类风湿性关节炎类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA） 类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。 好发于好发于35-50岁，女性患者约是男性的岁，女性患者约是男性的3倍。倍。病因与发病机制环境因素遗传易感性免疫紊乱免疫紊乱（最主要的机制）（最主要的机制）环境因素 一般来说，受凉、潮湿、劳累、精神创一般来说，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等，常为本病的诱发伤、营养不良、外伤等，常为本病的诱发因素。据调查，因素。据调查，100例类风湿性关节炎患者例类风湿性关节炎患者进行统计，以寒冷（进行统计，以寒冷（42%）和潮湿）和潮湿（27%）诱发者占绝大多数，此外，尚有）诱发者占绝大多数，此外，尚有感染（感染（10%）和外伤（）和外伤（8%）及无明显诱因）及无明显诱因可查者（可查者（13%）。）。遗传易感性 类风湿性关节炎在某些家族中发病率较类风湿性关节炎在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与与RF阳性患者有关。阳性患者有关。HLA研研究发现究发现DR4与与RA的发病有关的发病有关.免疫紊乱 活化的活化的CD4+T细胞和细胞和MHC-型阳性的型阳性的抗原递呈细胞浸润滑膜关节。滑膜关节组抗原递呈细胞浸润滑膜关节。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被质也可能作为自身抗原被APC呈递活化呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。相应的关节炎症状。 细胞因子（细胞因子（TNF-、IL-1、IL-6、IL-8）增多，促使滑膜处于慢性炎症状态增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。病理病理 滑膜炎滑膜炎是RA最基本的病理改变1、急性期：渗出性、细胞浸润性 滑膜下小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。2、慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨或软骨下的骨质。滑膜下层大量淋巴细胞（ CD4+T ）临床表现临床表现关节关节关节外关节外关节表现关节表现可分为滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，因人而异。晨僵晨僵（95%） :早上起床后病变关节感觉僵硬，持续时间至少1小时以上意义较大，晨僵时间一般与关节炎症呈正比，作为观察本病活动指标之一痛与压痛痛与压痛：关节痛一般为最早症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多成对称性、持续性，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤可出现褐色色素沉积。关节肿关节肿：关节腔内积液和关节周围软组织炎症关节畸形关节畸形：晚期，关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更严重，最常见的是腕和肘关节强直，掌指关节半脱位，手指向尺侧偏斜和“天鹅颈”、“纽扣花样”等，严重者生活不能自理。特殊关节特殊关节：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限肩、髋关节，局部疼痛和活动受限，臀部及下腰部疼痛颞颌关节，讲话、咀嚼时疼痛，严重者张口受限关节功能障碍关节功能障碍：关节肿胀，结构破坏都能导致活动障碍，美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分四级。关节外表现类风湿结节类风湿结节：多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。大小不一、质硬、无压痛、对称性分布。类风湿性血管炎类风湿性血管炎：少见，指甲下指端出现小血管炎，眼受累可表现为巩膜炎肺肺： 肺间质病变：气短、肺功能不全 结节样改变： Caplan综合征：尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称为类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现类似于肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然不出现并关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含粉尘。 胸膜炎：单侧或双侧见少量胸腔积液，胸水呈渗出性，糖含量低。 肺动脉高压： 心脏受累心脏受累：心包积液胃肠道胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、纳差肾肾：偶有轻微病变神经系统神经系统：神经受压是出现神经系统病变的常见原因。最长受累的神经是正中神经（腕管综合症）、尺神经、桡神经。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常、力量减弱、腱反射亢进、病理反射阳性。血液系统血液系统：贫血 Felty综合征：RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少干燥综合征干燥综合征：口干、眼干美国风湿病学会将因本病而影响生活的程度分级美国风湿病学会将因本病而影响生活的程度分级级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限实验室和其它辅助检查实验室和其它辅助检查（一）血象：有轻到中度的贫血，活动期血小板可增高。白细胞多正常（二）炎性标志物：血沉和CRP常升高，与疾病活动期有关（三）自身抗体： 1、类风湿因子 2、抗角蛋白抗体谱：抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体（四）免疫复合物和补体：（五）关节滑液：正常人关节腔内的滑液不超过3.5ml。（六）关节影像学检查： 1、X线平片:期：关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松 期：关节间隙变窄 期：关节面出现虫蚀样改变 期：关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 2、CT、MRI鉴别诊断鉴别诊断骨性关节炎：强直性脊柱炎银屑病关节炎系统性红斑狼疮治疗