静脉输液规范岳晓云1静脉输液护理目标程序化操作减少并发症减少穿刺技术减少病人的费用减少劳动强度提高病人满意度减少针刺伤2评估患者评估1、医疗诊断2、药物的理化性质，如PH值，渗透压值3、病情3药物的理化性质正常人体血浆的PH值和渗透压正常人体血浆的PH值：7.35-7.45正常人体血浆的渗透压：280-310mOsm/L胃肠外营养液正常人体血浆的PH值：7.35-7.45正常人体血浆的渗透压：280-310mOsm/L4药物的理化性质刺激性的抗生素 万古霉素青霉素两性霉素B发泡剂治疗抗肿瘤药物疼痛控制慢性升压药输液5病情限制肘前部位插管的相关因素-静脉血栓形成-慢性疾病继发血管疾病-缺乏外周静脉-阻碍肢体的静脉回流6血液粘滞度血液直径也同样影响血液粘滞度当血液速度变慢时，则血液浓度增加，所以流经较小血管的血液粘滞度较大导管的介入也同样的影响，因此需尽量在大的血管内使用最小的导管7药物的化学性质滞度许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤血管内膜血管毒性药物则对血管内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死8渗透压正常血液渗透压：280-310mOsm/L等渗溶液的血清渗透压值正常低渗溶液的值为250mOsm/L高渗溶液的值为350mOsm/L9PH值正常的血液PH值为：7.35-7.45用于销售的静脉输液溶液的PH值是4.0-8.0静脉药物PH值的范围更广10静脉组成避开静脉瓣！损害后造成栓塞形成不适合的导管植入可造成-渗漏，感染，导管异位或及早拔管11深静脉与浅静脉深静脉伴随着动脉浅静脉常现于皮下组织层下浅静脉更适宜进行导管插入12禁忌！评估病人非常重要，了解病史非常重要！上腔静脉综合征：禁止在上肢输液，应选择下肢静脉。上腔静脉没问题：应选择上肢静脉输液，禁止选择下肢静脉穿刺，因为容易出现血栓，循环差。13重视病人主诉！!如果发现穿刺后病人主诉有过电感，麻木感，持续疼痛感不缓解，一定要立即停止手上动作，即使你穿刺成功也要拔掉，重新选择另一个血管穿刺，否则神经损伤后难以恢复，造成医疗纠纷。14PICC穿刺部位PICC乳癌根治术腋下淋巴清扫安装起搏器同侧上腔静脉综合征均不宜进行置管新生儿可选择下肢静脉，头部静脉和颈部有血栓史，血管手术史的静脉不应进行置管放疗部位不宜置管15静脉输液治疗方式间歇性输液治疗持续性输液治疗短期：72-96h（外周留置针）中期：6天-6周（非隧道CVC，PICC）长期：30天-90天或90天以上（PICC,PORT,隧道式CVC)16静脉输液治疗相关并发症静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确17静脉炎的分级0级 没有症状1级 穿刺部位出现红斑，伴有或不伴有疼痛2级 穿刺部位出现红斑及疼痛，和/或水肿3级 穿刺部位疼痛及出现红斑 形成条状痕/纹，可触及的静脉索4级 穿刺部位疼痛及出现红斑 形成条状痕/纹 可触及的静脉条索长度大于1英寸 化脓性引流 18渗出与外渗渗出;由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织。外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物进入周围组织。19分级0级 没有症状1级 皮肤发白，水肿范围的最大直径小于1英寸，皮肤 发 凉，伴有或不伴有疼痛2级 皮肤发白，水肿范围的最大直径小于1-6英寸之间， 皮肤 发凉，伴有或不伴有疼痛3级 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于6 英寸，皮肤 发凉，轻到中度疼痛，可能有麻木感4级 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变 色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于6英 寸，可凹陷性水肿，循环障碍，中度到重度疼痛， 任何容量的血液制品，刺激性或腐蚀性的液体渗出20护士的角色评估者执行者教育者21肠外营养输注PN：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，满足患者的营养需要TPN：全部营养从肠外供给PN组成：能量（碳水化合物，脂肪乳剂）必需和非必需氨基酸维生素电解质及微量元素22胰岛素的输入方法胰岛素单独输入胰岛素混合输入23建议使用输液泵输注胰岛素 方便控制患者血糖 避免TNA废弃24静脉炎与渗透浓度正常的血浆渗透浓度约为280moSm/L外周静脉能容许的高限：600-800moSm/L葡萄糖注射液：10% 500moSm/L50% 2500moSm/L25静脉炎与PH血液正常PH值 7.35-7.45外周静脉输入PH值小于5或大于9的液体时，会导致静脉炎的发生一般血液的PH值低于7.0或超过7.8会引起酸中毒或碱中毒，应避免将过低或过高PH值的液体输入体内，改变血液PH值26药品说明书对输注途径的要求严格按照说明书的要求去选择合适的输注途径，防止造成不良后果27注意！!氨基酸不能单输，对肝，肾，脑有影响。单从上边和糖串着输疗效差，方法不对。单输脂肪乳剂，并发症多，疗效差，方法错误。如果从上边把脂肪乳与糖串着输容易出现意外，方法错误。把两瓶脂肪乳串着输更危险，方法错误。28注意！分别按不同的速度同时输入糖，脂肪乳，氨基酸，上边互相不串联，下边用三通接病人的静脉，方法正确。对于糖尿病人，注意胰岛素不能加入脂肪乳或氨基酸内，切记!可用3L袋输注多种营养基质。29输注TNA注意事项输注速率：16-20h避光：水溶性维生素等成分对凝血的影响：脂溶性维生素中的VK1拮抗华法林的作用PVC材质的3L袋可吸附多种药物勿将其他药物加入TPN中注意多种治疗药物配伍禁忌在停止或开始输注TPN时，均需用0.9%NS冲洗管路，防止堵管给病人带来身体损害30安全性静脉留置针保护您不受血源性感染保护您不受针尖扎伤的危险31选择血管外周静脉短导管SOP第33条穿刺部位的选择1、首选前臂/手臂静脉（掌背，头，贵要，正中）2、选择粗直，弹性好，血流丰富，非惯用手3、避开关节和静脉瓣，手腕大约4-5英寸的内侧面。4、成年人下肢不应该作为常规的穿刺部位。5、慢性肾病4或5级的患者避免前臂和上臂血管，适宜 放置血管通路6、先心病患儿术后应避免使用右臂血管32消毒消毒面积： 消毒面积88cm，两次待干后穿刺用无菌透明敷料33选择留置针的型号满足病人输液治疗需要的前提下，选择最细，最短的留置针，保证充分的血液回流。过粗的导管可能发生机械性静脉炎和化学性静脉炎和渗出。34导管选择的标准SOP 第32条外周静脉-短导管1、护士应该根据治疗方案，治疗时间的长度（通常为少于1周的治疗）、血管条件，诊断，已知的装置相关并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管2、头皮钢针仅限于短期或单剂量的给药35扎止血带扎止血带的时间和松紧：1、在进针点上方10cm处扎止血带2、松紧度以放入2橫指3、扎止血带时间不要超过2分钟 注意：止血带扎时间过长时，病人主诉 肢体麻木，并且静脉过度充盈或痉挛在 穿刺时导致失败。36检查取出留置针完全撕开包装拿捏双翼取出留置针Y型连接输液器时，切勿拉动延长管直型不需要排气，Y型接肝素帽后将头皮针直接插入肝素帽内排气拔除护套时，手持软管座T型处37松动针芯除去护针帽，松动针芯：左手食指，中指固定针翼，拇指和无名指固定连接座，右手向右旋转针芯，将针面朝向左侧，多点面朝外，夹紧双翼注意：如取针时打弯了，会造成撤针芯困难；上下松动针芯，容易发生损伤或刺破导管，莱距离改变；肝素帽松动，破坏密闭性。38夹紧双翼握起蝶翼部分多点面朝外，三角突起面夹住针芯39穿刺紧绷皮肤，在消毒范围内的1/2或1/3处直接穿刺血管，右手拇指和食指握住针翼的多点面，夹紧针芯，以15-30度角进针速度慢，避免刺穿血管后壁见回血后降低角度5-10度，再进针0.2cm。保证导管和针芯均在血管中。40送管松开双翼，右手食指和中指固定双翼，左手中指和食指固定连接座，拇指和无名指将针芯撤出0.2-0.3cm.右手再持单翼将导管和针芯一起全部送入血管41撤针芯持激活把手的多点处以直线方向持续不断地拉出针芯，不能停顿左手固定针座，右手撤针芯已经撤出的针芯，不得再次插入42固定以穿刺点为中心，无菌透明敷贴横型固定延长管U型固定，输液接头要高于导管尖端，且与血管平行Y型接口朝外，方便连接输液无张力性的横向粘贴敷料的缺口对准导管敷料的中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触43记录时间，操作者姓名用记号笔记录穿刺日期，时间，穿刺者姓名44导管维护A-C-L评估A导管功能评估：置管期间-评估短外周导管是否已被恰当放置导管留置期间-评估留置导管的开放情况每剂输液治疗前应监测导管的回血情况无回血则说明导管功能丧失45留置针的维护冲管C 抽回血确定导管在静脉内 生理盐水脉冲式冲管封管L 1、一手持接头，一手持注射器（5ml），采用脉冲式手法冲洗导管 2、推注生理盐水剩余0.5-1.0ml时，尽量靠近针翼处夹紧小夹子，严禁拿捏近心端延长管，然后断开冲洗器或注射器。46无针输液接头与管道相连接的注射器与连接帽应为螺旋扣式连接设计，以保证安全连接。输血、采血、输脂乳后应该在24h内更换输液接头。47无菌敷料更换无菌敷贴每5-7天更换一次无菌敷贴下放置纱布敷料每2天更换1次纱布敷料每2天更换一次穿刺部位出现触痛或者感染的症状，渗液应尽快更换可以再敷贴上标注：日期，时间，操作者姓名48导管的拔除当导管不再需要时应立即拔除外周静脉留置针应72-96h更换如果置管时没有保证无菌操作，（如在紧急情况下置入的），则应尽快更换导管，最长不能超过48h应监测静脉导管穿刺部位，并根据病情等尽早拔除静脉导管拔除后应检查导管的完整性，防止断在体内。49谢谢大家！50