手术室专科指标构建20192019年年0707月月0404日日 护理指标的背景护理指标的背景 15802万 元19883万 元18218例20778例科学的管理需要有科学的管理需要有“目标目标”做引导，而做引导，而“指标指标”是目标的具体化。是目标的具体化。护理敏护理敏感质量指标实用手册（感质量指标实用手册（20162016版）版）已于已于20162016年年7 7月出版，国家护理质量数据平月出版，国家护理质量数据平台也于台也于20162016年建立，目前已经有年建立，目前已经有700700余家医院开始上报数据，我国护理质量管余家医院开始上报数据，我国护理质量管理逐步走向科学化和精细化。理逐步走向科学化和精细化。 专科构建过程专科构建过程 2019年年6月月21日组织全科护理人员学习日组织全科护理人员学习护理敏感质量指标变量解读；护理敏感质量指标变量解读； 2019年年6月月24日全科人员学习专科指标日全科人员学习专科指标建立护理质量专科指标构建建立护理质量专科指标构建-娄小平主娄小平主任。任。2019年年6月月25日成立专科护理质量敏感指日成立专科护理质量敏感指标研究小组标研究小组2019年年6月月20日日孙静主任召开孙静主任召开护理专科指标的构建护理专科指标的构建研讨会。研讨会。孟青老师针对专科指标建孟青老师针对专科指标建立进行讲解。立进行讲解。人力资源构造人力资源构造 小组由9名手术室护理人员组成，其中副主任护师及主管护师各1名，护师5名，护士4名。科护士长任组长。小组负责推动专科护理质量敏感指标的建立与实施。护 师护 士主管护师副主任护师意见收集意见收集护 师护 主管护师副主任护师通过我科护理敏感质量指标专科小组成员的多次讨论，我们提出了以下几个敏感指标项目选定项目选定票数票数结果结果外科手消毒的合格率1手术体位摆放的合格率1电灼伤的发生率0手术标本差错率0手术患者低体温发生率1压疮发生率0静脉留置针的穿刺率0手术安全核查合格率8术前手术设备及手术用物准备合格率11 工作制度工作制度护 师护 主管护师副主任护师郑郑州市中心医院手州市中心医院手术术部部专专科科护护理理质质量管理小量管理小组组工作制度工作制度1.手术部专科护理质量管理小组在分管院长、护理部主任、科护士长组成的医院护理质量管理委员会下，行使本专科护理质量管理职责。2.手术部专科护理质量小组由科护士长、护士长及科室护理骨干组成，对本专科护理质量行使监督和管理的责任。3.定期召开会议，确立专科护理质量管理目标并加强监管，定期分析，开会讨论，提出整改措施，保证护理质量持续改进。4.运用敏感指标作为质量管理的重要依据，制定出符合本科室专业的护理质量管理规定，建立专科护理质量管理指标。5.定期组织检查，及时总结、反馈、根据工作需要实时修订护理工作制度及质量检查标准，实时跟踪检查标准落实情况，不断提升护理质量与安全。6.加强对本专业护理人员规章制度、及专业知识等培训，提高其护理质量与安全管理意识，保障护理安全。7.定期向护理部汇报手术部专科护理质量管理小组工作推进情况，确保护理质量持续改进，护理安全措施落实到位。工作职责工作职责护 师护 主管护师副主任护师郑郑州市中心医院手州市中心医院手术术部部专专科科护护理理质质量管理小量管理小组组工作工作职责职责1.在科护士长领导下，定时召开专科护理质量管理会议，查找手术部工作中突出问题，制定适用于手术部的护理专科指标衡量标准。2.针对手术部专科指标进行数据收集和调研，确立质量管理指标体系，进行质量控制，通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，持续改进护理质量与安全。3.以护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤为核心，运用科学管理工具，制定科学的专科工作规范，查找工作中存在缺陷，及时反馈总结，及时改进，保证质量与安全。4.掌握科室人员专科护理实施程度及术前访视宣教计划落实程度，评价科室人员专科技术操作水平，组织并实施本科室相关护理质量教育和培训，不断改善提高质量标准。5.确保各项护理规章制度、工作流程及应急预案贯彻落实。6.建立会议制度，每月定期召开例会，总结医院质量建设中及当月护理工作存在问题，制定整改措施，做好记录。7.行使手术部专科护理质量二级质控专项检查和督导职责。手术安全核查参考文献手术安全核查参考文献15802万 元20778例 手术安全核查合格率15802万 元18218例20778例指标名称指标定义指标意义对象选择相关概念指标类型：单位时间内执行核查病人的条目数占同期需核查病人的条目总数的比例。单位时间内执行核查病人的条目数占同期需核查病人的条目总数的比例。单位时间内所有手术患者单位时间内所有手术患者手术核查完成率反映了患者医疗护理安全状况。监测该指标，可使管理者了手术核查完成率反映了患者医疗护理安全状况。监测该指标，可使管理者了解手术核查情况，通过分析手术患者安全核查执行人员、执行时机及核查内解手术核查情况，通过分析手术患者安全核查执行人员、执行时机及核查内容的情况，采取有效干预措施，以确保患者手术安全。容的情况，采取有效干预措施，以确保患者手术安全。手术室安全核查；手术相关人员在手术前对患者、手术用物、麻醉、手术方式进手术室安全核查；手术相关人员在手术前对患者、手术用物、麻醉、手术方式进行评估并在不同关键时机进行核查的工作行评估并在不同关键时机进行核查的工作过程指标。过程指标。 手术安全核查合格率15802万 元18218例20778例指标名称基本公式 分 子 分 母 指标改善 手术室安全核查合格率手术室安全核查合格率 = 100%单位时间内执行核查病人的条目数单位时间内执行核查病人的条目数同期需核查病人的条目总数。同期需核查病人的条目总数。指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平指标改善：数值提高或稳定在自身基线水平手术室安全核查质量控制表15802万 元18218例20778例指标名称基本公式 分 子检查项目编号核查内容日期：护士：日期：护士：日期：护士：日期：护士：日期：护士：住院号：姓名：住院号：姓名：住院号：姓名：住院号：姓名：住院号：姓名：1、 患 者信息确认1.1*患者身份：（病区、床号、姓名、性别、年龄、档案号，影像学资料）2、 手 术患者评估2.1皮肤完整性、肢体活动度2.2患者手术史、慢病史、过敏史、抗菌药物皮试结果2.3患者有无假体、体内植入物等3、 手 术用物评估3.1体位用品齐全3.2*手术器械齐全，灭菌合格3.3手术所需一次性用物齐全，包装完整，在有效期内3.4仪器设备功能良好 手术安全核查执行情况检查表15802万 元18218例20778例指标名称基本公式 分 子备注：备注：1=1=完成完成 2=2=部分完成部分完成 3=3=未完成未完成 4=4=不涉及不涉及出现一项出现一项* *标注条目视为不合格，其他项目达标注条目视为不合格，其他项目达80%80%视为标本合格视为标本合格4、术前准 备 评估4.1患者知情同意情况4.2麻醉安全检查4.3*手术方式4.4*手术部位4.5术野皮肤准备4.6静脉通道建立4.7术前备血5、三方核 查 执行5.1麻醉实施前手术医生麻醉医生*手术室护士5.2手术开始前手术医生麻醉医生*手术室护士5.3患者离开手术室前手术医生麻醉医生手术室护士6、手术用 物 清点核查6.1*手术开始前清点台上所有物品数量6.2手术开始前后检查台上所有物品完整性6.3添加补充器械、缝针及敷料等用物时及时记录6.4*关闭切口前清点6.5*关闭切口后清点6.6缝皮后清点6.7体腔内填塞的纱布、引流物等敷料要有记录完成率15802万 元18218例20778例指标定义：监测方法、频率、过程 监测方法 专人监测：由我科专项指标小组成员及白班、夜班组长，根据我科室制定专项查检表内容及规章制度进行正确查检并做好记录。 抽样检测：每天由以上成员不定时进手术间，进行巡查，查看即将开台手术是否正确执行安全核查。例：上午八点，小组成员（司械护士？）随机进入十个手术间进行抽查，其中八个手术间正确进行安全核查，则这一时段的核查合格率为80%，依次类推，每天选取2个时间点进行抽查，得出平均数据。监测频率 24小时全天候不定时监测。数据监测过程 以上监测内容为所经历护理过程中可监测的指标，通过观察法收集以上资料，做到避免观察者自己的行为误差所导致的结果的误差，做到正确、合理、准确等内容，保证统计数据的真实性。术前准备相关参考文献术前准备相关参考文献15802万 元20778例术前手术设备及手术用物准备合格率15802万 元18218例20778例指标名称指标定义指标意义对象选择相关概念指标类型：单位时间内术前准备完善的手术例数占同期手术总例数的百分比。单位时间内术前准备完善的手术例数占同期手术总例数的百分比。单位时间内所有的择期手术单位时间内所有的择期手术术前手术设备及手术用物准备合格率术前手术设备及手术用物准备合格率反映了医护人员对手术工作的满意度。反映了医护人员对手术工作的满意度。监测该指标，可使管理者了解护士手术配合情况、护士对专业知识的掌握情监测该指标，可使管理者了解护士手术配合情况、护士对专业知识的掌握情况、手术部物资的配比及周转率，通过分析手术护士物品准备情况、设备运况、手术部物资的配比及周转率，通过分析手术护士物品准备情况、设备运作情况、采取有效干预措施，以确保手术的顺利进行，提高手术效率，缩短作情况、采取有效干预措施，以确保手术的顺利进行，提高手术效率，缩短手术时间，降低手术感染率，提升患者满意度。手术时间，降低手术感染率，提升患者满意度。巡回护士职责、器械护士职责；手术护士在术前做好术前访视，充分准备手术所巡回护士职责、器械护士职责；手术护士在术前做好术前访视，充分准备手术所需各种用物、设备，做好手术配合工作。需各种用物、设备，做好手术配合工作。过程指标。过程指标。15802万 元18218例20778例指标定义：术前手术设备及手术用物准备合格率基本公式： 说明：同期术前手术设备及手术用物准备合格率包括以下三个部分内容（手术设备准备合格、手术一次性物品准备合格、手术器械准备合格），通过以上三个部分合格即为该期间术前手术设备及手术用物准备合格例数 术前手术设备及手术用物准备合格率=同期术前手术设备及手术用物准备合格例数 统计周期内择期手术总例数100%15802万 元18218例20778例指标定义：一级一级指标指标二级指标二级指标三级指标三级指标数式数式 公式公式专专科科指指标标术术前前手手术术用用物物准准备备合合格格术前手术设备准备术前手术设备准备合格率合格率分子分子 当日手术部当日手术部术前手术设备准备合格术前手术设备准备合格例例数数分母分母 当日手术部使用手术设备手术当日手术部使用手术设备手术总总例例数数术前手术物品准备术前手术物品准备合格率合格率分子分子 当日手术部当日手术部术前术前手术物品准备手术物品准备合格合格例例数数分母分母 当日手术部手术当日手术部手术总总例例数数术前手术器械准备术前手术器械准备合格率合格率分子分子 当日手术部当日手术部术前手术器械准备合格术前手术器械准备合格例例数数分母分母 当日手术部使用手术器械手术总例数当日手术部使用手术器械手术总例数术前手术设备及手术用物准备合格率15802万 元18218例20778例指标定义：术前手术设备及手术用物准备合格率术前手术设备及手术用物准备合格率手术设备准备合手术设备准备合格格术前手术物品准术前手术物品准备合格备合格手术器械准备合手术器械准备合格格质控质控护士护士签名签名备注备注日期科室住院号患者姓名巡回护士司械护士手术名称手术设备齐全手术设备运行良好手术设备清洁术前手术物品准备齐全术前手术物品灭菌合格术前手术物品数量充足手术器械准备齐全手术器械灭菌合格手术器械使用良好 备注：以上各检查内容达标用 “”标识，不达标用“”15802万 元18218例20778例指标定义：术前手术设备及手术用物准备合格率手术设备与手术物品质量评价标准评价标准分值 评价方法评分标准1、手术护士熟悉患者病情、手术方式、手术体位、麻醉方式10现场查问一人一项不符合要求扣1分2、手术护士熟悉手术体位摆放用物：准备是否齐全、体位垫大小是否合适，保护措施齐全10现场查问一人一项不符合要求扣1分3、手术护士熟悉手术设备：设备数量、使用方法、常见故障的处理、设备周转调配是否合理20现场查问一人一项不符合要求扣2分4、司械护士熟悉手术一次性物品的准备：数量充足、种类齐全、包装完好、灭菌合格、在有效期内20现场查问一人一项不符合要求扣2分5、司械护士熟悉手术器械的准备：数量充足、种类齐全、包装完好、灭菌合格、在有效期内、20现场查问一人一项不符合要求扣2分6、手术护士做好手术风险评估，对可预见风险有充足准备10现场查问一人一项不符合要求扣1分7、手术护士熟悉应急灭菌器的使用10现场查问一人一项不符合要求扣1分注：合格分90分15802万 元18218例20778例指标定义：3、监测方法、监测频率 、数据监测过程 1、监测方法 定期监测：由我科护理敏感质量指标专科小组成员及白班组长根据我科室制定专项查检表内容进行正确查检并做好记录；每天由我科白组长、专科小组组长统计该日术前手术设备及手术用物准备合格例数；最后统计该周期内术前准备达标总例数。2、监测频率 每天由我科护理敏感质量指标专科小组成员及白班组长对术前准备由白班早8：00-18:00对择期手术进行抽样检测，白班组长统计该日术前准备总例数，最后由专科小组组长统计该周期内术前手术设备及手术用物准备合格率。3、数据监测过程 以上监测内容为所经历护理过程中可监测的指标，通过观察法、询问法收集以上资料，做到避免调查者自己的行为误差所导致的结果的误差，做到正确、合理、准确等内容，保证统计数据的真实性。参考文献15802万 元18218例指标名称【1】于文娟.试论术前安全核查重要性J.健康之路.2016.15（12）：275【2】黄爱华.连台手术安全核查的风险循证及前馈控制J.护理研究.2016.30（3）：1099-1102【3】周群玉.手术安全核查制度的实施体会J.手术室护理.2012.11（4）：395-396【4】杨利谦.手术核查对术后医院获得性问题的影响分析J.中国医院.2018.22（9）：49-50【5】高小焕.手术团队成员对手术安全核查制度的认知度调查J.护理实践与研究.2016.13（3）：106-108【6】沈娟丽.术前备物册在手术物品准备中的应用研究J.健康研究.2018.38（3）：359-360【7】赵清清.品管圈在提高术前物品准备完善率中的应用J.护理实践与研究.2016.13（3）：101-102【8】李芳琳.术前物品准备不齐的原因及预防措施J.中国民康医学.2013.25（8）：78【9】孙习凤.优化护理管理提高首台手术刀碰皮准点率J.世界最新医学信息文摘.2018.18（96）：183【10】吴琦.手术室护理质量敏感性指标的研究进展J.护理与康复.2015.14（9）：831-833【11】余满荣.手术室专科护理质量敏感指标的构建J.中华护理杂志.2017.52（4）：418-421【12】孙义森.普外科术后感染因素临床分析J.中国实用医药.2014.9（35）：82-83【13】缪巧红.手术室优质护理服务对降低手术感染的临床应用观察J.大家健康.2015.9（16）：208-209敬请指导敬请指导