确记录排出量畅，准确记录排出量及其性质。及其性质。 3434n n无创监无创监测和测和有创有创监测监测3535n n术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。n n禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为成年人每日补液总量为2500-2500-35003500毫升，其中等渗盐水不超过毫升，其中等渗盐水不超过500500毫升，其余液毫升，其余液体由体由5%5%和和10%10%的葡萄糖液补充。的葡萄糖液补充。输液与输血输液与输血 3636n n三日后仍不能进食者，每日可静脉三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾补钾3-43-4克克，如，如有大量的额外丢失有大量的额外丢失( (如胃肠减压，胆瘘或胰瘘如胃肠减压，胆瘘或胰瘘) )，应，应如数补入。如数补入。n n术后有术后有严重低蛋白血症严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。n n慢性失血伴贫血慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以的病人，术后应继续给予输血，以保证手术的成功。保证手术的成功。3737n n观察和记录，防止脱落。观察和记录，防止脱落。n n乳胶片引流乳胶片引流一般在术后一般在术后1 12 2日日拔除，拔除，烟烟卷式引流卷式引流大都在大都在7272小时内小时内拔除。拔除。 管道及引流管道及引流3838胃肠减压管n n上腹部手术前常规上腹部手术前常规经鼻腔向胃经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。并需保留管道一段时间。n n留管期间应保持该管的通畅，留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的准确记录引流物的总量总量，并观，并观察其察其性质性质有无异常。有无异常。n n胃肠减压的胃肠减压的目的目的是防止术后胃是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈影响和有利于胃肠道吻合口愈合。合。n n留管时间在非胃肠道的手术为留管时间在非胃肠道的手术为24-4824-48小时小时，胃肠道手术则，胃肠道手术则3-73-7天天不等，待病人能自行排气或不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。已大便时即可拔出。3939导尿管n n肛门和盆腔的手术肛门和盆腔的手术后，常留有后，常留有导尿管导尿管，留管时间，留管时间长短不等，少数可长达长短不等，少数可长达1-21-2周。周。n n留管期间应记录每日留管期间应记录每日尿量尿量，定时更换外接管和引，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。流瓶，应防止尿管过早脱出。n n留置时间较长留置时间较长的导尿管，应用的导尿管，应用呋喃哂林呋喃哂林溶液冲洗溶液冲洗膀胱，拔管前数日可膀胱，拔管前数日可先试夹管先试夹管，每，每4 4小时开放一小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。次，以促使膀胱功能的恢复。4040营养性造瘘n n不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管软橡胶管。n n通过永久性造瘘灌注通过永久性造瘘灌注营养物质营养物质( (如混合奶或要如混合奶或要素饮食素饮食) )，延长病人的生存期。，延长病人的生存期。n n应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。，保持造瘘管的通畅和清洁。 4141体腔与内脏的引流管n n手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的胆管内的“ “T”T”型引流管等，在治疗上型引流管等，在治疗上有重要意义。有重要意义。n n术后应仔细观察引流物术后应仔细观察引流物数量和性质数量和性质方面方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。持清洁，防止脱出。n n引流管留置的时间差异较大，确实达到引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。治疗目的后，才能考虑拔管。4242深静脉营养管n n严防硅胶管的严防硅胶管的脱出和阻塞脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每天更换输液栓塞的发生，每天更换输液附件，导管和输液针头连接附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少处要用无菌纱布包好，减少污染。污染。n n导管的皮肤导管的皮肤入口处定期消毒入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前是导管已完全阻塞，应提前拔出导管拔出导管。 4343二、体位n n手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。 n n全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。 4444n n蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位12小时，以防头痛。 n n颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位 4545n n施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸和引流。n n腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位，以减少腹壁张力 。4646n n脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 n n腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。 4747n n休克病人采用下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。n n肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。4848三、各种不适的处理n n麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，2424小小时内最剧烈，时内最剧烈，2 23 3日后疼痛逐渐减轻，在安静休日后疼痛逐渐减轻，在安静休息下即不感到疼痛。息下即不感到疼痛。n n小手术小手术后可口服止痛片或可待因，后可口服止痛片或可待因，大手术大手术后后1 12 2日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可（婴儿禁用），必要时可4 46 6小时后重复使用。小时后重复使用。n n硬膜外麻醉可留管硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵连接镇痛泵，适合下肢和下腹，适合下肢和下腹部手术的病人。部手术的病人。疼痛4949恶心、呕吐 n n手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止。n n其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。n n如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻，应根据不同原因进行治疗。5050腹胀n n术后术后早期腹胀早期腹胀是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，是由于胃肠道蠕动功能受到抑制，肠腔内积气不能排出所致。肠腔内积气不能排出所致。n n手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部手术后肛门排气前可有不同程度腹胀，一般腹部大手术后大手术后4848一一7272小时肠道功能恢复，肛门排气后小时肠道功能恢复，肛门排气后即可自行缓解。即可自行缓解。n n如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或如手术后数日仍未排气，兼有腹胀、肠鸣音弱或无，可能是无，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。5151n n如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢迸可能为机械性性肠梗阻肠梗阻。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需。无论是肠麻痹还是机械性肠梗阻都需及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低及时处理。可应用持续胃肠减压，放置肛管，低压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手压灌肠（结肠手术后禁用）等。有时尚须再次手术。术。n n非胃肠道手术出现腹胀非胃肠道手术出现腹胀可用新斯的明等促进肠道可用新斯的明等促进肠道蠕动的药物。蠕动的药物。5252呃逆n n手术后出现呃逆，多为手术后出现呃逆，多为暂时性暂时性，极少数可为顽，极少数可为顽固性。固性。n n原因可能是原因可能是神经中枢或膈肌神经中枢或膈肌直接受刺激引起。直接受刺激引起。n n可可压迫眶上缘压迫眶上缘、短时间吸人二氧化碳短时间吸人二氧化碳，抽吸胃抽吸胃内积气、积液内积气、积液、给予安眠镇静药或解痉药给予安眠镇静药或解痉药。5353n n顽固性呃逆可行颈部顽固性呃逆可行颈部膈神经阻滞膈神经阻滞。n n腹部手术后顽固性呃逆常提示腹部手术后顽固性呃逆常提示感染感染，特别是上，特别是上腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端腹部手术后，更应警惕吻合口或十二指肠残端漏而导致的膈下感染。漏而导致的膈下感染。5454四、活动n n手术后病人原则上应手术后病人原则上应早期活动早期活动，争取在短期内起床活动；，争取在短期内起床活动；n n有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早以及施行特殊固定、制动要求的手术病人，不应该强调早期活动。期活动。n n早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、早期活动有增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优促进切口愈合、减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成的优点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹点。此外，尚有利于肠道和膀胱功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。胀和尿潴留的发生。5555n n早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。早期起床活动，应据病情而定，逐渐增加活动量。手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节手术后开始在床上做一定的活动，如深呼吸、关节肌肉活动、间歇翻身等。手术后第肌肉活动、间歇翻身等。手术后第2 2一一3 3天始试行离天始试行离床活动。床活动。n n先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。稍走动，然后逐渐增加活动范围和时间。5656五、饮食（一）非腹部手术（一）非腹部手术n n视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。开始饮食的时间。n n局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。局部麻醉，肢体或体表小手术后即可进食。n n蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手术后3 36 6小时可以少量进食。小时可以少量进食。n n全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进全麻者应待麻醉清醒，无恶心、呕吐时方可进食。不能进食时给予输液。食。不能进食时给予输液。5757（二）腹部手术n n尤其是胃肠道手术后，一般在尤其是胃肠道手术后，一般在24244848小时禁食水；第小时禁食水；第3 34 4日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮日肠道功能恢复，肛门排气后，开始迸少量流质饮食，逐步增加；第食，逐步增加；第5 56 6日开始进半流食，一般在第日开始进半流食，一般在第7 79 9日可以恢复普通饮食。日可以恢复普通饮食。n n禁食期间应经静脉输液，以供应水、电解质和营养。开禁食期间应经静脉输液，以供应水、电解质和营养。开始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适始进食时，水分和热量往往不够，仍需经静脉途径做适当补充。当补充。5858六、拆线头面部和颈部头面部和颈部 4545天天 下腹部和会阴下腹部和会阴 6767天天胸、上腹部、背部和臀部切口胸、上腹部、背部和臀部切口 7979天天四肢切口四肢切口 10121012天天减张缝线减张缝线 1414天天电刀切口延迟电刀切口延迟 1 12 2天天 5959手术切口的分类切切 口口基本条件基本条件手手术举术举例例表示表示法法清清洁洁切切口口缝缝合的无菌切口，手合的无菌切口，手术术在无菌情况下在无菌情况下进进行行疝修疝修补术补术及甲状腺瘤摘除及甲状腺瘤摘除术术 类类可能可能污污染切口染切口手术时可能带有污染的手术时可能带有污染的切口切口胃次全切除胃次全切除术术及食管切除及食管切除术术、皮肤不容易、皮肤不容易彻彻底消毒底消毒的部位、的部位、6h6h内的清内的清创缝创缝合、合、新新缝缝合的切口再度切开合的切口再度切开 类类污污染切染切口口邻邻近感染区或直接暴露近感染区或直接暴露于于污污染或感染物的切口染或感染物的切口肠肠坏死的坏死的肠肠切除切除术术类类6060切口的愈合分级愈合等愈合等级级愈合特点愈合特点表示法表示法甲甲级级愈合愈合切口愈合良好，无不良反切口愈合良好，无不良反应应甲甲乙乙级级愈合愈合切口愈合欠佳，出切口愈合欠佳，出现现炎症反炎症反应应，如，如红肿红肿、硬、硬结结、血血肿肿、积积液等，但未化液等，但未化脓脓乙乙丙丙级级愈合愈合切口化切口化脓脓感染，需做切口引流感染，需做切口引流丙丙6161记录方法n n甲状腺大部切除术后愈合优良，记录为“/甲”n n胃大部切除术后切口红肿记录为“/乙”6262第三节 术后并发症的防治6363一、术后出血n n原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。n n部位：手术切口、空腔器官及体腔内 6464n n覆盖切口的覆盖切口的敷料被血渗湿敷料被血渗湿时，就应疑有手术切口时，就应疑有手术切口出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持血液持续涌出续涌出，或在拆除部分缝线后看到，或在拆除部分缝线后看到出血点出血点，诊断，诊断即已明确。即已明确。 n n腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，腹部手术后腹腔内出血，早期由于出血量尚不大，临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只临床表现可不明显，特别是未放置引流物者。只有通过密切的临床观察，必要时进行有通过密切的临床观察，必要时进行B B超检查及腹超检查及腹腔穿刺腔穿刺，才能明确诊断。，才能明确诊断。 6565n n胸腔手术后从胸腔手术后从胸腔引流管胸腔引流管内每小时引流出血液量内每小时引流出血液量持续超过持续超过100ml100ml时，就提示有内出血。拍胸部时，就提示有内出血。拍胸部X X线线片，可显示胸腔积液。片，可显示胸腔积液。 n n当术后早期出现当术后早期出现休克休克的各种临床表现，应警惕有的各种临床表现，应警惕有内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏内出血之可能。病人可出现烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH2 2O)O)；每小时尿量少于每小时尿量少于25ml25ml；在输给足够的血液和液体；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血提示有术后出血 6666n n防治：手术时严格止血，缝合切口前，手术野应无任何出血点，均是预防术后出血的要点。一旦确诊为手术后出血，都须再次手术探查，彻底止血。6767二、术后发热与低体温二、术后发热与低体温 n n发热是手术后最常见的症状，变化幅度在0.51.0，属正常范围。超过1者可能为感染、致热原、脱水等，应注意寻找原因。n n非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。发热发热6868n n非感染性发热的非感染性发热的主要原因主要原因：手术时间长：手术时间长(2(2小时小时) )，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂( (氟烷或安氟醚氟烷或安氟醚) )引起的肝中毒等。引起的肝中毒等。 n n感染性发热的感染性发热的危险因素危险因素：病人体弱、高龄、营养：病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。密、残留死腔、组织创伤等。 6969n n拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。n n感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等 n n治疗：对症处理7070n n轻度低体温也是一个常见的术后并发症，n n多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。 低体温低体温7171n n病人对轻度低体温病人对轻度低体温耐受良好耐受良好，除使周围血管阻力轻，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍机体无大妨碍。n n明显的低体温会引起一系列的明显的低体温会引起一系列的并发症并发症：周围血管阻：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。障碍。n n深度低体温深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。输注大量冷的液体和库存血液有关。 7272n n防治：防治：术中应监测体温术中应监测体温大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔术后注意保暖，可以预防术后低体温术后注意保暖，可以预防术后低体温 7373三、呼吸系统并发症 n n术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。 74741.肺膨胀不全 n n上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25 % ，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48 小时之内（90 的发热可能与该并发症有关）。n n如果超过72 小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。7575预防和治疗：n n叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。n n严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。n n有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。7676n n可以使用使痰液稀化可以使用使痰液稀化的药物，如沐舒坦的药物，如沐舒坦77772 术后肺炎n n易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。物。n n腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。危险性最高。n n气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞吸入异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。的活性。n n在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关肺炎有关n n50 50 以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。 78783 肺脂肪栓塞n n90 90 的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。n n脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12 12 72 72 小时小时。n n临床表现临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。n n一旦出现症状，应立即行一旦出现症状，应立即行PEEPPEEP通气和利尿治疗通气和利尿治疗。n n预后与呼吸功能不全的严重程度相关。预后与呼吸功能不全的严重程度相关。 7979四、术后感染 1 1 腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎n n表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。n n如感染局限，行腹部和盆腔如感染局限，行腹部和盆腔B B 超或超或CT CT 扫描常能明扫描常能明确诊断。确诊断。n n腹腔脓肿定位后可在腹腔脓肿定位后可在B B 超引导下作穿刺置管引流超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。必要时需开腹引流。n n选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。 80802 真菌感染n n临床上多为假丝酵母菌（临床上多为假丝酵母菌（念珠菌念珠菌）所致，常发生）所致，常发生在在长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素的病人。的病人。n n若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。否有假丝酵母菌眼内炎。n n治疗可选用两性霉素治疗可选用两性霉素B B或氟康唑等。或氟康唑等。 8181五、切口并发症1 1 血肿、积血和血凝块血肿、积血和血凝块n n是最常见的并发症是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。，几乎都归咎于止血技术的缺陷。n n促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。n n表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。有时经皮肤缝线外渗。n n甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。n n小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。n n治疗方法：治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口再次缝合伤口。 82822 血清肿（Seroma ）n n系系伤口的液体积聚而非血或脓液伤口的液体积聚而非血或脓液，与，与手术切断较手术切断较多的淋巴管多的淋巴管（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）（如乳房切除术、腹股沟区域手术等）有关。有关。n n血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。n n皮下的血清肿可用空针抽吸皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。淋巴液渗漏和再积聚。n n腹股沟区域的血清肿腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸可让其自行吸收。收。n n如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，室探查切口，结扎淋巴管结扎淋巴管。 83833 切口裂开n n切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。n n切口裂开多见于切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节的部位腹部及肢体邻近关节的部位。n n主要原因有：主要原因有： 营养不良，组织愈合能力差；营养不良，组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；织对合不全等； 腹腔内压力突然增高的动作，腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后术后1 1 周之内。周之内。8484n n往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。n n除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。8585预防n n缝线距伤口缘缝线距伤口缘2 23 cm 3 cm ，针距，针距1 cm 1 cm ，消灭死，消灭死腔，引流物勿通过切口。腔，引流物勿通过切口。n n除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法：法： 在依层缝合腹壁切口的基础上，加用在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全全层腹壁减张缝线层腹壁减张缝线； 应在良好麻醉、应在良好麻醉、腹壁松弛腹壁松弛条件下缝合切口条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；织撕裂； 及时处理腹胀及时处理腹胀； 病人咳嗽时，病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎，适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。也有一定的预防作用。 8686治疗n n切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。n n切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。n n切口部分裂开的处理，按具体情况而定 87874 切口感染n n表现为切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分表现为切口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表切口感染），伴有或不伴有发热和白泌物（浅表切口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。细胞增加。n n处理原则：处理原则：在切口红肿处拆除伤口缝线，使脓液在切口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。流出，同时行细菌培养。n n清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。氧菌）。 8888六、泌尿系统并发症 1 1 尿潴留尿潴留n n手术后尿潴留较为多见，手术后尿潴留较为多见，n n老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胧和后尿道括约后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胧和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。见原因。n n先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。或立起排尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。n n尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500 ml 500 ml 者，应留者，应留置导尿管置导尿管1 1 2 2 日，有利于膀胧壁逼尿肌收缩力的恢复。日，有利于膀胧壁逼尿肌收缩力的恢复。n n有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，也有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管需要留置导尿管4 4 5 5 天。天。89892 泌尿道感染 n n下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。n n泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各种泌尿道的操作泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各种泌尿道的操作是主要原因。是主要原因。n n短时间（短时间（ 48 48 小时）膀胱插管的患者，约小时）膀胱插管的患者，约5 5 出现细出现细菌尿，然而有临床症状的仅为菌尿，然而有临床症状的仅为1 1 。n n急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热；急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。轻度发热；急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。 9090预防和治疗：术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。 9191