肺癌的影像学诊断肺癌的影像学诊断流行病学全球肺癌总发病数占全部恶性肿瘤发病的20.0 ，死亡占癌症总死亡数的23.8 。 男性发病率为35.510万，发病97万人；死亡率为31.210万，死亡85万人；女性发病率为l2.11O万，发病39万人；死亡率为10.3l0万，死亡33万人(其中率为世界人口调整率)。病因吸烟职业暴露：砷、石棉、氡气等病理鳞癌发生率最高，3040起源于叶、段支气管形成阻塞性肺炎或肺不张腺癌起源于支气管或肺泡上皮非细支气管肺泡腺癌、细支气管肺泡癌小细胞肺癌小细胞肺癌叶和主支气管叶和主支气管早期形成小血管和淋巴管受侵早期形成小血管和淋巴管受侵神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤大细胞肺癌大细胞肺癌腺鳞癌腺鳞癌肉瘤样变：癌肉瘤和肺母细胞瘤肉瘤样变：癌肉瘤和肺母细胞瘤类癌：低度恶性类癌：低度恶性病理肺癌的扩散和转移淋巴结：同侧肺门、纵隔淋巴结脑、脊髓转移：250骨转移：1040临床表现局部症状：咳嗽、血痰、咯血等远处转移症状非特异性全身症状：疲乏、体重下降、伴瘤综合征血清学检查CEACA125NSE组织学诊断痰细胞学检查纤维支气管活检经皮肺穿活检开胸切除活检免疫组化染色检测电镜观察影像学检查影像学检查一 胸部X线片二 CT扫描三 MRI四 SPET五 PET/CT胸部X线片胸部正侧位片易漏诊胸部小病灶MRI检查判定胸壁受侵和肿瘤与膈肌关系脑、脊髓、肾上腺转移的判断骨髓转移CT显示肺部病变最敏感的影像学检查方法靶扫描技术的应用后处理技术：多平面重建、容积再现技术、气管支气管树三维重建、气管支气管仿真内镜、CT血管成像普通扫描普通扫描靶扫描靶扫描靶扫描靶扫描向腔内凸出向腔内凸出MPR技术肺癌的主要恶性征象大小与形态大小与形态钙化钙化支气管气像支气管气像空洞和空泡空洞和空泡磨玻璃密度磨玻璃密度肺炎性改变肺炎性改变毛刺样改变毛刺样改变胸膜牵拉胸膜牵拉结节强化结节强化大小与形态直径大于3cm者分叶状钙化薄层CT显示 密度大于200Hu，良性 密度小于200Hu，恶性72，良性28弥漫性致密钙化：良性中央钙化、网状及弥漫小点样钙化：恶性支气管气像多见于肺癌MPR有助于显示小支气管截断征小支气管截断征空洞厚壁空洞内壁凹凸不平空泡征空泡征1mm左右小空腔常见于腺癌和细支气管肺泡癌毛刺毛刺胸膜牵拉胸膜牵拉SPET骨转移： 99TcmMDP亲肿瘤显像：67Ga、99Tcm-MIBI等67Ga显像 大部分原发性肺癌能浓聚67Ga，因而能用67Ga显像显示；诊断肺门和纵隔淋巴结转移的研究报道很多，但结果却有较大的差异。纵隔和肺门淋巴结的检测敏感性介于30%100%之间，特异性介于63%94%之间。 C-11 ；N-13 ；O-15 ；F-18；I-124PETPET显像原理显像原理18F-FDGPETPET应用趋势应用趋势孤立性肺结节诊断和分期孤立性肺结节诊断和分期 Meta-analysis FDG PET CT研究报道研究报道 14 29患者数量患者数量 514 2,226敏感度敏感度 79% 60% 特异性特异性 91% 77% 9家医院共家医院共188 例患者术前分别通过常规及常规例患者术前分别通过常规及常规+ PET进行评价。进行评价。 中止点：中止点： 不必要开胸手术包括良性疾病；不必要开胸手术包括良性疾病； 胸部探查胸部探查: IIIA-N2 或或 IIIB； 12个月内术后复发。个月内术后复发。 结果评价结果评价 常规常规: 41% 无效手术无效手术 常规常规+ PET: 21% 无效手术无效手术Van Tinteren H et al. Lancet 2002;359 (9315):1388-1393.Van Tinteren H et al. Lancet 2002;359 (9315):1388-1393.CT检查的缺点有时不能肯定发现的团块是良性还是恶性。1cm或1.5cm以下的淋巴结确定是否有肿瘤转移较为困难。病灶经手术或放疗失去正常结构后，判断肿瘤复发或疤痕有困难。对治疗疗效的判断不敏感。FDG显像的不足分辨率不及CTFDG的摄取并不完全是肿瘤特异性的：感染和炎症有时会造成FDG摄取增高某些肿瘤有时摄取FDG不增高CTPETPET/CTPET-CT 附加价值附加价值 膈肌附近病灶的定位膈肌附近病灶的定位 纵隔内隔内FDG高代高代谢病灶的定位病灶的定位 胸壁病灶的准确定位胸壁病灶的准确定位Lardinois D et al. N Engl J Med 2003;348:2500-2507Lardinois D et al. N Engl J Med 2003;348:2500-2507. .结果结果 20/49 (41%)的患者通过的患者通过PET-CT得到另外信息得到另外信息 9 例发现淋巴结转移例发现淋巴结转移 3 例胸壁侵犯例胸壁侵犯 7 例区别出肺不张、炎症和肿瘤例区别出肺不张、炎症和肿瘤 2 例远距离转移例远距离转移 49 例例NSCLC患者进行患者进行PET + CT 和和 同机同机 PET-CT诊断比较，其诊断比较，其中中40/49 (82%)患者手术患者手术同机同机 PET/CTPET/CT患者患者男男6767岁。20032003年年1 1月左肺上叶癌根治月左肺上叶癌根治术鳞癌癌IIIII伴坏死（中央型伴坏死（中央型444444cm）。）。术后健后健择化化疗6 6个个疗程。程。03.7及及04.204.2月胸部月胸部CT均提示左均提示左上肺上肺块影。影。PET/CT ：左上肺：左上肺术后瘢痕后瘢痕组织病史男 65岁，05年9月X光发现左下肺阴影，CT示左下叶结节灶，恶性可能大。10月中旬在肺科医院做相关检查：头部CT、肿瘤标志物，痰培养均阴性。支气管镜失败ECT提示右前第5肋、左前第3肋、左后第10肋异常浓聚10.26开始化疗，（DDP力朴素），行2疗程，11月25日结束 化疗期间做B超，肝脏内实质光团，肝血管瘤可能：MT?建议CT排外恶性占位；左肾囊肿，胆囊结石。化疗二月后复查CT（05.12.15）提示左下肺结节样占位，肺癌可能性大，伴两肺少量侵润影，情况与外院相仿。化验：05.11.17 AFP 3.51ng/ml，CEA 3.5ng/ml，CA199 18.57U/ml， CA125 8.24， CA153 4.8U/ml, CA50 12.4U/ml, CA211 2ng/ml；铁蛋白 139.69 ng/ml荧光染色抗酸杆菌 阴性上海肺科医院病理报告上海肺科医院病理报告: 左下叶肺乳头状腺癌,高分化,化疗后,切端及隆突下LN10.8cm,下肺韧带LN,叶间组LN未见癌转移.病史男 42岁, 2月前右侧胸痛到当地医院就诊，X线提示右上肺阴影，CT检查结果不祥，行纤支镜检查未发现肿瘤细胞，（99年曾患过肺结核，部位不详）遂行抗结核治疗，40天后X片发现阴影增大。 发病以来，经常咳嗽伴间歇性血痰，近日加重，体重无减轻，睡眠欠佳。福建省福州市肺科医院病理检查报告：右上肺TBLB见少量肺组织，部分肺泡萎陷慢性炎症细胞浸润及偶见上皮样细胞与凝固性坏死灶，结核待排外，结合临床。术后病理: 鳞癌1818F-FDG F-FDG PETPET显显像像假假阴阴性性可可能能发发生生于于原原发发性性肺肺类类癌癌瘤瘤和和支支气气管管肺肺泡泡细细胞胞癌癌。类类癌癌生生长长缓缓慢慢，有有丝丝分分裂裂不不活活跃跃；支支气气管管肺肺泡泡癌癌的的倍倍增增时时间间较较长长，增殖活力相对较低，所以摄取增殖活力相对较低，所以摄取1818F-FDGF-FDG较低。较低。一些感染或炎性病灶可以摄取一些感染或炎性病灶可以摄取1818F-FDGF-FDG异常增高，异常增高，如结核性肺炎，隐球菌病，组织胞浆菌病和曲如结核性肺炎，隐球菌病，组织胞浆菌病和曲霉病等，霉病等，SUVSUV也可能增高，从而形成假阳性。也可能增高，从而形成假阳性。但在一般情况下，慢性病程、无痛性炎症和急但在一般情况下，慢性病程、无痛性炎症和急性感染，性感染，1818F-FDGF-FDG的摄取并不增高。的摄取并不增高。 病史男 48岁 (06.02.22日来检查)近来自感到喉部不适，声音嘶哑，05年喉镜检查无异常，05年10月X光胸片无异常。目前无发热咳嗽，有时感到胸痛，但自己感到痰量多，以前无结核及肺炎史，常规体检。术后病理 炎症伴脓肿形成肺泡细胞癌肺泡细胞癌阴性显像阴性显像TNM分期与肺癌患者的预后有高度相关性，I期患者5年生存率为6080，II期患者5年生存率为2550，IIIa期为1040，IIIb期和IV期小于5。尸体解剖发现，肺癌可转移至全身各个系统或器官。非小细胞肺癌（NSCLC）最常发生转移的部位是骨、肝脏、肾上腺和脑。患者患者女女6767岁干咳干咳2 2月伴少量泡沫痰，无痰中月伴少量泡沫痰，无痰中带血血胸部胸部CT：右肺上叶前段右肺上叶前段3434cm不不规则肿块影，并有胸膜影，并有胸膜牵引征引征Why do PET/CT18F-FDG-PET/CT 冠状面冠状面图像像MIP图像像右肺上叶前段占位右肺上叶前段占位 3.32.4cm肺肺门、纵隔淋巴隔淋巴结转移移第第5胸椎、左胸椎、左侧肾上腺上腺转移移 FDG-PET作为一种非创伤性、功能性的影像诊断技术能有效区别肺内良恶性病灶，还可以对肿瘤进行准确的分期，指导进一步的治疗。该技术是影像学与细胞生物特征的结合，与CT和MRI成像有着完全不同的显像基础。对肺部肿瘤的良恶性鉴别较单纯的影像学检查更具有说服力，尤其是在CT等难以判断的肺门及纵隔淋巴结性质的情况下，PET鉴别效果尤佳，对肺癌的临床分期提供了比CT更为可靠的评价方法。