妊娠合并深静脉血栓 孕产期DVT 形成的流行病学特点n我国孕产期DVT 的发病率不断提高n我国孕产期DVT 80%是腓肠肌静脉栓塞，较少引起肺栓塞。n下肢DVT 100%累及髂股静脉n孕产期DVT 中的50% 80% 是下肢DVTn妊娠期间以孕晚期发病率最高n静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的发生率是平时的24倍n在产后尤其是剖宫产术后其发病率更高n下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是最常见的VTE，它所引发的急性肺动脉栓塞是临床猝死的常见原因之一 孕产期DVT 形成的高危因素n孕期凝血、纤溶系统的生理性改变n家族史n肥胖n既往DVT 史n产后长期卧床n妊高征n肾病n妊娠水肿n长期服用激素等危险诊断n孕产期DVT 常缺乏典型的临床症状，仅有15% 患者有DVT形成的典型症状n最常见的是患肢疼痛、肿胀，部分病人有患肢活动受限和感觉障碍n下肢静脉造影是诊断DVT 形成的金标准n目前多采用超声检查治疗n一般处置n药物治疗n手术治疗一般处置n制动n抬高患肢n可穿弹力袜保护静脉n静脉穿刺部位不要选择患肢药物治疗n溶栓制剂n肝素类药物n口服抗凝药物溶栓制剂n常用的溶栓药物如链激酶、尿激酶等n并无明确证据证明有致畸胎作用n主要副作用是引起分娩时或产后出血，发生率约为8%，且出血较为严重n一般用于妊娠合并血流动力学不稳定的致死性的大块肺栓塞肝素制剂普通肝素n半衰期短n适用于快要临产的孕妇或者刚刚产后不久的产妇，其临床症状不稳定，出血风险高低分子肝素n半衰期长n给药方便n不需要监测出血、骨质疏松及肝素诱导的血小板减少症等n应用于未临产的孕妇或者产后阴道出血明显减少的产妇口服抗凝药物n可通过胎盘n有致畸作用n妊娠后期应用更可引起严重的甚至致命的出血或胎盘剥离，妊娠期应尽量避免n在孕6 9 周服用华法令 5 mg / d，才需考虑致畸风险n病情严重的妊娠期病例，孕周 12 周可用华法令1. 5 3 mg / d 逐渐替代肝素维持抗凝手术治疗n下腔静脉滤器适用于足量肝素治疗仍反复肺栓塞或血栓不稳定又有抗凝禁忌证的病人n静脉切开取栓术适用于已有肺栓塞的病人或是严重病变有截肢危险的情 孕产期肺栓塞 （pulmonary embolism）定义n是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。 背景n国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一 n妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%0.04% n诊断率低，漏诊率高病因及病理生理 深静脉血栓的形成 n血管损伤n血流瘀滞n凝血倾向 孕产期静脉血栓形成的高危因素 n术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞n手术创伤造成血流的高凝状态n麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露n高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血 n肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。n孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在25 d内 临床表现n突发性的原因不明的呼吸困难，占临床症状的84%95%。特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短。n胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛，可向肩部或腹部放射，占60%70%。n咳嗽、咯血，以阵发性咳嗽为主，痰量少。n休克、晕厥、烦躁不安、出冷汗、血压下降是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关键信号。n其他症状：气短、心悸、头晕、恶心呕吐、胸闷也是其常见症状。n少数患者有发热。n极少数肺栓塞患者可以腹痛为突出表现。 临床表现n肺栓塞时体征方面无特异性，心肺听诊有肺部干、湿罗音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液、心率过速、右心室奔马律、肺动脉第二心音亢进伴分裂等。n下肢水肿、静脉炎或静脉曲张是下肢深静脉栓塞常见的体征。 诊断（一般检查）n血中D二聚体检测 ：敏感性为98%，但特异性约为30%n动脉血气分析 n心电图检查 n超声心动图检查 上述检查虽然对肺栓塞的诊断有一定帮助，均不能作为诊断标准 诊断（特殊检查）n胸部X线检查 n放射性核素肺通气灌注扫描（ventilation/qerfusion,V/Q ）；是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法 n选择性肺动脉造影 n下肢静脉血栓检测：血管超声、阻抗容积波图及放射性核素静脉造影等 以上特殊检查均对胎儿有一定影响 治疗n一般治疗n特殊治疗一般治疗n绝对卧床休息n吸氧n止痛n抗休克n舒张支气管n纠正心功能衰竭等。n心跳、呼吸停止者应立即进行抢救。特殊治疗n抗凝治疗n溶栓治疗n手术治疗THANK YOU