移情焦点治疗（移情焦点治疗（TFP）操作手册讲解）操作手册讲解李孟潮1边缘人格结构的本质；边缘人格结构的本质；2治疗策略；治疗策略；2.1TFP模式的特点模式的特点2.2治疗策略治疗策略2.2.1定义主要的客体关系定义主要的客体关系2.2.2观察并解释患者的角色逆转观察并解释患者的角色逆转2.2.3观察并且解释相互对立的客体关系配对的联系观察并且解释相互对立的客体关系配对的联系2.2.4修通，提高患者体验不同关系的能力修通，提高患者体验不同关系的能力3治疗技术治疗技术3.1保持技术中立性保持技术中立性3.2不断把反移情整合入解释过程中不断把反移情整合入解释过程中3.3维持治疗框架维持治疗框架3.4移情分析移情分析3.5解释过程：澄清、质对、解释解释过程：澄清、质对、解释3.5.1澄清澄清3.5.2质对质对3.5.3解释解释3.5.3.1熟练解释的特性熟练解释的特性3.5.3.2解释的其他要素解释的其他要素3.6治疗师的主动角色治疗师的主动角色3.7TFP中不使用的技术中不使用的技术4治疗战术治疗战术4.1设定治疗合同设定治疗合同4.2选择并且锁定优先主题选择并且锁定优先主题4.2.1监控三个渠道的沟通监控三个渠道的沟通4.2.2遵循解释的经济性、动力性和结构性原则遵循解释的经济性、动力性和结构性原则4.2.3坚持主题优先级列表坚持主题优先级列表4.3保持两个现实性探索活动之间的平衡保持两个现实性探索活动之间的平衡4.4调整情感卷入的深度调整情感卷入的深度5评估期评估期1：临床评定和治疗选择：临床评定和治疗选择5.1结构访谈结构访谈5.2疗法选择和合并治疗疗法选择和合并治疗6评估期评估期2：治疗合同：治疗合同6.1患者的责任患者的责任6.2治疗师的责任治疗师的责任6.3合同的个性化方面合同的个性化方面6.4治疗师常见的问题治疗师常见的问题6.5治疗中回到合同治疗中回到合同7治疗早期：框架的测试和冲动的包容治疗早期：框架的测试和冲动的包容7.1和治疗师保持关系的能力和治疗师保持关系的能力7.2控制冲动和自毁行为控制冲动和自毁行为7.3情绪爆发及转换为主要客体关系情绪爆发及转换为主要客体关系7.4治疗外的生活治疗外的生活7.5会谈的进程会谈的进程8治疗中期：带着退行阵发走向整合治疗中期：带着退行阵发走向整合8.1加深对主要移情模式的理解加深对主要移情模式的理解8.2深入理解分裂并且努力整合深入理解分裂并且努力整合8.3在治疗中期扩展治疗焦点在治疗中期扩展治疗焦点9治疗后期及结束治疗后期及结束9.1治疗后期的临床征象治疗后期的临床征象9.2结构改变的指征结构改变的指征9.3妨碍患者进入治疗后期的因素妨碍患者进入治疗后期的因素9.4治疗后期的技术取向治疗后期的技术取向9.5结案结案9.5.1正常的分离和异常的分离正常的分离和异常的分离9.5.2处理分离技术处理分离技术10某些特殊情况的处理某些特殊情况的处理10.1自杀自毁威胁自杀自毁威胁10.2脱落脱落10.3对辅助治疗的不依从对辅助治疗的不依从10.4创伤史创伤史11一个完整的移情焦点治疗案例的回顾一个完整的移情焦点治疗案例的回顾Why TFP?1历史悠久2有循证证据有一个对照试验和一个半RCT支持其对BPD的疗效。目前4个有EBM证据证明对BPD有效的疗法中一个。1边缘人格结构的本质边缘人格结构的本质2移情焦点治疗的策略移情焦点治疗的策略策略(strategies)：针对整个治疗结构的治疗方法技术(technique)：针对具体的每时每刻的治疗方法。战术（tactics)：针对每次会面的技术安排。2.1TFP模式的特点1）在安全的背景下允许客体关系被激活。安全背景由治疗合同提供。客体关系激活主要通过治疗师的技术中立性激发治疗师并不关注患者幻想的真实性或过去事件的细节。患者的内在自体客体表象系统是当下生活中作各种事情的动机来源，治疗师的主要目标是整合这些分裂和投射的表象。移情：在和治疗师的关系中内在客体关系被激活。解释：治疗师对上述移情体验的认知重构。包容（containment)和支持(holding)环境基本上是由治疗框架（体现为治疗合同）提供。 支持（holding)指对情绪的包容，而不是治疗师变得温暖或同情包容指对患者认知和情感的混乱状态进行的认知重构。2）把患者的行动和情绪转换解释为内在客体关系模式；并且注意到患者存在思维和觉知能力的障碍。3)温暖、给与的人性关系在治疗后期才出现，这种人性关系促进成长的前提是患者能够修通移情，建立起新的客体关系。4）疗程：大部分患者半年后可以控制付诸行动，两年后原始防御机制显著减少，表象系统的整合需要更长时间。2.2治疗策略策略1：定义主要的客体关系 包括4个步骤：（1）体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；（2）识别主要的客体关系。（3）命名（客体关系中角色）扮演者。（4）注意患者的反应策略2：观察和解释患者角色的逆转 策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，说明他们是如何造成了内心冲突和碎片化体验策略4：修通患者在移情中体验另一种关系的能力，在这种改变中回顾患者其他的重要人际关系（2006）整合分裂出去的部分客体（1999）2.2.1策略1定义主要的客体关系便是前面所说的把行为和情绪转换为客体关系，通过4个步骤进行。（1）体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；治疗师首先要寻找明了自己的情绪状态，自由地体验混乱感。而不是否认和抵抗这种感觉。案裂片断：C先生的第一次会面C先生由其他医生转诊而来，一见到治疗师的面就宣称，他不想来这里，而且觉得自己没什么好说的。治疗师的感觉是：1）想要迫使患者说点什么，而不要浪费了治疗时间；2）想要结束治疗，因为显然患者不想要治疗接着治疗师没有把这些冲动付诸行动，而是指出，如果他不知道患者为什么来这里的话也许就无法提供帮助患者越来越抑郁，而且拒绝任何治疗,故转诊。说以前曾经服用过抑郁药，有些效果，估计这次治疗师也会推荐他服药，而他自己当然是不愿意服药的。治疗师再次出现了冲动,希望建议患者服药。并且反思，这是否是临床紧急情况须服药？治疗师是否需要使用治疗的威权？是不是患者有诱发治疗师采取某些行动然后再对抗这些行动的倾向？治疗师发现，现在一个原始的客体关系配对被激活。一边是控制性的要逼迫患者接受帮助的治疗师，另一边是感觉自己被逼到角落里的，奋力反抗的患者。此时患者正在说，以前的治疗师很奇怪，他为什么不愿意做些事情帮助自己。治疗师说，他们之间的有些有趣的事情正在发生，他感觉患者总在愤怒地举着拳头，准备战斗。患者态度改变，开始讨论自己，发现在他的婚姻也有这种模式，一个愤怒的受害者正在对抗帮助自己的人，就好像这些帮助者是攻击者一样。（2）识别主要的客体关系。治疗师和患者的角色配对破坏性的坏小孩惩罚性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩控制性的父母；没人要的小孩不关心的、自我为中心的父母；有缺陷的、没价值的小孩看不起人的父母；受虐待者施虐的攻击者；被性侵害者攻击者，强奸者；被剥夺的小孩自私的父母；失控的、愤怒的小孩无能的父母；攻击性的小孩害怕的、顺从的父母性兴奋的小孩阉割性的父母；性兴奋的小孩诱惑性的父母依赖的、满足的小孩完美的养育者渴望爱的小孩扣押爱的父母控制性的全能的自我虚弱的、奴隶样的他人友好的、顺从的小孩溺爱的、赞赏的父母攻击性的、竞争性的小孩惩罚性的、有报复性的他人治疗师要根据具体的患者发展出具体的角色配对的准确形容语言。了解角色配对需要治疗师认真收集患者当下的情绪和对治疗师的期望。鼓励患者准确描述当下和治疗师互动过程中的体验。此过程中主要是澄清和验证。 病例片断T:今天治疗中你有些秘密没有说出来或者你在回避讨论某些话题，我说的对吗？P:我为什么要告诉你？你从来不回答我的问题，只是把我告诉你的东西再说一遍。T:所以你保守秘密的态度是你对我的感觉的反应，你认为我是一个藏着掖着的人。这样说是不是更准确些？（3）命名（客体关系中角色）扮演者经常使用比喻来命名这些角色。例：我看到你对我的反应就好像我是一个具有完全压倒你的力量的敌人一样好像我是监狱长，你是畏畏缩缩的犯人一样。 所以，我是一个小气的、剥夺你的敌人，而你可以采取的唯一反应就是变成一个惜话如金的吝啬鬼？如果我完全顺从了，就一切相安无事了所以我就像一个倔强的孩子正在对抗他坚持不懈对孩子要求严格的妈妈。角色描述是假设，而不是患者必须接受的真理。需要和患者协商，并且达成一致。（4）注意患者的反应准确的对角色的描述会带来如下五种反应：1）所命名的客体-自体角色配对更加明显；2）突然的角色转换，自体表象投射到治疗师，而认同客体表象3）出现领悟；4）突然激活其他的自体-客体配对5）遭到完全的否认不准确的角色描述会带来以下5种反应：1）患者明显的不同意或否认；2）承认自己同意治疗师，而取悦治疗师3）感到放松，因为把治疗师的解释看作是礼物，或者看到了治疗师努力解释并理解自己的可能性4）感到沮丧。准确和不准确的角色描述后怎么办？不准确的角色描述：继续寻找准确描述，倾听患者提供的附加材料。准确描述后，往往会激发起患者内心世界中另外一个相反的角色配对或角色逆转。治疗开始进入下一个策略。2.2.2策略2观察并解释患者的角色逆转准确的角色描述引发角色逆转。而患者往往无法意识到这种逆转。治疗师需要扩展患者的意识化程度，指出患者正在扮演以前他认为是其他人扮演的角色。此时由于患者角色的快速逆转，治疗师的往往是感觉到治疗失去了方向。2.2.3观察并且解释相互对立的客体关系配对的联系发现仇恨、愤怒之后的对爱的渴求。边缘者的爱和恨是分裂的，而且他要保护仇恨的客体配对，避免受到正性情绪的感染。仇恨和愤怒可以让他避免体验到身份认同弥散带来的混乱感，可以帮助他保持分离的姿态而不是被客体吞没，可以让他不体验到内疚，以及体验到暂时性产生的悲哀。治疗师任务：持续的观察患者扮演的各种角色并且注意这些角色引发的反移情反应2.2.4策略4：修通，提高患者体验不同关系的能力（1）整合分裂出去的部分客体出现整合的七条指标：1)患者的陈述扩展或者探索治疗师的解释。2）意识到攻击性和仇恨，并且能够忍受和包容它们3）能够承受幻想，对过度空间开放：自由联想的流畅性4）能够忍受整合原始防御机制，尤其是投射性认同5）修通移情中的病理性夸大自体。6）主要移情模式的转移。7）能够体验内疚并进入抑郁状态（depression position)（2）解释工作的重复性本质。3治疗技术TFP的5大技术要领：1）保持技术性中立2）把反移情治疗整合到解释过程中3）保持治疗框架4）移情分析5）解释过程：澄清、质对、解释3.1保持技术中立性中立意味着治疗师不和患者的内驱力、禁忌或行动性自我结盟，而是对它们保持相等的距离，但是治疗师会和患者的健康、观察性自我结盟。出现威胁治疗同盟的各种情况时需要背离中立原则，使用限制性技术。然后继续回到中立性立场。如患者有自杀倾向，治疗师建议他住院，患者住院后，治疗师就要讨论住院后的情绪、感受，对治疗师的建议有何看法等等。避免站队。支持患者的自体表象或客体表象的任何一方。但是治疗师的确有些时候要明确表达自己的立场，特别在事关治疗伦理的情况下。3.2不断把反移情整合入解释过程中反移情的4个来源：1）患者的移情；2）患者生活的现实；3）治疗师自己的移情；4）治疗师生活的现实。一致性和互补性患者说：我考试失败了。沉默医生说：1）你保持沉默也许是因为你认为这是世界的末日；2）你保持沉默也许是因为你认为我可能会批评你。帮助自己使用反移情的问题：1）患者是如何与我联系的？2）他让我感觉到了什么？友好和温暖有可能是否认了攻击性，过多则提示没有解决否认和分裂。反移情的负性成分被否认后，可能会造成攻击性的累积，最后爆发，造成治疗中断。3.3维持治疗框架1）阻止会面中的付诸行动4个步骤:(1)解释付诸行动；（2）限制行为，限制后解释为什么要限制；（3）一开始建立治疗合同的时候就要把限制性内容写进去。（4）使用付诸治疗师。如家庭治疗师，营养师等。2）消除次级获益边缘者最严重的二种次级获益：（1）通过准自杀行为控制别人；（2）沉溺于被动、依赖的病人角色。首先，治疗师要确定治疗合同中没有支持次级获益的成分（1）向患者明确治疗师并不会因为患者的自毁行为而对他有更多的卷入。（2）不接受不愿意在日常生活中作一些创造性活动帮助自己的患者作治疗。治疗师比较容易接受患者治疗室外的被动行为。“为什么我要接受患者成天躺在床上看电视的行为，而对此没有疑问？”“我注意到过去几周里你很积极的来做治疗，而走出治疗室你却没有做、没有安排任何有意义的活动让你的情况好起来。虽然我认为你积极参加治疗是至关重要的，但是我怀疑这是不是对你来说唯一的愿意积极参与的活动。我的经验告诉我，人们来做心理治疗有两个原因：一个原因是他们希望改变、变好。另外一个原因是因为做治疗的时候感觉很好。我对你的担忧是现在看起来第二个原因已经占了上风。我之所以这么说是因为我们已经作治疗四年了，而看起来没什么改变。我们不得不注意这个事情了，因为治疗的意义在于帮助你改变，而不是提供一个日常生活的替代品，让你不参与其他活动。如果这样的话，我想是弊多于利的。”TFP的人本主义理念：虽然边缘者是病人，但是并不等于他们所有功能都残废。（1）大部分患者都有能力作一些目标指向的行为，这种能力达到了能够坚持治疗的程度；（2）大部分患者都可以出现真实的进步，变得自立、有创造力；（3）认为患者命定要依赖别人支持的想法对患者有害。3.4移情分析1）分析负性移情目的:促进治疗同盟注意负性移情中的正性成分。“虽然你说我是一个可怕的、不关心人的治疗师，但是你每次都准时来做治疗。这意味着，在你心中有时候你可能觉得我并不是完全是你说的那么一个冷漠、不关心你的人，也许你心中有一部分对我有一些积极的感觉。”2）分析正性移情把治疗师看作是可以帮助自己的、有趣的人，这部分正性移情无需分析。理解化移情需分析，“在你看来，我是一个不会犯错误的人。”理想化移情阻碍患者进入抑郁状态。3）分析原始化防御机制分裂、全能控制、投射认同。3.5解释过程：澄清、质对、解释治疗沟通的三通道1）患者的口头沟通2）患者的非口头沟通3）经由投射过程发生的治疗师的反移情3.5.1澄清澄清指治疗师邀请患者探索、解释那些不清楚、含混、矛盾、让人困惑的信息。澄清的功能：1）让无意识部分呈现；2）让治疗师理解患者在说什么。困惑的来源1）治疗师常有的开始体验是困惑，来自患者的内心结构；2）患者的沟通方式也是让人困惑的。一是其体验难于传述；一是患者的自恋性假设，假设治疗师能够毫无困难的理解自己。“你说到了一个叫做李四的人，可是我还不清楚这个李四是谁？”你可不可以解释一下，你说你是个普普通通的青少年是什么意思。你说你妈妈是个圣人，这是什么意思，能解释一下吗 ?3.5.2质对质对的目的是让患者觉知到沟通材料（三个通道）中的矛盾。让患者意识、前意识、无意识中彼此分裂的材料能够被觉知到。质对和澄清都是解释的准备工作在治疗早期使用较多。即便是有技巧的质对，也可能被患者体验为有敌意。在你描述你感觉非常难受以至于你不得不把手划开以缓解痛苦的时候，你却在微笑。你对此怎么看？今天我们刚见面的时候，你感谢我为你做治疗，现在你告诉我，我对你一点用也没有，来这里是浪费你的时间。你怎么看待这两种不同的看法？有关澄清质对的更详细的操作技术，参考心理咨询师问诊策略第6章，第7章3.5.3解释解释是治疗师来自澄清和质对的材料，对患者的行为和言语做出假设，这个假设能够说明患者作某些事情，说某些话的动机。解释的目的是解决患者的内在冲突。尤其是内心分裂的各个成分的冲突。解释的方向（1）此时此地的移情（2）当前或过去的外在现实（3）性格性的防御（4）上述因素的起源3.5.3.1熟练解释的特性熟练的解释的四个评价标准：（1）解释的清晰性；（2）解释的速度和节奏；（3）解释的相关性(pertinence)(4)解释的适当深度（1）解释的清晰性患者抑郁，治疗师推荐患者找人开药，患者回来说给他开药的医生是个白痴。解释1：我想你对某医生的看法和我有些关系，你知道，我和他在一起工作。你对他的反应看起来是比较负性的，所以我想你对我也有一些负性的情绪，当然这可能和你的抑郁心情以及自杀念头也有些关系。有些时候人们会嫉妒那些帮助他们的人。也许这是你为什么会有些负性情绪的原因。然后你可能会感觉到有些烦恼，因为你的另一部分实际上的确希望得到帮助。解释2：你对某医生对你的帮助的反应是轻蔑。你再次出现的自杀念头可能也是对我提供的帮助表达的一种轻蔑。你的抑郁也许是你现在的内心冲突的一种反应，这个内心冲突是你一方面绝对需要帮助，而另一方面你充满了怀疑、嫉妒和愤怒，并且攻击那些帮助你的人。这真是一个比较困难的处境。（2）解释的速度和节奏如何判断解释的时机？（1）治疗师沟通提供的材料的基础上形成了足够明晰的解释。（2）治疗师有理由相信这个假设和患者分享的话，会促进患者的领悟，如果证明此假设错误的话，可以帮助治疗师加深理解（对治疗师自己的理解）。（3）治疗师判断如果治疗师自己不解释的话，患者很难独立得出假设之时。上述三个条件具备，就应该解释。同时要评定患者的反应：（1）是否患者准备好了倾听解释；（2）是否患者可以利用假设，如加深联想（3）在治疗关系中，患者会如何体验假设。（3）解释的相关性相关性指解释聚焦于当前呈现的材料中具有最多情绪的部分。（解释的经济学原则）解释的内容，什么是需要解释的？无相关的例子一个患者怒气冲冲地倾诉了一个梦。治疗师聚焦于梦的内容，并且解释梦，但是并没有把梦和患者的愤怒情绪连接。有相关性的解释是强调患者对治疗师的愤怒，这可能和梦境有关，也可能无关。部分相关的例子：治疗师和退缩的患者工作了几个月，解释：“你和我沟通的方式好像你对我没有感觉一样，我想这提示着，你很害怕那些你实际上对我有的感情。”相关高的例子：你和我沟通的方式好像你对我没有感觉一样。我想这种表面上的冷漠是用来掩饰和保护你的，让你不会感觉到你对我的关注，以及你期望着我能够关心你。我这么假设是建立在一些事情的基础上的。比如说你总是早到而且看起来你很焦虑地在等我。而且每次我告诉你我要离开一段时间的时候，你说这无关紧要，而你的非言语行为提示你是关注这件事情并且焦虑的。如果我说的是对的话，那么我们下一步的工作为什么对你来说，意识到并且承认你希望和我亲近会这么困难。如何决定解释什么，如何解释？解释的三大原则：经济学原则，动力学原则和结构原则经济学原则指：解释总和会面中最主要的情绪联结。动力学原则指：解释要针对支配内心冲突的力量。从浅入深，从防御机制到动机到冲动（欲望）。结构原则指对npo患者，解释要在本-自-超的水平上分析防御机制和冲动，对bpo患者，解释要在客体关系的配对的水平上进行。（4）解释的深度三个水平的解释水平1：解释原始防御机制T:现在你告诉我，我很友善，你和我在一起很放松C:怎么了，有什么不对吗？T:没什么，我感到困惑的10分钟前，你说你必须像一只雄鹰一样盯住我，因为我很危险C:那是那个时候的你。现在你不一样了。T:我们怎么来解释我会变得那么快？好像你只有在把我看作是两个极端中的一级的时候，你才知道如何和我相处。你对我的这种体验，也许是你用来避免一种焦虑，意识到我可能不属于这两极时让你感到的焦虑。水平2：解释当前被激活的客体关系两种情况下使用：1）移情中角色被激活2）患者丧失客观性，无法看到他的沟通体验是由他自己的内心世界决定的。例：“对大多数人来说，你现在看起来都像是一个无助的孩子。实际上我自己也如此认为。然后，在有些不为人注意的方面，其实你非常强大。你表现得好像你不需要任何帮助一样。我每次试图加深我们对某些东西的理解，都被你拒绝了。你看起来没有听进多少我说的话。当然这些表现可以被简单地理解为无助的表现，但是我的经验告诉我，一个无助的人通常会愿意接受别人的帮助的。你一直坚持自己是无助的，同时也一直坚持把我说的所有话扔到一边，这造成了一个有趣的情境，你冲进治疗室就像一个很强壮的人一样，而我看起来就像是个虚弱无效，甚至是无助的人。也许我们需要好好来看看我们之间的关系”。“好像”句型水平3：解释相互对立的客体关系配对例：“我注意到每次结束治疗会面的时候你都会感觉很好，感觉到和我的关系是比较正性的。然后就会出一、两件事情。要么你在我电话上留言，说你再也无法忍受作治疗了觉得治疗无用你想要结束治疗。要么是你下次见面的时候你恶狠狠地瞪着我，声称你什么都不想说。有趣的是，你心理的什么成分促成了这些反应。你说那是”现实“事实是你不信任我，我不能帮助你。然而，我的印象是，引发这些负性反应的原因是，在某些情况下，你当时只能够和你的一部分保持联系，一个让你恐惧的部分这部分的你非常想相信某个人并且寻求他的帮助我，就是这种情况。在这些时刻，你并不是非常愤怒，而是表现出对真诚人际关系的暂时的、忐忑不安的渴望就像和一个照顾人的、关心人的父母的关系。这种感觉很快消失，你熟悉的愤怒和轻蔑的部分回来，这个部分可能会摧毁你和其他人真正的关系，但是这个愤怒和轻蔑的部分让你感觉到安全。“一方面另一方面”句型。3.5.3.2解释的其他要素1）注意早期解释移情的深度解释早期解释的风险强化患者的原始理想化，觉得治疗师有神奇的魔力，可以根据很少的资料深入自己的内心。解释遭到患者拒绝2）描述冲突注意解释要指出患者在冲突中。（分裂）3）检查解释对患者来说意味着什么把解释体验过一件很好的礼物理想化认为解释没有价值贬低4）评定解释的效果3.6治疗师的主动角色1)不要害怕澄清和质对（1）患者的自由联想也许反映了分裂出来的自体或客体表象。需要及时澄清质对增加现实感。（2）患者也许使用自由联想来阻抗。如有患者打电话告诉治疗师下次不来作治疗了，但是又来，然后滔滔不绝谈其他事情。2）解释的时候保持灵活性准许自己的解释会犯错误，并且根据患者提供的新的资料修正错误。有时候治疗师会同时提供两个解释。3）使用技术的顺序一般来说，澄清-质对-解释但是特殊情况下，可以早期解释3.7TFP中不使用的技术不使用支持性技术：安慰、鼓励、肯定、给建议、教育、强调患者的优点和长处。支持效果不见得要通过支持性技术表现出来。4治疗战术战术（Tactics）四大战术：1）设定治疗合同2）选择并且锁定优先主题3）保持下述两个现实性探索活动之间的平衡：（1）探索患者和治疗师之间对现实不一致的观点，并且准备好解释（2）建立共享的现实性基础。4）调整情感卷入的深度4.1设定治疗合同必须建立治疗合同。治疗师背离合同提示着反移情。4.2选择并且锁定优先主题包括三个步骤：1）监控三个渠道的沟通2）遵循解释的经济性、动力性和结构性原则3）坚持主题优先级列表4.2.1监控三个渠道的沟通言语非言语反移情4.2.2遵循解释的经济性、动力性和结构性原则经济原则：解释总是和治疗中占主导地位的情绪相关。动力原则：考虑心理结构中冲突及其在客体关系配对中的表现。解释的次序从浅到深，从防御机制到动机到冲动。结构原则：全面回顾患者的主要客体关系配对的关系，解释防御和冲动的结构。4.2.3坚持主题优先级列表身体同盟关系生活4.3保持两个现实性探索活动之间的平衡保持下述两个现实性探索活动之间的平衡：（1）探索患者和治疗师之间对现实不一致的观点，并且准备好解释（2）建立共享的现实性基础。治疗和现实性的矛盾关系一方面，治疗的进展体现在歪曲的现实性得到纠正；另一方面，如果患者和治疗师无法就观察到的现实达成一致的话，解释就是无效的。4.4调整情感卷入的深度1）边缘者沉浸在自己的情绪中，如果治疗师太冷静则患者不会听到治疗师的话，故治疗师需要使用较深的情绪从而吸引来访者的注意，并且强调自己的观点。2）当患者对治疗师有较过情绪投入时，治疗师往往会变得冷酷、没有情绪反应。患者会觉得自己不被理解。两种情况下需要表达治疗师的情绪：1）患者说到较强烈的负性情绪时；2）治疗师说到威胁生命的事件而又表现出很少情绪的时候。5评估期1：临床评定和治疗选择5.1结构访谈TFP的结构访谈：分为三个部分，第一部分探索患者的症状以及通过哪种方式来做治疗。第二部分要求患者详细描述他对自己和他人的感知，这对于评价身份认同和身份认同弥散有帮助；第三部分简单探索过去的事件和当前的困难之间的联系。第一阶段：“现在我对你还是一无所知，但是我脑子里有这些疑问。是什么原因让你来做这个访谈？你面临的困难的内容和本质是什么？你期望从治疗中得到什么？”第二阶段：你已经告诉了我你的症状和你面临的困难是什么。我现在更想知道的是你是一个什么样的人。请描述你自己、你的性格等等，任何你认为对我了解你是一个什么样的人有帮助的东西。”第三阶段：你认为有没有什么问题是我应该问而没有问的？诊断工具Structured Interview for Personality Organization ( STIPO)www.borderlinedisorders.com5.2疗法选择和合并治疗支持性心理治疗,TFP和DBT的区别TFP具有一般智力水平，症状为中到重度的来访者，自我反思水平需要较高。DBT适合有自杀行为、反思水平较低、接受建议能力好（非严重自恋）的来访者，支持性心理治疗适合症状复杂、对治疗态度消极、缺少动机和依从性差、资源较少的来访者。合并药物治疗TFP与药物治疗的合并合并药物治疗对控制某些症状有利。如果来访者在开始TFP前已经用药，需要继续维持服药。如果在开始TFP前未服药，而在治疗过程中出现重型抑郁、躁狂发作、精神病性发作、惊恐发作等情况，需要合并药物治疗。（具体服药参考指南手册）探索药物对患者的意义移情：药物可以被看作治疗师控制、关怀、爱的象征，可以被看作治疗师对患者不耐烦地象征。反移情：治疗师感觉无力、无助时会转向药物，或者使用药物来保持和患者的距离。是否应该药物和心理治疗同时由一个人来进行？还是分开？四条原则1）如果两种治疗是分开的，药物治疗的医生必须对心理动力学治疗的模型比较熟悉。2）两种治疗是否分开取决于药物使用所需要投入和监控身体反应的程度。心理治疗师不应该涉入到需要对患者体检的药物治疗程序中。3）如果治疗师不是医生，需要具备在治疗中药物有一定比重的理念。4）治疗师对药物治疗要有足够的知识，避免对药物有不切实际的幻想。理想情况是心理治疗者不同时担任药物治疗的任务。同时担任双重任务时要注意在会面时设定出专门讨论药物治疗和副作用的时段。如何处理来访者在药物治疗师和心理治疗师之间的分裂？心理治疗师被投射为坏客体时1）和患者一起探索治疗师为什么要对患者如此冷酷无情；2）问患者如何理解这个矛盾，即虽然心理治疗师冷酷无情，他却推荐患者去看温暖关心人的药物治疗师。3）问患者如何体验，一方面患者认为治疗师是冷酷无情的，另一方面治疗师一直保持对患者的关注并且继续工作。治疗师被投射为好客体时：1）治疗师首先要能确定自己对药物治疗师在专业方面有基本的信任；2）探索患者对药物治疗师的负性体验不是要控诉患者在撒谎，而是要更好的理解以移情为基础的歪曲，而来更好的描述患者内心世界的客体表象。3）你如何理解我会推荐你去见一个如此糟糕的、不专业的医生？建议心理治疗师和药物治疗师定期会面。不开过量的药物。在某些情况下，TFP可以需要合并其他治疗模式如技能培训、12-步戒断程序、营养治疗、内科治疗、夫妻治疗或者住院治疗等。6评估期2：治疗合同治疗合同的签订包括两大部分：1）患者和治疗师彼此的责任。2）对某些干扰治疗的行为会采取限制性技术。治疗师应该能够理解患者遵守合同的困难，以及在治疗中会不断回到合同，有些时候需要修改合同。治疗师不应该在被迫的状态下开始工作，如果患者不接受治疗的基本框架的话。工具：Contract 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Scalewww.borderlinedisorders.com6.1患者的责任1）准时参加准时结束治疗。2）付费3）努力做到自由报告自己的想法和感受，而不带审查4）努力反思自己正在报告的东西，反思治疗师的评论，反思自己和治疗师的互动6.2治疗师的责任1）安排日程2）努力帮助患者获得对其人格和困难的深层次的理解3）澄清自己投入的有限性。日程安排的引导语：“我会为你安排每周两次的时间我们会面一起工作。我们会面会持续45分钟，在我的办公室会面。除非有紧急情况，否则我会提前一个月通知你我的变动。如果我在某天取消了会面，而那一周我又仍然接诊的话，我会努力在那一周给你安排另外一次会面。我会在每周固定两次见面的基础上和你一起工作。”教育患者有关治疗的方式“我的责任是尽全力倾听你说的话并且在我觉得必要的时候做出评论，这些评论我会认为是对我们加深对你的理解有帮助的。可能有些时候你会问问题而我不回答，或者有些时候你希望我说话而我当时可能没有什么好说的。无论是什么情况，我都会对你正在体验到什么感兴趣。可能会有些时候你希望我给出建议或者告诉你应该做什么。我想你推荐的这种疗法的意图在于培养你自己的能力，让你有能力来反思你自己，你和别人的互动，你面临的情景是什么样的。同时这种疗法也意图培养你的自立性和独立的能力。所以，在大多数情况下，我告诉你直接的答案或者建议就好像我知道所有难题的答案一样对你是没有帮助的，无法帮助你得出自己的决定。而且我这样做的话，好像是我在假装我知道你需要什么，什么对你最好一样。由于这些原因，所以我的任务是帮助你来理解你需要的是什么，而且对于你的需要你有什么样的冲突，而不是告诉你你该做什么。关于保密性的问题”对于有自杀史的患者，要注意强调保密性的例外原则。治疗师不能和来访者讨论合同提示反移情的存在，不能签订合同的治疗师往往在后面的治疗中也不能面对理想化或者攻击性。6.3合同的个性化方面其他威胁治疗的行动：如和付费第三方闹翻（父母、公司），或挑唆家庭成员攻击治疗师等。对具有个人特性的问题的合同化步骤治疗师指出问题，征求患者意见；如患者同意，则治疗师和患者商谈保护措施的各个步骤；如患者不同意，则治疗师要提出自己认为此问题需要合同化的原因。药物依赖、酒依赖患者应该在戒断三月以后才开始TFP.摄食障碍者在开始TFP前要进行内科治疗，恢复基本营养供给和水电解质平衡。如果没有到达最低体重，首先应该进行行为治疗，然后才是TFP。工作问题：有些患者没有工作或者从事低于自己能力的工作，有些时候要协商是否参加力所能及的工作是治疗目标之一。6.4治疗师常见的问题在合同期签订期治疗师最常用的技术是澄清，很少使用解释。1）探索患者对合同的反应常见问题：看到患者敷衍了事，而害怕探索患者的愤怒和攻击性。预先假设患者是脆弱的、不能承担治疗责任的。意识到移情不等于要处理移情。2）带着攻击性探索患者的反应治疗师不断询问探索，相当于治疗师假定患者已经完全接受和理解的治疗合同和治疗形式，3）治疗师对TFP中签订的反对认为治疗应该顺应患者现实而不应该讨论合同。如果学派意见不同,则不应该使用TFP认为边缘者是创伤受害者，不应该对他们有要求,合同的要求太严厉一致性反移情6.5治疗中回到合同1）出现新情况，合同中没有提到，回到合同。2）患者违反合同阻抗的表现。治疗师重新建立限制，解释突破合同的意义，给患者再一次的机会。7治疗早期：框架的测试和冲动的包容治疗早期的聚焦和改变的领域提高在强烈的情绪变动状态下仍然和治疗师保持关系的能力，减少过早治疗脱落的风险。通过维持治疗框架、减少次级获益、把行动转变为治疗关系中主要客体关系，减少自杀、自毁行为，减少其他的治疗外的混乱的、不适应社会的行为。治疗聚焦于强烈的情绪和情绪爆发。焦虑、愤怒、空虚感、抑郁心境等症状和治疗关系的起伏进行联结，并且经过客体关系的配对等词汇得到理解。接受一份工作或者研究日常生活中的角色尚不期望患者缺乏稳定的自我概念的情况可以改善；当前生活的改变和提高更多反映出治疗师提供稳定关系和治疗框架的效果，此时尚不适合干预身份认同的整合。7.1和治疗师保持关系的能力1）治疗同盟治疗关系中具有现实性的成分形成治疗同盟治疗同盟是治疗师和来访者健康部分的合作。治疗同盟表现为4个方面（1）患者和治疗师对治疗的共同期望（治疗目标和治疗方式）；（2）治疗师对患者的情感投入；（3）双方对攻击性的忍受；（4）双方进行有意义对话的能力。2)对治疗和框架的测试原因：一边缘者对别人不信任，二看治疗师是否足够强大能够质对和包容来自患者的挑战。3）早期便不来做治疗此时治疗师应该主动联系患者。并且重申治疗合同中的原则。7.2控制冲动和自毁行为1）自杀TFP的模式：预先设定治疗师和患者对自杀行为都要负责强调治疗师和患者的沟通当自杀出现时是优先主题。2）谋杀如果在评估期出现，则需要强调治疗师的公民举报义务如果谋杀对象是治疗师，治疗师表达自己的关注并且讨论结束治疗的可能。3）非致死性自毁自问：“这种准自杀行为对治疗工作的影响是什么？”澄清角色、解释、或使用限制。7.3情绪爆发及转换为主要客体关系两种情绪爆发（affect storms)1）公开的情绪表达，往往伴有性欲化攻击成分。2）表现出僵化的、重复的行为模式伴随着单调的、平淡的情绪基调。往往提示着患者仅仅对暴力性情绪起反应。情绪风暴的干预：细节性描述患者眼中的治疗师，既不接受这种客体表象也不排斥它。干预时如果治疗师比较刻板、单调的语调。会让患者觉得（1）治疗师没有理解自己；（2）漠不关心或者看不起患者的情绪失控；（3）害怕患者。治疗师逐步解释主要的客体关系，从浅到深，从患者意识层面的体验开始进入到无意识的被潜抑被投射的部分。7.4治疗外的生活要帮助患者开始工作，向患者说明1）强调患者从自己目前的水平开始做和工作相关的事情；2）治疗可以通过探索工作情景中的人际关系互动来帮助患者处理工作的压力。7.5会谈的进程在合同中提示患者治疗一开始由他提出目前面临的问题，如果没有，则说出任何浮现于他脑海中的东西。治疗师在治疗开始总是保持沉默。然后，治疗师会尝试聚焦于阻抗或者核心主题。有时候，根据主题优先列表，治疗师可能会想要主动提出主题，但是仍然应该等待患者首先提出主题。因为患者有可能有更加紧急的主题要讨论。聚焦点的选择：1）解释的经济原则2）主题优先列表3）此时此地的移情是TFP的核心会面结束前不要探索新材料或者进行解释。如果结束前患者提出重要新材料，那么需要延长时间。8治疗中期：带着退行阵发走向整合治疗中期聚焦和改变的领域加深对呈现在主要移情主题中的自体和客体表象的意识和理解程度，缩短在治疗互动中这些关系配对被重复激活的时间。不断修通占主导地位的移情主题。逐渐的、暂时的整合极端的、不连续的（理想化或迫害性的）自体的部分。患者开始能意识到体验的分裂/矛盾的本质，能意识到在理想化和迫害体验间的摆动。治疗让患者特别注意到一种关系配对长期和另外一种配对对抗。会有周期性的退行出现，从较整合的结构退行到分裂的结构患者提高观察自己心理体验的能力。会出现对思维三角化能力的提高，和识别思维的符号本质的能力。这导致了对情绪的进一步的包容，并且减少了情绪的淹没本质。对减量的焦虑和分裂的需要的回收导致了整合性的提高，但是仍然存在向偏执焦虑的某些退行。这些回收（循环）可以被看作是偏执防御/倾向正在被抑郁防御/倾向取代治疗中活化的内在客体关系的情绪和表象的本质进一步整合；对攻击性负责的能力提高；潜抑仍然存在高度灌注的客体关系的能力提高；客体表象和自体表象的巩固；逐步解决身份认同弥散；部分修通抑郁焦虑。运用新的方式来形成对自我和他人的概念，并且建立超越移情的其他关系8.1加深对主要移情模式的理解精神病性移情偏执性移情抑郁性移情1）整合负性情绪的步骤首先，描述负性情绪（仇恨）。描述对治疗师和对自我的仇恨、攻击和嫉妒，以及这种仇恨是否是用来掩饰患者对关爱的渴望然后逐渐帮助患者接受内在迫害客体的施虐的快感。同时注意分析患者在受虐-施虐的两极摆动。2）注意攻击性潜伏和理想化移情的相互转换关系。健康的爱的重要特征之一就是能够接受客体的不完美，这也是TFP工作的方向。3）性关系和性生活的处理TFP中期的目标之一是帮助患者发展成熟的、亲密的性生活。BPO患者的性生活适应程度高功能BPO具有性兴奋、高潮能力和性欲。对部分客体的轻 度理想化的关系具有自恋人格的BPO性兴奋和高潮的能力。广泛的婴儿倾向。没有深入投入爱情关系的能力。具有攻击性、多相倒错性身份的BPO危险的性行为低功能BPO缺乏感官快乐感；手淫无快感；没有联接到任何客体的性欲；没有性兴奋的能力8.2深入理解分裂并且努力整合G小姐的案例B先生的案例治疗关系的循环。迫害-受害循环色情化移情（erotized transference)：攻击性和利比多的融合（假性整合）正如攻击性需要得到充分讨论一样，色情化移情也不可回避。8.3在治疗中期扩展治疗焦点中期要增加对以下事情的关注：1）患者当下生活中的外在现实；2）患者人际互动的模式；3）随着治疗进展进一步展开患者的病史；4）患者的幻想 治疗早期工作主要是识别、命名客体关系的配对，稳定治疗关系治疗中期工作主要是解释这些客体关系配对为什么要存在，是什么东西阻碍它们整合。然后把治疗室中的领悟带到生活中去。1）保持关注移情和关注治疗外生活的平衡并且联系这两个情景2）投射性认同的分析3）进步和对进步的反应9治疗后期及结束治疗后期患者的改变和治疗师公开自由讨论彼此关系的能力；在关系中对自己和治疗师的知觉的改变；能够接受治疗师的解释，并且能够把这些解释扩展到自我和他人的关系中；有明确的证据表明通过治疗师的解释干预焦虑和抑郁可以在会面中缓解。除非是逃入健康，否则患者会显示出典型的脆弱性和依赖性移情。如果存在脆弱性和依赖性移情，提示反社会移情的缓解；如果存在脆弱性和依赖性移情，严重的自恋结构提示减少，能够忍受自己接受一种双方对对方有需要的的关系，同时对嫉妒的忍耐性提高。如果存在脆弱性和依赖性移情，提示偏执移情得到解决，患者能意识到把治疗师看作敌人是攻击性的投射更清楚地自我概念及对治疗关系的反思9.1治疗后期的临床征象1）精神病性移情（psychopathic transference) 的解决从精神病性移情过渡到偏执性移情（paranoid transference) 到抑郁性移情（depressive transference)2)偏执性移情的暂时性治疗师和来访者的观察自我的同盟可以对抗偏执性移情的退行。3）会面外的付诸行动得到控制注意：由于治疗室中移情的混乱性，治疗师可能不会注意到患者治疗外生活中的改变。4）躯体化投射成分回收、付诸行动控制后会出现和移情相关的躯体化症状。5）和治疗师关系的加深能够和治疗师建立现实的关系。9.2结构改变的指征1)探索治疗师的评论。2）包容和忍耐恨。负性治疗反应减少有些患者出现严厉的禁欲，（压抑代替了分裂）此时需要合并性治疗3）能够接受幻想，开放过渡空间。4）能够利用解释。6）主要移情模式的转移9.3妨碍患者进入治疗后期的因素1）自恋特质2）抑郁移情和无意识的内疚3）偏执性移情的加深9.4治疗后期的技术取向1）坚持系统分析主要移情模式；2）仍然注意治疗同盟和治疗框架；3）注意保持对治疗内和治疗外材料的平衡；4）俄狄浦斯情结和神经症性移情部分内容会出现，但是主要目的是防止退行。5）起源学解释比重加大6）梦的分析比较接近经典分析模式（完整释梦而不是早期那种部分的解释）9.5结案整个治疗中都应该考虑结案的问题，患者能够接受结案是提示其内在心理结构达到基本功能水平的基本标志。9.5.1正常的分离和异常的分离正常来访者：悲伤、丧失感、哀悼过程，同时感到自由，准备开始自己的生活。神经症性人格：更加深刻的哀悼感，悲哀感和对治疗师的理想化，感觉到自己配不上接受到的所有一切，倾向于抓住关系。边缘人格者：强烈的焦虑和被抛弃的恐惧。无悲伤感。治疗师的离开被体验为对来访者的愤怒，同时对治疗师有相应的愤怒。带有自恋性的BPO者:使用夸大自体来对抗依赖性，贬低治疗师。9.5.2处理分离技术首先，确定患者功能水平。不能预先假设所有患者都存在分离焦虑其次，分析所有针对分离（周末、假期）的反应。神经症性人格结构患者：幻想自己要求太多，不值得这么好的治疗师。治疗师对自己感觉很疲惫所以要结束治疗。相信自己是个负担。对分离的抑郁性反应BPO:认为治疗师是用离开这种方式来攻击自己，感到自己被抛弃了。治疗师只关心自己的生活，把来访者抛到一边，去满足自己的欲望。对分离的偏执性反应系统探索两种反应。如果两种反应同时存在，首先探索偏执性反应，然后探索抑郁性反应。并不渐进性地减少治疗频率，而是在保持原有频率的状态下一次性结束较为理想。结束治疗后患者会经历一段哀悼期。结束前对分离焦虑的分析越深入，患者越有可能修通哀悼。治疗师对结束的反移情偏执性结束意味着患者逃离治疗，患者在贬低治疗，患者否认自己有病（病的很严重），结束治疗必然引发患者的攻击。抑郁性反移情我让患者失望了；他应该找一个更好的治疗师的；他应该得到更多的帮助的；我应该更加关爱患者的，我应该更早更好地理解他的；患者对我失望是正确的;实际上，我真的抛弃了患者。自恋性这个患者没法治了；不可能治好；谁来都没办法。1年以上的患者在结束前3个月就应该讨论结束事宜；多年的患者至少提前6个月讨论有次级获益的患者倾向于用治疗代替生活，对于结束治疗阻抗很大，此时需要分析次级获益（治疗代替生活）。结束的判断标准1）治疗目标的达到2）移情-反移情的转变3）督导10某些特殊情况的处理某些特殊情况的处理危机情况容易反移情付诸行动，经常表现为：（1）简单的支持患者，而错过了理解被激发的客体关系配对的机会；（2）表面上的中立性，实际上是僵化或者抛弃患者，导致治疗终结。10.1自杀自毁威胁1）确定是否是重型抑郁症发作。2）治疗开始后不久出现的自杀，往往是对治疗框架的试探；3)反思患者攻击性的目标和功能是什么。4）在评估期结束后对有自杀历史的患者要进行家庭会谈，说明对治疗的现实性期望。5）自杀可以强化患者的全能性控制感。6）治疗师要向患者表明，如果患者死亡，自己会感到遗憾，但是自己的生活仍然将会一如既往地进行。如果治疗师不能接受患者死亡的可能性，则不应该接手严重边缘患者。7）患者可能使用自杀和长期治疗无进步来攻击治疗师，治疗师应该关注的是是否提供了好的治疗，而不是某个治疗的特定结果10.2脱落促进脱落的因素负性移情负性移情 患者把仇恨的内在客体“存放”到治疗师那里，并试图希望通过离开治疗师这种行为能够离开这些客体。患者威胁要中断治疗作为抗议治疗师的方式，抗议治疗师没有能够提供患者想要的理想的治疗。自恋自恋患者体验到和治疗师的竞争和嫉妒，因为治疗师的助人能力比自己强而感到羞辱，通过逃离治疗而逃离这种羞辱感并且通过逃离“打败”治疗师。患者对治疗师的其他患者或者治疗师的其他兴趣感到嫉妒。依赖依赖由于在正性移情中依赖感增加，让患者感到焦虑，所以离开治疗从而避免和依赖感相关的焦虑。害怕伤害治疗师害怕伤害治疗师/要保护治疗师要保护治疗师患者感到自己内心的情绪对治疗师来说难以承受，故决定离开。同时会感受到内疚或者羞耻。来自患者家庭的压力要求退出治疗，当治疗的改变被家庭认为是破坏了家来自患者家庭的压力要求退出治疗，当治疗的改变被家庭认为是破坏了家庭系统的平衡时。庭系统的平衡时。10.3对辅助治疗的不依从可能的意义：1）测试治疗师是不是真的关心自己设定下的限制；2）看患者能不能控制治疗师；3）对探索治疗10.4创伤史26%-91%的BPD患者有创伤史在移情中创伤会被激活需要分析患者对受害者和施害者的双重认同。11一个完整的移情焦点治疗案例的回顾一个完整的移情焦点治疗案例的回顾谢谢