老年患者的麻醉老年患者的麻醉1麻醉风险评估麻醉风险与合并症的相关性要远远超过年龄本身。识别与年龄增长相关的疾病评估患者的生理储备注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并用药多，不合理用药常见，术前应仔细询问。2高危高危中危中危 低危低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术体表手术大量失液和失血 大关节置换术前列腺活检手术危险性评估3循环系统的评估和准备冠心病应用药物治疗，术前不停药！高血压力求控制平稳，舒张压高于110mmHg应延期手术！心动过缓的患者应排除病窦综合症！心律失常要警惕！4围术期心血管危险因素 高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制5围术期心血管危险因素 中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病5、肾功能不全6围术期心血管危险因素 低危（心源性死亡1%）1.左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常2.非窦性心律（房颤）3.心脏功能差（不能上楼）4.脑血管意外史7代谢当量 MET（metabolic equivalent) 1MET 静息时无不适 2MET 自行穿衣、进食、上厕所 3MET 室内或室外散步 4MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如扫地、 洗碗等。 5MET 能上1、2层楼或登小山坡8代谢当量 MET（metabolic equivalent)6MET 6.5km/h,步行7MET 短程小跑8MET 从事较重家务如拖地板、搬家具910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动优良 7MET以上 中等 47MET 差 4MET以下9MET 应用举例 40岁70kg男性静息时基本氧需（3.5 ml/kg/min1 MET），然后增加工作负荷，记录氧摄取的增加量。 如能增加4倍MET以上，则术后发生并发症危险小；若不能爬二层楼梯，则预期发生并发症比率高。10呼吸系统的评估和准备肺功能测定血气检查尽量改善肺功能，进行呼吸功能锻炼控制呼吸道感染减少分泌物，戒烟11肺功能和血气检查的适应症7070岁以上岁以上大量吸烟大量吸烟有术后并发症史咳嗽合并呼吸困难严重神经肌肉或胸壁疾病肺部疾病肥胖 胸或腹腔大手术12中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病椎动脉和颈内动脉评估(抬头看星星:病人从座椅向上看而不头晕,是检验有无严重椎动脉供血不全的便捷试验。)帕金森病 1.限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛，分泌物增多 2.体位性低血压，麻醉期间血压易波动 3.不应停药13糖尿病病人评估和准备 积极控制血糖 空腹时间不易超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注14抗凝治疗与围术期应对策略抗凝治疗可能增加围术期出血的发生率，但中断治疗可能会增加血栓形成的机会。保守策略：术期停用华法林3-5天，术后尽快恢复华法林治疗。积极策略：停用华法林期间，使用肝素替代治疗。对择期手术的病人是否停用阿司匹林还存在着争议。15麻醉前用药老年患者对麻醉性镇痛药耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压对苯二氮卓类等镇静催眠药反应性也增高，易因意识消失而产生呼吸抑制心动过缓者可予阿托品，有明显心肌缺血病人为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用东莨菪碱16麻醉前用药许多患者服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，不应停药。ACEI 应在手术日晨停。ACEI的作用可能导致围手术期血压维持的困难。术前应停用长效口服降糖药（氯磺丙脲应停3天以上），改为普通胰岛素等短效降糖药。老年患者术前用药量较小17麻醉前用药抗血小板药物氯吡格雷，原则上术前应停用，而以小剂量阿司匹林代替。骤停长期使用的抗凝药可增加冠心病、栓塞性疾病危险，停药后血小板功能恢复需11天。从减少出血机会考虑，血小板在80x109L以上出血机会少，低于50x109L可发生创面渗血过多，低于20x109L可发生自发性严重出血，禁止手术。18常用麻醉方法 部位麻醉与神经阻滞麻醉局部侵润、区域及神经丛或神经干阻滞，麻醉效果良好时，病人清醒，全身生理改变轻微，相对较安全老年人药物消除能力降低，局麻药为达到预期效果通常剂量较大，应警惕药物过量和积蓄中毒 可适当减量和延长重复给药的间隔时间19 椎管内麻醉 脑脊液分泌减少、压力降低及容量减少，同时局麻药在 蛛网膜下腔吸收减慢、浓度增高使得老年人脊麻起效快，扩散广，阻滞平面增宽，阻滞时间延长，用药剂量应酌减。脊麻效果确切、完善但老年人心血管调节能力差，易发生低血压；但只要没有明显心功能不全及血容量不足，T12平面以下阻滞对循环影响较轻，下肢会阴等低平面脊麻是可取的。常用麻醉方法20 全身麻醉现在全身麻醉已成为主导麻醉，全麻期间麻醉管理更为简便和平稳。过去曾认为全麻对老年人意识及神经功能的扰乱对术后恢复产生不利影响，但研究表明采用阻滞麻醉与全身麻醉对老年人术后转归影响并无明显不同。常用麻醉方法21 麻醉诱导老年人麻醉诱导方法、药物种类和剂量应根据病人生理状况选择和精确估计。老年人呼吸系统改变，对通气不足引起缺氧的耐受时间缩短，诱导时充分去氮吸氧，保持呼吸道通畅，避免呛咳和呼吸对抗。全身麻醉诱导22 麻醉维持吸入麻醉控制相对较容易，用于老年人麻醉维持是可取的。重视各种功能监测老年人对血容量波动反应敏感，术中需 精确估算输液量，及时补充失血。静吸复合麻醉很适合老年人，非去极化肌松药反应性可能 不变或略增加，首剂不变或略减，维持剂量应减少，间隔 时间适当延长。全身麻醉维持23 苏醒阶段老年人对麻药敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者多见。勉强拔管可能发生通气不足、缺氧等其他并发症；麻醉减浅、气管内吸痰刺激引起呛咳、缺氧和血压剧升甚至诱发心肌缺血，心律紊乱及脑溢血等严重并发症，应尽量缩短此过程。全身麻醉苏醒24常见并发症及处理呼吸系统：全麻后的呼吸抑制，通气不足，除麻醉因素外还应考虑其他生理功能紊乱造成的影响，比如，电解质紊乱特别术中输血较多造成低血钙时，呼吸肌力量不足，造成通气不足，新斯的明无效，钙剂有效。25常见并发症及处理 循环系统主要并发症：循环抑制，充血性心衰，高血压及心律紊乱。预防：使用较缓和麻醉药物，控制适宜处理：心衰病人严格控制入液量，应用洋地黄，利尿剂，硝甘，降低外周血管阻力；术中心律紊乱应积极对原发病因做处理，消除诱因后仍不恢复者，给予抗心律失常药物。26 神经系统麻醉后意识和中枢神经功能恢复时间延长，但如术中无明显的缺血缺氧性脑损害发生，脑功能应能完全恢复。常见并发症及处理27未来发展方向与外科学其他分支学科一样，老年麻醉学未来发展趋势将向能缩短患者住院时间、减少外科创伤的方向发展。老年人门诊手术逐渐增多，但老年人门诊手术术中危险发生率很高，心血管方面尤甚。未来的挑战是如何处理老年人围术期合并症及如何降低意识障碍风险。28总结老年患者麻醉常见特点可能有明显的器官功能不全，应注意术前访视。术前服用药物种类多，除ACEI和抗凝药外，所有内科治疗药物应该至手术日晨。深静脉栓塞发生率高。麻醉用药要减量，增加给药间隔。术中失血和术后贫血的发生率高；耐受贫血能力差。术后认知功能障碍发生率高。2930