1泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论温州医科大学附属乐清医院温州医科大学附属乐清医院肾内科肾内科陈陈志斌志斌2大纲：目的与要求大纲：目的与要求一一.掌握肾脏的主要结构与功能，肾脏疾掌握肾脏的主要结构与功能，肾脏疾病的常见症状与发病机制，肾脏疾病常病的常见症状与发病机制，肾脏疾病常见综合症，肾功能检查方法。见综合症，肾功能检查方法。二二.熟悉肾脏病的防治原则，肾脏疾病的熟悉肾脏病的防治原则，肾脏疾病的诊断思路与方法。诊断思路与方法。三三.了解内科泌尿系统疾病的范围与本科了解内科泌尿系统疾病的范围与本科的国内外进展动态。的国内外进展动态。3发病现状发病现状三个三个“忧点忧点”第一第一肾脏病的发病率不断上升肾脏病的发病率不断上升尿毒症透析患者每年增加尿毒症透析患者每年增加10%左右左右第二第二大多数患者对肾脏疾病缺乏基本的大多数患者对肾脏疾病缺乏基本的了解了解第三第三肾脏病早期症状很隐蔽，往往被人肾脏病早期症状很隐蔽，往往被人们忽视们忽视4肾肾单单位位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收：重吸收：2/3水水电介质电介质小分子蛋白小分子蛋白葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管远远端端肾肾单单位位5一、肾小球滤过功能一、肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：肾小球滤过膜结构：毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞肾小球滤过膜肾小球滤过膜基底膜基底膜肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压有效滤过压：肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-肾小管内压肾小管内压血管球血管球肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾单位肾单位近端小管近端小管亨利氏襻亨利氏襻肾小管肾小管远端小管远端小管集合管集合管肾间质：肾间质：少量结缔组织和间质细胞少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：系膜组织：肾小球毛细血管间肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）（系膜细胞和基质）78 肾肾10肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡内分泌功能内分泌功能分泌激素分泌激素:肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统统前列腺素族前列腺素族红细胞生成素红细胞生成素降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌11肾小球滤过膜屏障肾小球滤过膜屏障1213最近研究显示最近研究显示1.足突间裂隙孔：足突间裂隙孔：Nephrin构成肾小球滤构成肾小球滤过屏障的分子筛，缺乏或突变会引起大过屏障的分子筛，缺乏或突变会引起大量蛋白尿。量蛋白尿。2.基底膜（基底膜（GBM)：型胶原。薄基底膜型胶原。薄基底膜肾病，肾病，Alport综合症。综合症。1415二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收Na+：65%被被近端小管近端小管主动主动吸收吸收Cl-：大部分随大部分随Na+主动重吸收而被吸收主动重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主动重吸收被近端小管主动重吸收远端远端小管、小管、集合管分泌集合管分泌Ca2+：滤液中滤液中99%被主动重吸收被主动重吸收16二、肾小管和集合管重吸收分泌功能二、肾小管和集合管重吸收分泌功能葡萄糖：葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管重吸收仅限于近曲小管葡萄糖的肾阈浓度：葡萄糖的肾阈浓度：尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收绝大部分白蛋白被重吸收水：水：属被动重吸收，原尿属被动重吸收，原尿1%成为终尿成为终尿受受ADH、醛固酮、心钠素调节、醛固酮、心钠素调节17肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能18肾脏所分泌的激素类型肾脏所分泌的激素类型血管活性激素：血管活性激素：肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类前列腺素族、激肽类非血管活性激素：非血管活性激素：1-羟化酶、羟化酶、促红细胞生成素促红细胞生成素19肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACEACE非非非非ACEACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积20红细胞生成激素：红细胞生成激素由肾脏产生，可促红细胞生成激素由肾脏产生，可促使骨髓红细胞集落形成单位分化成熟为使骨髓红细胞集落形成单位分化成熟为红细胞。红细胞。21前列腺素族：前列腺素族：影响血管平滑肌及系膜细胞功能：由系膜影响血管平滑肌及系膜细胞功能：由系膜细胞合成及释放的细胞合成及释放的PGE2、PGI2可对抗由血管可对抗由血管紧张素紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素所诱致、去甲肾上腺素及血管加压素所诱致的系膜细胞收缩作用；的系膜细胞收缩作用；影响水、钠代谢：影响水、钠代谢：PGE2可抑制可抑制Na+在集合在集合管的重吸收，使排钠增加；还能抑制细胞对抗管的重吸收，使排钠增加；还能抑制细胞对抗利尿激素的反应，参与尿液浓缩稀释过程。利尿激素的反应，参与尿液浓缩稀释过程。22血管舒缓素-激肽系统肾乳头部是血管舒缓素肾乳头部是血管舒缓素-激肽系统激肽系统的主要作用部位，其结果为扩张肾脏的主要作用部位，其结果为扩张肾脏血管，促使水、钠排泄。血管，促使水、钠排泄。23肾脏疾病的常见临床症状肾脏疾病的常见临床症状24一、水肿一、水肿肾小球疾病最常见症状。肾小球疾病最常见症状。类型类型：肾炎性水肿肾炎性水肿肾病性水肿肾病性水肿水钠潴留水钠潴留是肾性水肿的基本机制。是肾性水肿的基本机制。25肾病综合征肾病综合征水肿表现水肿表现26二、高血压二、高血压按病因分类：原发、按病因分类：原发、继发性高血压。继发性高血压。肾性高血压发生率肾性高血压发生率10% ，其中其中肾小球肾炎肾小球肾炎 2/32/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/31/3按机制分类，肾性高血压分为：按机制分类，肾性高血压分为：容量依赖型：容量依赖型：水钠潴留引起水钠潴留引起 肾素依赖型：肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型高肾素、低肾素、正常肾素型27三、肾区疼痛及酸痛三、肾区疼痛及酸痛四、尿路刺激征四、尿路刺激征尿急、尿痛、尿频尿急、尿痛、尿频28五、排尿异常五、排尿异常1. 1. 尿量异常：尿量异常： 多尿：多尿：每日尿量每日尿量2500ml少尿：少尿：每日尿量每日尿量400ml（与尿潴留鉴别）（与尿潴留鉴别）无尿无尿：每日尿量：每日尿量白天尿量或白天尿量或夜尿量持续超过夜尿量持续超过750ml292. 2. 蛋白尿蛋白尿: :每日尿蛋白量持续每日尿蛋白量持续1500mg。大量蛋白尿：每日尿蛋白大量蛋白尿：每日尿蛋白3.5g/1.73m2分类：分类：肾小球性蛋白尿；肾小球性蛋白尿；肾小管性蛋白尿；肾小管性蛋白尿；溢出性蛋白尿；溢出性蛋白尿；分泌性蛋白尿；分泌性蛋白尿；组织性蛋白尿。组织性蛋白尿。五、排尿异常（续）五、排尿异常（续）30五、排尿异常（续）五、排尿异常（续）4. 4. 管型尿：管型尿： 尿沉渣尿沉渣5000/12h或镜检大量管型或镜检大量管型白细胞管型白细胞管型上皮细胞管型上皮细胞管型RBC管型管型颗粒管型颗粒管型脂肪管型脂肪管型蜡蜡状管型状管型各种管型各种管型31尿沉渣尿沉渣红细胞：正常红细胞：正常60-70%。棘形红细胞棘形红细胞伴有红细胞管型伴有红细胞管型白细胞：正常白细胞：正常5/HP中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性肾炎肾炎单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎上皮细胞：阴道分泌物上皮细胞：阴道分泌物32尿蛋白的检测尿蛋白的检测尿蛋白试纸法尿蛋白试纸法 简单。简单。2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取时间及留取量不准确的问题。时间及留取量不准确的问题。清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白/ /尿肌酐尿肌酐 （urinary protein/creatatine, P/Curinary protein/creatatine, P/C） 简单易行，是美国简单易行，是美国NKF K/DOQINKF K/DOQI目前推荐的检测尿目前推荐的检测尿 蛋白的方法。正常值蛋白的方法。正常值0.2mg/gcr0.2mg/gcr33肾功能检查的意义肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度判断预后判断预后评价治疗效果评价治疗效果指导调整药物用量指导调整药物用量34GFR定义定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量单位时间内从肾小球滤过的血浆量单位是单位是ml/min用体表面积标准化为用体表面积标准化为ml/min/1.73m235尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意义：升高的意义：监测药物肾毒性；监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。肾炎、梗阻性肾病等。尿酶的测定尿酶的测定36肾脏疾病的特殊检查肾脏疾病的特殊检查37腹部尿路平片腹部尿路平片+静脉肾盂造影静脉肾盂造影简称简称：KUB+IVP反映：反映：肾脏大小外形、功能肾脏大小外形、功能（有否结石、肿瘤、有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如）、畸形、缺如）肾脏体积增大：肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小：双侧体积减小：肾小球、肾间质病变肾小球、肾间质病变38肾脏肾脏B B超：超：意义相同，意义相同，诊断多囊肾等囊肿性疾病。诊断多囊肾等囊肿性疾病。CTCT、MRIMRI肾动脉、肾静脉造影肾动脉、肾静脉造影同位素肾血流检查同位素肾血流检查内窥镜内窥镜39肾穿刺肾穿刺经皮肾活体组织检查，尤为重要。经皮肾活体组织检查，尤为重要。指征：指征： 肾病综合征；肾病综合征；不明原因肾衰；不明原因肾衰；各种小球、小管、间质病变；各种小球、小管、间质病变；急性肾衰（小球病变所致）；急性肾衰（小球病变所致）；遗传性肾炎遗传性肾炎。40肾穿刺肾穿刺（续）（续）反指征：反指征：单一肾脏；单一肾脏；双肾缩小；双肾缩小；肾脏肿瘤、感染；肾脏肿瘤、感染；多囊肾；多囊肾；出、凝血功能障碍或抗凝治疗中；出、凝血功能障碍或抗凝治疗中；未控制的高血压；未控制的高血压；肾内小动脉瘤、肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（、血管炎（PAN），），穿刺前肾动脉造影穿刺前肾动脉造影41肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的常见综合征 肾病综合征肾病综合征肾炎综合征肾炎综合征无症状尿异常无症状尿异常急性肾衰竭和急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合症急进性肾衰竭综合症慢性肾衰竭综合症慢性肾衰竭综合症42 病病 因因 肾脏疾病的肾脏疾病的 病病 诊断诊断 理理 功功 能能 43肾脏科需重点掌握用药肾脏科需重点掌握用药44肾脏科常用药肾脏科常用药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂降压药降压药利尿剂利尿剂抗凝剂抗凝剂45肾脏病处理原则肾脏病处理原则461.抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，抑制免疫性疾病的免疫反应及炎症反应，调节机体整体功能。调节机体整体功能。2.降血压、利尿治疗。降血压、利尿治疗。3.纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。4.替代治疗，人工肾，替代治疗，人工肾，血液净化和腹膜透析血液净化和腹膜透析。472000-2006年血液透析人次统计图17591829269037824022466449001-11月5. 脏器移植：脏器移植：肾移植肾移植。6. 中西医结合治疗。中西医结合治疗。48抑制免疫及炎症反应抑制免疫及炎症反应糖皮质激素糖皮质激素细胞毒药物：细胞毒药物：CTX亲免疫调节剂：环孢素，他克莫司，亲免疫调节剂：环孢素，他克莫司，MMF49 血压一定必须降达靶目标值：血压一定必须降达靶目标值： 尿蛋白尿蛋白1 1克克/ /日时日时, ,平均动脉压应控制平均动脉压应控制 达达9292mmHg（125/75125/75mmHg）以下以下 尿蛋白尿蛋白1 1克克/ /日时，平均动脉压应控制日时，平均动脉压应控制 达达9797mmHg（130/80130/80mmHg）以下以下 收缩压（及脉压）降低更重要收缩压（及脉压）降低更重要降血压治疗的注意事项降血压治疗的注意事项50 为有效降压应多种药物联合应用：为有效降压应多种药物联合应用：首选首选ACEI（或（或ARB ) )与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留 明显时）明显时）再与再与CCB配伍应用配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 时，选择应用其它降压药时，选择应用其它降压药降血压治疗的注意事项降血压治疗的注意事项51为保护肾脏进行治疗时，为保护肾脏进行治疗时，ACEI类类药剂量应较降血压时大药剂量应较降血压时大为更有效保护肾脏，为更有效保护肾脏，可以与血管紧可以与血管紧张素受体拮抗剂（张素受体拮抗剂（ARB）合用）合用保护肾脏治疗时的注意事项保护肾脏治疗时的注意事项52一般注意事项：一般注意事项：开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此加量，对老年人尤应如此血清肌酐血清肌酐3mg/dl3mg/dl的的CKD病人，原则上病人，原则上不应用不应用ACEI药物治疗药物治疗肾功能不佳的肾功能不佳的CKD病人用病人用ACEI时，要时，要高度警惕高钾血症发生高度警惕高钾血症发生部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药防治防治ACEI药物副作用药物副作用53 出现血清肌酐出现血清肌酐(SCr)(SCr)上升时注意事项：上升时注意事项： SCr升高幅度升高幅度3030，常发生用药头，常发生用药头 2 2月内，是正常药物反应勿停药！月内，是正常药物反应勿停药！ SCr升高幅度升高幅度3030 5050，常发生于，常发生于 出现肾缺血时，是异常反应必须处理出现肾缺血时，是异常反应必须处理防治防治ACEI药物副作用药物副作用54 肾缺血常见病因：肾缺血常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少防治防治ACEI药物副作用药物副作用55肾缺血导致肾缺血导致 SCrSCr异常增高的处理：异常增高的处理：暂时停用暂时停用ACEIACEI，纠正肾缺血，纠正肾缺血 肾缺血被纠正肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正肾缺血不能纠正 再用再用ACEI ACEI 禁用禁用ACEIACEI防治防治ACEI药物副作用药物副作用56进展和展望进展和展望肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入溶质转运分子的基础研究溶质转运分子的基础研究慢性肾脏疾病进展机制的研究：慢性肾脏疾病进展机制的研究：RAS抑制的肾保护作用抑制的肾保护作用肾脏替代治疗取得长足的进步和良好的肾脏替代治疗取得长足的进步和良好的效果效果57 谢 谢