喉癌的CT、MRI诊断. .一、喉部解剖喉软骨喉腔喉前庭韧带、皱襞喉室 间隙（会厌前间隙 声门旁间隙 ）血管、神经及淋巴引流 . .喉软骨单一软骨会厌软骨、甲状软骨、环状软骨；成对软骨杓状软骨、小角软骨、楔状软骨。. .会厌软骨 位于喉的上部，其形如叶，其茎附于甲状软骨切迹的后下方，其体游离，为普通X片唯一能显示轮廓的喉部软骨。不钙化。. .甲状软骨 为喉部最大软骨，由左右对称的两块甲状软骨板合成，前缘汇合处成角，男性为喉结。甲状软骨板后缘有上、下角，下角与环状软骨形成环甲关节。 20岁起钙化，65岁完全钙化，常不对称。. .环状软骨 前窄后宽呈指环形，为喉的主要支撑结构，如有损伤易造成喉狭窄。. .杓状软骨 控制声带的开合。 三角锥形，基底部有两个突起，前为声带突，附声带后缘；外侧肌突，附环杓肌。其底与环状软骨上缘连接成环杓关节。 杓状软骨声带突为确定声带层面的最好标志，杓状软骨顶则相当于假声带层面。 平静呼吸时杓状软骨与甲状软骨间距离应小于2mm。. .喉 腔 声门上区假声带上缘以上、杓会厌襞以内、杓状软骨之前。声门区真假声带之间的空间。声门下区 声带以下。. .韧带、皱襞杓会厌襞 杓会厌襞 将喉上部空间分隔为喉前庭与梨状窝两部分。 声门上区与声门区之间的重要淋巴通道。 杓会厌襞和声门下粘膜有疏松的粘膜下层，易发生肿胀和水肿。 梨状窝吸气时左右可不对称或向下延伸，发音或做Valsalva动作时则应对称。室带声带. .韧带、皱襞室带与声带杓会厌襞 室带 又称假声带，左右对称，平行走行于声带上方声带 左右对称，平静呼吸时厚度约5 mm。 声带间三角形裂隙称声门裂，发音时小于1mm。 声门裂前端称前联合，前联合的正常厚度在2mm以内，后联合处不应见软组织影。. .喉 室 喉室为真假声带间的隐窝，呈椭圆形，其前端向上外延展为一小憩室，称喉室小囊。 喉室的高度仅3-5 mm，室带、声带厚度5-7 mm 。 CTMRI冠状位、矢状位显示良好，轴位CT偶见。 扫描时位置不正、层厚和方向不当均直接影响喉腔结构的显示。. .喉前庭 与 梨状窝喉 前 庭：喉入口和室带之间的空间 梨状窝：平静呼吸可以不对称，做Valsalva动作时应对称。其侧壁不应看到软组织影。. .深部间隙会厌前间隙 为舌会厌韧带之下、会厌与舌骨间的楔形脂肪间隙，其外侧有声门旁间隙。 CT显示均一低密度，但舌骨层面可见舌会厌韧带或腺体呈较高密度，勿误为肿瘤。. .深部间隙 声门旁间隙 位于喉前庭与甲状软骨板之间，在室带层面较宽，显示较清晰。因含脂肪组织，而与会厌前间隙同在MRI呈清晰的高信号。. .血管、神经及淋巴引流 1 甲状腺上动脉、甲状腺下动脉颈内静脉和头臂静脉喉上神经声带紧张度喉返神经声门的开闭. .血管、神经及淋巴引流 2喉部的淋巴引流分上下两组。声门上区淋巴管丰富，经杓会厌襞前端、梨状窝前壁穿环甲膜汇入颈内静脉周围的颈深上淋巴结，后者一般位于颈总动脉分叉附近，胸锁乳突肌内前方。声门区和声门下区淋巴管较少，其前部穿越环甲膜，引流到颈前淋巴结，入颈深下淋巴结，也可走侧方入颈深下淋巴结；后部向外后方，经喉返神经周围的气管旁淋巴结，汇入颈深下淋巴结；少数到达锁骨上淋巴结。CT平扫淋巴结与血管难以区分，需做增强检查。MRI淋巴结呈等信号，易与流空的血管鉴别，显然优于CT，不过少数慢流的血管仍可能产生混淆。. .声门上区的淋巴引流经杓会厌襞前端、梨状窝前壁穿环甲膜入颈内静脉周围的颈深上淋巴结. .喉上部和中下部分别来自不同的胚基，胚胎期左右各自发育，至婴儿期接合，此乃临床治疗喉癌时行喉部分切除术的理论基础。若存在喉深部组织侵犯或淋巴结转移，常须全喉切除，所以术前掌握肿瘤侵润程度殊为重要 。影像学检查的任务显示肿瘤的大小、形态、范围及邻近组织的浸润情况；了解有否颈部淋巴结转移和远处转移，对肿瘤进行分期，为临床选择治疗方案提供帮助。喉癌的临床分期多采用国际惯用的TNM分期法。 . .二、常用影像检查方法及评价常规x线检查 侧位片可观察喉轮廓和喉室腔； 正位片在发音及平静呼吸各摄一张，可观察喉部的活动； 正侧位断层常用正位，发音及平静呼吸分别曝光，对照显示喉室腔内部形态与声带功能。评价：由于普通X片密度分辨率较差， 已基本上为CT所取代。 . .常用影像检查方法及评价CT优点：具有很高的密度和空间分辨率，是喉癌影像检查中最主要的方法，能准确判断肿向深层组织侵犯的范围，分期的准确性高于喉镜和常规x线检查。 螺旋CT扫描三维重建及仿真内窥镜的应用，能清楚地显示喉的内部结构和粘膜病变，可作为纤维内镜的补充。缺点：1难以确定从假声带至真声带之间的过渡带，不能显示轻度的粘膜异常，不易发现未骨化软骨的早期侵犯； 2邻近组织的纤维化和水肿可貌似喉癌的扩散。. .常用影像检查方法及评价MRI 优点：各种组织的不同信号特征；多方位显示；脂肪抑制技术观察淋巴结。缺点：成像时间长，易受运动伪影的影响，晚期肿瘤和治疗后的患者常有呼吸困难，影响MRI的图像质量。. .CT检查方法一般行轴位平扫，张口平静呼吸，以避免吞咽动作造成的伪影。扫描方向与喉室水平椎间隙平行。扫描范围从第3-6颈椎，层厚不超过4mm，若重点观察喉室不应超过2mm。也可以在屏气时扫描显示声带闭合功能。后处理：MPR、3D、仿真内窥镜TOPO片. .临床已有提示者： 声门上型会厌顶环状软骨，34mm； 声门型会厌顶室带，5mm+室带声门下 2mm（发音相）； 声门下型会厌顶食道口5mm； 跨声门型会厌顶颈根58mm。. .正常喉部CT平扫. .三、喉CT读片几个问题 1真假声带的辨别1）室带位置较高。2）室带声带密度稍低。3）两侧室带相连处较圆钝，而声带前联合处较尖锐。4）室带位于杓状软骨顶端层面，而声带位于杓状软骨声带突层面。5）室带层面有时可见喉室小囊。MRI上，假声带信号较声带高 . .喉CT读片几个问题2读片容易混淆的几点1）声带增厚的原因扫描体位、炎症、肿瘤、个体差异2）声带中部内凹喉室之容积效应3）会厌前间隙底部软组织影甲状会厌韧带；舌骨层面舌会厌韧带 . .四、喉 癌多见40岁以上男性。90%以上鳞癌，其它有癌肉瘤、腺癌、燕麦细胞癌和转移瘤等。软骨肉瘤和淋巴瘤罕见。早期表现与其发生部位和病期有关：吞咽困难明显发生于喉咽部，声嘶声带、环杓关节病变或深部水肿，咳嗽、呼吸困难声门下，咽喉部不适、有异物感往往喉外，喉体增大、颈部淋巴结肿大等喉癌晚期。. .根据肿瘤的原发部位可将喉癌分为声门型、声门上型和声门下型（梨状窝不是真正属于喉的一部分，但梨状窝癌的临床处理与声门上癌相似）。各组肿瘤都具有一定的特征性和生长特点，其淋巴结转移率及预后亦有差别。各种病理类型的肿瘤影像学表现相似，缺乏特异性。 . .五、喉癌的基本影像表现x线局部软组织增厚或肿块。CT等高密度的软组织肿块，形态不规则，密度可均匀，瘤内有坏死时呈等、低密度混合影，瘤周可有水肿及软组织浸润，注入造影剂后肿瘤有不同程度的强化。MRIT1WI等信号，T2WI则高信号，瘤内坏死区呈更长T1、T2信号，注入Gd-DTPA后肿瘤可有强化。. .1 1声门癌声门癌CTCTCT声带呈不对称增厚，前联合的厚度大于2mm应考虑有肿瘤。但继发性出血和反应性水肿亦可引起前联合增厚。 占50-60%； 约一半起源于真声带，多累及真声带游离缘的前半部分；恶性程度较低，生长缓慢。 声门区淋巴组织稀少，较少发生淋巴结转移(3-10)，预后良好。. .1 1声门癌声门癌CTCT发音CT或瓦氏呼吸： 1）观察声带的运动情况，帮助确定声带固定的原因。但声带运动良好者不能除外声带肌肉、关节的受侵。 2）观察梨状窝前壁受浸润的情况。. .1 1声门癌声门癌CTCT双侧甲杓软骨间距不对称，差异大于l-2mm，则提示肿瘤已侵犯甲杓间隙。会厌前间隙和喉旁间隙受侵时，表现为正常的低密度脂肪影被软组织肿块所取代。. .1 1声门癌声门癌MRIMRI表现为双侧声带轻度不对称，但部分正常人在MRI上也可有类似表现。MRI T2WI信号明显高于肌肉，鉴别优于CT。声门癌侵犯前联合和后联合的情况在MRI轴位和矢状位上都能很好地显示，矢状位有助于显示肿瘤通过前联合的声门上、下侵犯，冠状位则更能准确地显示肿瘤经喉旁间隙纵向侵犯的范围；有利于鉴别假声带被肿瘤推移或被侵犯。会厌前间隙和喉旁间隙的侵犯显示最佳，表现为高信号的脂肪组织被等信号的肿瘤组织所替代。MRI成像时间长，平静呼吸时梨状窝处于塌陷状态，显示声门癌浸润梨状窝前壁的情况， MRI不如发音CT。. .2. 2. 声门上癌声门上癌（20-30%） 指发生于会厌顶部至喉室的肿瘤，分化程度较差，淋巴网丰富，早期就有淋巴结转移。倾向于侵犯会厌前间隙（74%）、甲状会厌韧带（64%）、梨状窝以及喉外侵犯，预后很差。易侵犯杓状软骨，晚期可侵入声门、声门下。. .2. 2. 声门上癌声门上癌CTCT会厌癌最多见，CT平扫表现为会厌游离缘结节状增厚 。侵犯会厌前间隙和舌根部。易侵犯杓会厌襞引起软组织影增厚。晚期会厌癌可侵犯甲状软骨和有喉外侵犯。 . .2. 2. 声门上癌声门上癌CTCT起源于杓会厌襞的肿瘤表现为一侧杓会厌襞增厚。发音CT或瓦氏呼吸时有助于观察喉旁间隙和会厌前间隙侵犯。晚期不易与起源于会厌的肿瘤鉴别。. .2. 2. 声门上癌声门上癌MRIMRIMRI能很好地显示声门上癌及其与周围结构的关系。T1WI肿瘤呈中等或稍低信号，脂肪呈高信号，有助于观察肿瘤侵犯会厌前间隙和喉旁间隙的情况。声门上肿瘤下缘与声带的间距对临床手术方式的选择十分重要，若肿瘤已侵及声带上缘，则不能作声门上喉切除术，MRI冠状位能直接显示肿瘤下界与声带上缘的关系。有时不能直接显示喉室，可将甲杓肌的上缘看作是声带的上缘，正常甲杓肌的上方及外侧周围有少量的脂肪，T1WI呈高信号，当声带被侵犯时此高信号区消失。矢状位观察肿瘤与舌根部及前联合的关系亦优于CT扫描。. .3. 3. 声门下癌声门下癌（2-6%） 少见，起源于真声带至环状软骨下缘之间，发现时常已至晚期。声门下区淋巴转移多至喉前、气管前和气管周围淋巴结，发生率在20%以上。原发声门下癌很少见。. .3. 3. 声门下癌声门下癌CT如果发现真声带以下气管与环状软骨间有软组织影，即应考虑有声门下肿瘤。一般累及一侧，但少数进展期肿瘤亦可累及双侧，导致局部环形增厚。环状软骨下缘出现软组织肿块表示肿瘤已侵犯气管。CT对声门或声门上癌侵犯声门下区的情况都能很好地显示。. .3. 3. 声门下癌声门下癌MRI冠状位易于显示肿瘤及其向上下侵犯的范围。 T2WI显示肿瘤侵犯颈部软组织的范围优于CT。起自环状软骨的弹性圆锥使 粘膜与深部组织隔开，它对肿瘤有阻挡作用， MRI冠状位可直接显示弹性圆锥，声门或声门上肿瘤向下超过弹 性圆锥层面则表示已侵入声门下区。. .跨声门癌. .4.4.喉咽癌喉咽癌也称下咽癌，多发生于梨状窝，少见于环状软骨后部和咽后壁。此区淋巴管较为丰富，而且肿瘤的分化程度多较差，故易出现淋巴结转移，发生率在70%左右，亦易于向粘膜下扩散，向周围直接蔓延。. .4.4.喉咽癌喉咽癌CTCT一侧梨状窝区软组织肿块，梨状窝明显变小，但正常双侧梨状窝多不对称。发音或瓦氏呼吸有利于显示较小的梨状窝肿瘤。肿瘤易侵犯甲杓或环杓间隙，患侧甲状软骨与杓状软骨或环状软骨的间距大于对侧是梨状窝癌的特点之一，有助于与声门上区原发肿瘤相鉴别。CT增强扫描有助于观察肿瘤与颈部大血管的关系。甲状软骨与杓状软骨的间距增大，骨侵犯. .梨状窝下咽癌MRI平增假阳性骨侵犯(炎症) 由于平静呼吸时梨状窝处于塌陷状态对显示早期梨状窝癌不敏感，MRI 不如发音CT，后期梨状窝癌表现为一侧梨状窝区软组织肿块，或显示喉旁软组织内高信号。 4.喉咽癌CT. .5 5跨声门癌跨声门癌喉癌同时侵犯声门上中下区，粘膜下生长，喉镜检查常阴性或局部光滑隆起或声带活动受限，症状以呼吸困难多见。部分学者认为此型实为其它类型喉癌的晚期表现。 跨声门癌MRI伴淋巴结转移. .六、关于喉癌软骨侵犯软骨有无侵犯软骨侵犯(最常见于甲状软骨，其次是环状软骨和杓状软骨 )。临床和喉镜检查都难以确定软骨受侵犯的情况。CT不能显示软骨的微小侵犯。不规则和不均匀骨化的软骨可与肿瘤相似。环状软骨和杓状软骨的骨化程度多较对称，若发现一侧软骨密度减低而且邻近有软组织肿块时，应考虑有软骨侵犯。扫描时体位不正或有旋转时，双侧软骨可显示不对称，不要误认为有软骨破坏。. .喉癌软骨侵犯喉癌软骨侵犯CTCT表现表现1）肿瘤与软骨分界不清，肿块突入髓腔内，晚期可发生软骨碎裂。2）正常软骨的轮廓消失，软边缘不规则或中断。3）软组织肿块向外侧扩展突破软骨边缘，侵入颈部软组织内。4）部分可表现为受累软骨密度增高，髓腔消失。CT 软骨侵犯软骨侵犯的形式. .喉癌软骨侵犯喉癌软骨侵犯MRIMRI表现表现文献报道MRI显示软骨侵犯的敏感性和特异性都高于CT。已骨化的软骨皮质在T1WI、T2WI都呈低信号，软骨髓腔内的脂肪在T1WI呈明显高信号，肿瘤侵犯软骨时表现为上述低或高信号区被中等信号的肿瘤组织所替代。 MRI的优越性还在于显示未骨化软骨受侵犯的情况。未骨化的软骨在质子像和T2WI像上仍呈中等或低信号，肿瘤组织则呈相对高信号。MRI同样不能显示微小软骨浸润、早期侵犯。MRI诊断甲状软骨受侵犯的可靠证据是肿瘤突破软骨外缘，进入颈部软组织内，在T2WI像上肿瘤呈高信号。. .七、关于喉癌颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大符合以下任意一条者，即可诊断有颈部淋巴结肿大：1) 圆形淋巴结直径大于10mm。2）非圆形淋巴结最小径大于10mm。3）不论大小，淋巴结内部出现坏死区、边缘有增强效应。4）淋巴结出现融合或在肿瘤的淋巴引流区出现三个以上淋巴结，其直径在8-10 mm。淋巴结直径大于30mm时，意味着转移突破包膜。观察淋巴结周边脂肪层是否存在，亦可判断有否包膜外转移。CT准确率达90%. .喉癌颈淋巴结肿大喉癌颈淋巴结肿大MRI诊断淋巴结转移一个突出的优点是因流空现象容易区分肿大的淋巴结与颈部大血管。 CT 、MRI均无法区分肉芽肿性、反应性或肿瘤性淋巴结肿大，也不能诊断正常大小但巳有微小浸润的淋巴结转移。若淋巴结边界模糊或相邻淋巴结互相粘连，应首先考虑是转移。. .八、术后评价由于喉癌术后各种解剖结构变化较大，术后6-8周应作CT或MRI检查作为基准片，以利于术后的随访。局限性炎性肉芽肿、术后潴留囊肿、残存软骨增生所致的软骨不规则钙化，在CT和MRI上都需要与肿瘤复发鉴别。. .九、放疗后评价放射治疗是对喉癌尤其是早期声门癌的重要治疗方法之一。放射性反应主要由水肿和纤维化所致，多较对称。按肿瘤缩小的程度CT和MRI都能很好地评价喉癌放疗后的疗效，但无法明确区分残留的肿瘤与水肿、坏死、感染、出血和反应性淋巴结增大等。放疗后出现进行性喉软骨硬化与肿瘤复发软骨坏死和喉功能损伤有关。. .十、鉴别诊断喉癌的各种影像学表现均无特异性，最后确诊仍需病理学检查。早期肿瘤需与乳头状瘤和息肉鉴别，晚期肿瘤则不易与结核、淀粉样变及其它恶性肿瘤相鉴别。喉部其它恶性肿瘤均较少见，有各种肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。喉部的继发性肿瘤少见，远处转移至喉的恶性肿瘤极为罕见。. . . 声带小结 声带息肉 声带肉芽肿. .慢性增生性喉炎喉乳头状瘤. .喉结核弥漫型喉结核局限型. .骨折. .环软骨折环勺脱位. .软骨肉瘤骨软骨样变. .