医务人员职业暴露预医务人员职业暴露预防及处理防及处理陶建渝陶建渝1 自自19841984年年世世界界上上报报道道了了首首例例由由职职业业暴暴露露于于被被感感染染的的血血液液而而引引起起的的HIVHIV感感染染以以来来, ,医医务务人人员员与与具具有有传传染染性性疾疾病病的的患患者者接接触触而而被被感感染染的的危危险险已已成成为为医医疗疗领领域域中中一一个个引引人人关关注注的的职职业业性性问问题。题。 由由于于乙乙肝肝病病毒毒(HBV)(HBV)、丙丙肝肝病病毒毒(HCV)(HCV)、人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒(HIV)(HIV)、梅梅毒毒螺螺旋旋体体(TP)(TP)等等等等，经经血血液液传传播播疾疾病病出出现现蔓蔓延延趋趋势，医务人员职业暴露风险日益增加。势，医务人员职业暴露风险日益增加。 2 2002200220032003年年在在全全球球报报告告的的“非非典典”病病例例中中，职职业业分分布布以以医医务务人人员员居居首首位位，所所占占比比例例高高达达22.3%22.3%，并并以以青青壮壮年年医医务务人人员员（25254949岁岁）为为主主，约约占占80%80%，无无论论是是发发病病人人数数或或死死亡亡人人数数，都都是是医医务务人人员员感感染染性性职职业业暴暴露露史史上上前前所所末末有有的的，并并且且相相当当一一部部分分是是高高学学历历、高高职职称称的的医医学学精精英英遭遭受受了了 非非典典 感感染染性性职职业业暴暴露露而而发发病病，或或献献出出自自己己宝宝贵贵的的生生命命。医医院院感感染染学学界界认认为为这这是是医医院院感感染染史史上上的的一一场场悲悲剧剧，这这一一血血的的教教训训足足以以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。3 但但是是，“非非典典”暴暴发发后后，截截止止目目前前，我我国国出出现现了了很很多多感感染染性性职职业业暴暴露露的的事事例例，并并有有增增多多趋趋势势。北北京京地地坛坛医医院院就就曾曾先先后后收收治治过过名名护护士士，她她们们都都是是在在工工作作中中不不慎慎因因针针刺刺伤伤和和皮皮肤肤无无保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病毒感染。保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病毒感染。 又又如如：某某医医院院在在一一次次意意外外伤伤急急诊诊抢抢救救中中，6 6名名医医护护人人员员均均因因无无保保护护措措施施参参加加抢抢救救，在在抢抢救救中中均均直直接接接接触触血血液液频频率率最最多多的的那那位位重重伤伤员员，后后经经检检测测证证实实是是艾艾滋滋病病人人，致致使使6 6名名医医务务人人员员全全部部遭遭受受艾艾兹兹病病毒毒职职业业暴暴露露。半半年年后后有有2 2名名血血液液检检出出艾艾兹兹病病毒毒抗抗体体阳性阳性，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。4 经经各各种种资资料料证证实实：实实验验室室人人员员、医医护护人人员员、预预防防保保健健人人员员以以及及有有关关的的监监管管工工作作人人员员，护护工工等等被被认认为为是是职职业业暴暴露露的的高高危人群危人群。其中以。其中以护士位居首位护士位居首位。 5主主 要要 内内 容容一、医务人员职业暴露的定义及分类一、医务人员职业暴露的定义及分类二、医务人员职业暴露的因素二、医务人员职业暴露的因素三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理6一、医务人员职业暴露的定义及分类一、医务人员职业暴露的定义及分类医医务务人人员员职职业业暴暴露露是是指指医医务务人人员员在在从从事事临临床床诊诊疗疗、护护理理及及科科学学实实验验等等职职业业活活动动过过程程中中被被物物理理、化化学学或或生生物物等等有有害害因因素素影影响响，直直接接或或间间接接地地对对人人体体健健康康造造成成损损害害甚甚至至危危及生命的情况。及生命的情况。7医务人员医务人员职业暴露职业暴露感染性感染性职业暴露职业暴露放射性放射性职业暴露职业暴露化学性化学性职业暴露职业暴露其他其他职业暴露职业暴露8医医院院感感染染性性职职业业暴暴露露是是指指医医务务人人员员在在从从事事诊诊疗疗、护护理理活活动动时时意意外外地地被被患患者者的的血血液液等等体体内内物物质质污污染染，或或被被患患者者血血液液等等体体内内物物质质污污染染的的针针头头、手手术术刀刀等等锐锐利利器器械械刺刺破破自自己己的的皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。 感染性职业暴露必须具备感染性职业暴露必须具备两个要素两个要素： 一一、要要有有接接触触感感染染性性暴暴露露源源的的职职业业从从事事 者；者； 二、要有感染性暴露源。二、要有感染性暴露源。 9感染性职业暴露的评估感染性职业暴露的评估分型分型 : : 轻轻度度类类型型暴暴露露：经经检检验验，暴暴露露源源为为艾艾滋滋病病病病毒毒阳阳 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者性，但滴度低、艾滋病病毒感染者 无临床症状无临床症状. . 重重度度类类型型暴暴露露：经经检检验验，暴暴露露源源为为艾艾滋滋病病病病毒毒阳阳 性，但滴度高、艾滋病病毒感染者性，但滴度高、艾滋病病毒感染者 有临床症状有临床症状. . 暴露源不明型暴露暴露源不明型暴露：不能确定暴露源者不能确定暴露源者. . 10 1 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品；疗器械、物品； 2 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。膜，暴露量小且暴露时间较短。 1 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品；疗器械、物品； 2 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 1 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品；疗器械、物品； 2 2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。的血液。一级暴露一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露三级暴露 分分级级11二、医务人员职业暴露的因素二、医务人员职业暴露的因素（一）防护意识淡薄（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染（四）空气污染 （五）其它相关因素（五）其它相关因素 12 医医务务人人员员对对使使用用后后锐锐器器放放置置不不当当, ,接接触触患患者者血血液液等等体体液液不不戴戴手手套套, ,手手术术中中对对于于易易发发生生血血液液喷喷溅溅情情况况未未作作有有效效防防护护措措施施, ,处处理理使使用用过过的的注注射射器器及及针针头头时时违违反反操操作作规规程程。这这些些都都是医务人员对职业暴露的是医务人员对职业暴露的防护意识欠缺防护意识欠缺所至。所至。 种种种种资资料料表表明明，医医务务人人员员职职业业暴暴露露中中锐锐器器损损伤伤居居首首位位, ,是是医医务务人人员员职职业业暴暴露露最最常常见见的的途途径径, ,其其次次是是意意外外直直接接接接触触血血液液。13 医医务务人人员员最最危危险险的的职职业业暴暴露露是是针针刺刺伤伤。护护士士是是发发生生针针刺刺伤伤及及感感染染经经血血液液传传播播疾疾病病的的高高危危职职业业群群体体。80%80%的的护护士士有有被被针针尖尖刺刺伤伤的的经经历历，医医生生、检检验验人人员员也也有有针针刺刺伤伤的的危危险险。被被污污染染的的HBVHBV的的利利器器刺刺伤伤受受感感染染率率达达18%18%，针针刺刺伤伤时时只只需需0.004ml0.004ml带带有有HBVHBV的的血血液液就就足足以以使使受受伤伤者者感感染染HBVHBV；被被HCVHCV污污染染的的利利器器刺刺伤伤受受感感染染率率为为5.6%5.6%；被被HIVHIV污污染染的的利利器器刺刺伤伤或或接接触触污污染染的的血血液液而而感感染染HIVHIV的的概概率率为为0.4%0.4%。暴暴露露于于含含HBVHBV的的血血液液，感感染染率率为为6%6%30%30%。14 医医务务人人员员在在医医疗疗护护理理工工作作中中，如如果果没没有有采采取取正正确确有有效效的的防防护护措措施施，有有被被经经血血液液、体体液液、呕呕吐吐物物、排排泄泄物物传传播播疾疾病病感感染染的的风风险险。患患者者的的血血液液、体体液液、呕呕吐吐物物、排排泄泄物物有有可可能能污染医务人员的手、眼、鼻、口。污染医务人员的手、眼、鼻、口。 当当医医务务人人员员的的手手部部皮皮肤肤有有破破损损时时，接接触触具具有有传传染染性性血血液液、体体液液、呕呕吐吐物物、排排泄泄物物就就有有被被感感染染的的可可能能；当当带带病病原原体体的的血血液液、体体液液、呕呕吐吐物物、排排泄泄物物溅溅到到医医务务人人员员的的口口腔腔粘粘膜膜、鼻鼻 粘粘 膜膜 、 眼眼 粘粘 膜膜 均均 有有 可可 能能 造造 成成 感感 染染 。15三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防（一）加强医护人员职业暴露防护知识的教（一）加强医护人员职业暴露防护知识的教 育，强化自我防护意识，增强职业暴育，强化自我防护意识，增强职业暴 露防护的自律性；露防护的自律性；（二）（二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻严格执行各种操作规程及标准，贯彻 标准预防原则，加强自我防护标准预防原则，加强自我防护；（三）（三）医院加强职业暴露预防资金的投入，医院加强职业暴露预防资金的投入， 提供有力的职业安全保障，为医务人提供有力的职业安全保障，为医务人 员提供安全的工作环境。员提供安全的工作环境。 16标准预防标准预防标标准准预预防防的的概概念念：认认定定病病人人的的血血液液、体体液液、分分泌泌物物、排排泄泄物物均均具具有有传传染染性性，须须进进行行隔隔离离，不不论论是是否否有有明明显显的的血血迹迹污污染染或或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。 标标准准预预防防既既强强调调防防止止疾疾病病从从医医务务人人员员传传至至病病人人，也也强强调调疾疾病病从从病病人人传传至至医医务务人人员员和和病病人人传传至至医医务务人人员员再再传传至至病病人人。因因此此，标标准准预预防防既既保保护护病病人人又又保保护护医医务务人人员员，故故又又称称为为所谓的双向防护。所谓的双向防护。 17手卫生的“五个重要时刻”请大家记住二前三后请大家记住二前三后, ,把好五关：把好五关：二前：接触患者前，行无菌操作前。二前：接触患者前，行无菌操作前。三后：体液暴露后，接触患者后，接触患者周围环境后。三后：体液暴露后，接触患者后，接触患者周围环境后。18标准预防的措施标准预防的措施 1 1、洗洗手手接接触触每每个个病病人人前前后后，每每次次操操作作前前后后都都要要洗洗手手接接触触血血液液、体体液液、排排泄泄物物、分分泌泌物物后后可可能能污污染染时时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。 2 2、戴戴手手套套：当当接接触触血血液液、体体液液、排排泄泄物物、分分泌泌物物及及破破损损的的皮皮肤肤黏黏膜膜时时应应戴戴手手套套 ；医医务务人人员员皮皮肤肤发发生生破破损损，在在进进行行有有可可能能接接触触病病人人血血液液、体体液液的的诊诊疗疗、护护理理操操作作时时必必须须戴戴双双层层手手套套；在在两两个个病病人人之之间间一一定定要更换手套；手套不能代替洗手。要更换手套；手套不能代替洗手。 193 3、口口罩罩、面面罩罩、护护目目镜镜和和隔隔离离衣衣 ：有有可可能能发发生生血血液液、体体液液飞飞溅溅污污染染时时，医医务务人人员员应应当当戴戴具具有有防防渗渗透透性性能能的的口口罩罩、防防护护眼眼镜镜、隔隔离离衣衣或或者者围围裙裙等等，减减少少通通过过破破损损皮肤和粘膜感染的危险性。皮肤和粘膜感染的危险性。204 4、可可重重复复使使用用的的设设备备： （1 1）可可复复用用的的医医疗疗用用品品和和医医疗疗设设备备，在在用用于于下下一一病病人人时时根根据据需需要要进进行行消消毒毒或或灭灭菌菌处处理理。 (2)(2)处处理理被被血血液液、体体液液、分分泌泌物物、排排泄泄物物污污染染的的仪仪器器设设备备时时，要要防防止止工工作作人人员员皮皮肤肤和和黏黏膜膜暴暴露露，工工作作服服的的污污染染，以以致致将将病病原原微微生生物物传传播播给给病病人人和和污污染染环环境境。 (3)(3)需需重重复复使使用用的的利利器器，应应放放在在防防刺刺的的容容器器内内，以以便便运运输输、处处理理和和防防止止刺刺伤伤。 (4)(4)一一次次性性使使用用的的利利器器，如如针针头头等等放放置置在在防防刺刺、防防渗渗漏漏的容器内进行无害化处理。的容器内进行无害化处理。 216 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒： (1)(1)对对医医院院普普通通病病房房的的环环境境、物物体体表表面面包包括括床床栏栏、 床床边边、床床头头桌桌、椅椅、门门把把手手等等经经常常接接触触的的物物体体表表面面定定期期清清洁洁，遇遇污污染染时时随时消毒。随时消毒。 (2)(2)在在处处理理和和运运输输被被血血液液、体体液液、分分泌泌物物、排排泄泄物物污污染染的的被被服服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。 (3)(3)可可重重复复使使用用的的餐餐饮饮具具应应清清洗洗、消消毒毒后后再再使使用用，对对隔隔离离病病人人尽可能使用一次性餐饮具。尽可能使用一次性餐饮具。 (4)(4)复复用用的的衣衣服服置置于于专专用用袋袋中中，运运输输至至指指定定地地点点进进行行清清洗洗、消消毒，并防止运输过程中的污染。毒，并防止运输过程中的污染。 227 7、急急救救场场所所可可能能出出现现需需要要复复苏苏时时，用用简简易易呼呼吸吸囊囊( (复复苏苏袋袋) )或或其其他他通通气气装装置置以以代替口对口人工呼吸方法。代替口对口人工呼吸方法。 8 8、医医疗疗废废物物应应按按照照国国家家颁颁布布的的医医疗疗废废物物管管理理条条例例及及其其相相关关法法律律法法规规进进行行无害化处理。无害化处理。 23标准预防的隔离措施标准预防的隔离措施 标标准准预预防防的的隔隔离离措措施施是是根根据据各各种种疾疾病病的的主主要要传传播播途途径径而而建建立立的的，如如接接触触隔隔离离、空空气气隔隔离离、微微粒粒隔隔离离、常常规规工工具具和和虫虫媒媒隔隔离离等等5 5种种，后后两两种种在在西西方方国国家家已已不不实实行行隔隔离离系系统统包包括括3 3种种即即接触隔离接触隔离、空气隔离空气隔离和和微粒隔离微粒隔离。 实实际际上上就就是是对对血血液液和和体体液液实实施施全全面面屏屏障障隔隔离离。隔隔离离的的对对象象为为“所所有有”的的病病人人。对对医医护护人人员员而而言言，不不管管对对象象是是已已知知或或未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。 24四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理（一）紧急处理（一）紧急处理 1 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2 2、如如有有伤伤口口，应应当当在在伤伤口口旁旁端端轻轻轻轻挤挤压压，尽尽可可能能挤挤出出损损伤伤处处的的血血液液，再再用用肥肥皂皂液液和和流流动动水水进进行行冲冲洗洗；禁禁止止进进行行伤伤口口的的局局部挤压。部挤压。 3 3、受受伤伤部部位位的的伤伤口口冲冲洗洗后后，应应当当用用消消毒毒液液，如如：75%75%乙乙醇醇或或者者0.5%0.5%碘碘伏伏进进行行消消毒毒，并并包包扎扎伤伤口口；被被暴暴露露的的粘粘膜膜，应应当当反反复用生理盐水冲洗干净。复用生理盐水冲洗干净。252627（二）登记和报告（二）登记和报告 职职业业暴暴露露后后要要将将暴暴露露情情况况及及时时进进行行登登记记和和报报告告，登登记记的的内内容容包包括括：职职业业暴暴露露发发生生的的时时间间、地地点点及及经经过过；暴暴露露方方式式；暴暴露露的的具具体体部部位位及及损损伤伤程程度度；暴暴露露源源种种类类和和患患者者的的姓姓名名、性性别别、年年零零、诊诊断断、祥祥细细通通迅迅、住住址址，包包括括亲亲属属的的姓姓名名及及祥祥细细通通迅迅及及住住址址；暴暴露露处处理理方方法法及及处处理理经经过过，是是否否实实施施预预防防性性用用药药、首首次次用用药药时时间间、药药物物毒毒副副作作用用及及用用药药的的依依从从性性情情况况；定期检测及随访情况。定期检测及随访情况。 28 （三）预防性用药（三）预防性用药 1 1、免免疫疫预预防防：根根据据某某种种感感染染的的危危险险程程度度和和发发生生感感染染的的频频率率进进行行预预防防接接种种，使使用用疫疫苗苗应应尽尽量量在在医医务务人人员员进进入入高高危危区区工作之前进行。工作之前进行。 2 2、预预防防性性用用药药：根根根根卫卫生生部部制制订订的的医医务务人人员员艾艾兹兹病病职职业业暴暴露露防防护护指指导导原原则则，医医务务人人员员发发生生感感染染性性职职业业暴暴露露属属艾艾兹兹病病职职业业暴暴露露者者，要要根根据据暴暴露露级级别别和和暴暴露露源源病病毒毒载载量量水水平平实实施施预预防防性性用用药药方方案案。预预防防性性用用药药方方案案分分为为基基本本用用药药程程序序和和强强化用药程序化用药程序。 29基基本本用用药药程程序序为为两两种种逆逆转转录录酶酶制制剂剂，使使用常规治疗剂量，连续使用用常规治疗剂量，连续使用2828天。天。强强化化用用药药程程序序是是在在基基本本用用药药程程序序的的基基础础上上，同同时时增增加加一一种种蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂，使使用用常规治疗剂量，连续使用常规治疗剂量，连续使用2828天。天。30 预预防防性性用用药药应应当当尽尽早早开开始始，最最好好在在暴暴露露后后4 4小小时时内内实实施施，最最迟迟不不得得超超过过2424小小时时；即即使使超超过过2424小小时时，也也应应当当实实施施预预防防性用药。性用药。 31 发发生生一一级级暴暴露露且且暴暴露露源源的的病病毒毒载载量量水水平平为为轻轻度度时时，可可以以不使用预防性用药不使用预防性用药； 发发生生一一级级暴暴露露且且暴暴露露源源的的病病毒毒载载量量水水平平为为重重度度或或者者发发生生二二级级暴暴露露且且暴暴露露源源的的病病毒毒载载量量水水平平为为轻轻度度时时，使使用用基基本本用用药药程序程序； 发发生生二二级级暴暴露露且且暴暴露露源源的的病病毒毒载载量量水水平平为为重重度度或或者者发发生生三三级级暴暴露露且且暴暴露露源源的的病病毒毒载载量量水水平平为为轻轻度度或或者者重重度度时时，使使用用强化用药序强化用药序； 暴露源的病毒载量水平不明时，可以暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序使用基本用药程序。32（四）追踪（四）追踪 根据接触疾病的性质根据接触疾病的性质定期检测及随访。定期检测及随访。 如：如：艾滋病即在暴露后的当天、艾滋病即在暴露后的当天、4 4周、周、8 8周、周、 三个月、六个月、一年定期追踪，对三个月、六个月、一年定期追踪，对 艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的 毒性进行监控和处理，观察和记录艾毒性进行监控和处理，观察和记录艾 滋病病毒感染的早期症状等。滋病病毒感染的早期症状等。 33乙肝：暴露后当天、乙肝：暴露后当天、3 3个月、个月、6 6个月追踪个月追踪丙肝：暴露后当天、丙肝：暴露后当天、4 4周、周、3 3个月、个月、6 6个月追踪个月追踪梅毒：暴露后当天、梅毒：暴露后当天、4 4周、周、3 3个月追踪个月追踪3435