肺肺 结结 核核（pulmonary tuberculosis）1【疾病概要疾病概要】1、概念：肺肺结结核核：是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性呼呼吸吸道道传染病，是最常见的一种传染病。传染病，是最常见的一种传染病。活活动动性性肺肺结结核核：有有结结核核毒毒性性症症状状、痰痰菌菌阳阳性性、X线显示病灶进展或好转阶段。线显示病灶进展或好转阶段。开放性肺结核开放性肺结核：痰菌阳性。：痰菌阳性。2l2、临床特征：l低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血。l3、流行病学资料：v结核菌特点：对人类致病的主要是人型。 （1 1）抗酸性）抗酸性； （2 2）对外界抵抗力较强）对外界抵抗力较强：在阴湿环境能在阴湿环境能生存生存5个月以上，烈日下暴晒个月以上，烈日下暴晒2h与酒精接触与酒精接触2或煮沸或煮沸1均能被杀死。均能被杀死。（3）最简单灭菌方法：焚烧。）最简单灭菌方法：焚烧。3v传染源：主要是排菌的肺结核病人。v传播途径：呼吸道为主，其次是消化道。4v人体反应性：免疫力和变态反应 非特异性免疫力非特异性免疫力；l 特特异异性性免免疫疫力力：接接种种卡卡介介苗苗或或经经过结核菌感染后将获得。过结核菌感染后将获得。54、临床类型（1）原发型肺结核原发型肺结核（型）型）v人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶肺原发病灶l原发综合征：原发综合征：肺门淋巴结病灶肺门淋巴结病灶淋巴管炎淋巴管炎6 （2） 血行播散型肺结核血行播散型肺结核（型）型）急性：急性：起病急，全身中毒症状重起病急，全身中毒症状重亚急性和慢性：亚急性和慢性：全身中毒症状轻全身中毒症状轻 （3 3）继发性肺结核：继发性肺结核： （型）型）浸浸润型肺结核润型肺结核：为临床上为临床上最常见最常见的继发性的继发性肺结核，多见于成人。肺结核，多见于成人。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中症状明显，痰中带带菌，菌，为主要传染源为主要传染源。7（4）结核性胸膜炎结核性胸膜炎（型）型）（5 5）其他肺外结核其他肺外结核（型）型）8一、致病因素一、致病因素：v接触史、生活、工作环境。v易患因素：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等。9l二、临床表现二、临床表现：l1 1、症状、症状l（1）全身症状全身症状l 发发热热：最最常常见见的的全全身身毒毒血血症症状状，多多为为午午后后低低热热，少少数数重重症症（如如、型型）可可有高热；有高热；l 疲乏、疲乏、盗汗盗汗、l食欲下降、体重下降，食欲下降、体重下降，l女性月经不调女性月经不调。10l（2）呼吸系统症状）呼吸系统症状l 咳、痰：干咳、少痰咳、痰：干咳、少痰。l 咯血咯血：约半数病人有不同程度咯血。：约半数病人有不同程度咯血。l咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血后持续高热常提示病灶播散。l胸痛胸痛、呼吸困难、呼吸困难。112、体征v早早期期无无明明显显体体征征，病病变变部部位位广广泛泛时时体体征征明明显显（胸胸骨骨上上下下、肩肩胛胛间间区区、咳咳嗽嗽后后湿罗音）湿罗音）。l视视：呼吸运动减弱；：呼吸运动减弱；l触触：语颤增强；：语颤增强；l叩叩：浊音；：浊音；l听听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼：呼吸音减弱，支气管肺泡呼l吸音及湿性罗音。吸音及湿性罗音。12三、辅助检查三、辅助检查l1、血常规血常规：多无异常。血沉加快。：多无异常。血沉加快。ll2、痰结核菌检查痰结核菌检查：l是确诊肺结核最可靠是确诊肺结核最可靠（特（特异）的方法异）的方法。13l3、胸部胸部X线检查线检查：是早期诊断肺结核的是早期诊断肺结核的重要方法重要方法。对确定病变部位、范围、性。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。要价值。14采用旧结素（采用旧结素（OT）或纯结素（）或纯结素（PPD）试验。）试验。v【意义意义】：测定人体是否感染过结核菌测定人体是否感染过结核菌。v【方法方法】：经经4872h观察局部反应观察局部反应皮肤硬结直径皮肤硬结直径。v【结果判定结果判定】：l硬结直径硬结直径5mm（）；）；l硬结直径硬结直径=59mm（+）l硬结直径硬结直径=1019mm（+）l硬结直径硬结直径20mm或局部水泡、坏死（或局部水泡、坏死（+）。）。4、结核菌素（结素）试验、结核菌素（结素）试验15v【临床意义临床意义】 ：l成人阳性反应成人阳性反应:l并不表示一定患病；并不表示一定患病；l表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗； 成人阴性反应成人阴性反应：l一般可视为没有结核菌感染；一般可视为没有结核菌感染；l可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。l变态反应建立之前。变态反应建立之前。l三三岁岁以以下下婴婴幼幼儿儿（+），即即使使无无症症状状也也应视为活动性肺结核。应视为活动性肺结核。16四、治疗四、治疗（凡活动性肺结核均需治疗）（凡活动性肺结核均需治疗）（一）抗结核化学药物治疗（一）抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗）（化疗或抗痨治疗）v合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。1、原则：、原则：l早期、早期、联合、规律联合、规律、适量、全程。、适量、全程。172、常用抗结核药及其剂量、不良反应：l（1）异烟肼异烟肼（H，INH）l完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经l炎、炎、CNS障碍。障碍。l（2）利福平利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌杀菌：应等。应等。l（3）链霉素链霉素（S，SM）l半杀菌剂。主要副作用有听半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功损害和前庭功l能失调。能失调。l（4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）l杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应l关节痛等。关节痛等。18l（5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）l抑菌剂，副作用少，偶有视抑菌剂，副作用少，偶有视lN炎，影响视力和对颜色的辩别。炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌抑菌：l（6）对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P，PAS）l抑菌剂，主要副作用是胃肠抑菌剂，主要副作用是胃肠l道不适、过敏反应。道不适、过敏反应。医学全在线www.med126.com19l3、抗结核药物的使用方法：l 两阶段疗法两阶段疗法：l第一阶段第一阶段强化治疗强化治疗（13个月）个月）l第二阶段第二阶段维持或巩固治疗维持或巩固治疗（12-18月）月）l 间歇疗法间歇疗法：有规律地用药：有规律地用药23次次W20l4、方案：l（1）长程化疗长程化疗：总疗程：总疗程1218个月个月ll（2）短程疗法短程疗法：l联合用联合用2个或个或2个以上个以上l完全杀菌剂，总疗程完全杀菌剂，总疗程69l个月。个月。21（二）对症处理（二）对症处理l1、毒毒性性症症状状：严严重重时时，在在有有效效抗抗结结核核基基础础上上加用激素。加用激素。l2、咯血：、咯血：l3、胸胸腔腔积积液液的的处处理理：穿穿刺刺抽抽液液，每每次次抽抽液液量量1000ml。22【存在的存在的问题问题】l1、焦虑焦虑；l2、有孤独的危险；有孤独的危险；l3、活动无耐力（疲乏）活动无耐力（疲乏）：与毒血症、消：与毒血症、消l耗有关；耗有关；l4、营养失调营养失调：与消耗增加，：与消耗增加，l食欲下降有关；食欲下降有关；l5、有窒息的危险；有窒息的危险；l6、知识缺乏；知识缺乏；l7、有传染的可能。有传染的可能。23l6、消毒、隔离消毒、隔离：l开放性肺结核病人开放性肺结核病人l应住院治疗并进行呼吸应住院治疗并进行呼吸l道隔离。道隔离。24【基础治疗基础治疗】1、休息；、休息；（一般（一般/发热发热/大咯血大咯血/恢复期恢复期）2 2、活动、活动3、营养；、营养；254、化疗化疗：督导规则、全程化疗，是健教：督导规则、全程化疗，是健教 是重要内容，避免早停或不规则用药。是重要内容，避免早停或不规则用药。5、嘱病人定期复查。对病人追踪至少嘱病人定期复查。对病人追踪至少1年年。26医学全在线www.med126.com27