导管相关血流感染预防与控制商洛市中心医院 感控科2019年12月11日1导管相关血流感染概述及感染危险因素导管相关血流感染概述及感染危险因素导管相关血流感染预防与控制导管相关血流感染预防与控制主要内容主要内容导管相关血流感染诊断导管相关血流感染诊断2一、导管相关血流感染概述一、导管相关血流感染概述及感染危险因素及感染危险因素3六种最常用的中心静脉置管途径颈内静脉锁骨下静脉股静脉贵要静脉（PICC）颈外静脉头臂静脉4颈内静颈内静脉脉锁骨锁骨下静下静脉脉贵要贵要静脉静脉颈外静颈外静脉脉头臂静头臂静脉脉股静股静脉脉51.定 义导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection ,CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内小时内的住院患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端或外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体。62.感染途径途径有3种：在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。783.导管分类（1）按插入血管分类：）按插入血管分类：外周静脉导管外周静脉导管 中中心静脉导管心静脉导管 动脉导管动脉导管（2）按导管留置时间分类：）按导管留置时间分类： 临时、短期（临时、短期（颈锁下）；p静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；p接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；p单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管p病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍病区的管理及是否有专业的护理队伍12导管的类型与感染的危险性周围插管中心插管 钢针 塑料管（Teflon） 在放置在放置72h72h时差别不大时差别不大 都感染低都感染低 股股iviv 颈内颈内iv iv 锁骨下锁骨下iviv 急症放置择期放置急症放置择期放置13导管留置时间时间72h72h感染危险性明显增加感染危险性明显增加最主要主要的危险因素是导管插入的持续时导管插入的持续时间间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。145.CRBSI的发病机制几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜，即使导管定量培养病原菌阴性。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；15管外细菌移行16管内细菌移行和生长17 6.最常见的致病菌最常见的致病菌占感染的30%，主要来源于皮肤污染表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌占感染的13.4%，病死率高达8.2%真菌18全身表现局部表现发热、寒颤菌血症红、肿、热、痛硬结、潮湿、脓性分泌物7.CRBSI临床表现19二、导管相关血流感染诊断二、导管相关血流感染诊断20CRBSI的诊断导管培养是诊断CRBSI的金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；211.导管相关血流感染的实验室检查22232.导管相关血流感染的诊断血培养诊断依据：A.半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）；定量导管培养阳性（每导管节段1000CFU ）B.数量：导管血标本菌落数外周血标本5倍及以上C.时间：导管血标本阳性结果时间早于外周血标本2小时D.菌株：导管出口处脓液和外周血培养均阳性并为同一菌株243.血培养采集的正确观念正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶25采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前2603060Time (min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平27需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺28应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。29三、导管相关血流感染防控三、导管相关血流感染防控30导管相关血流感染的后果显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全31导管相关血流感染预防要点管理要求规章制度建立、培训、落实目标监测、危险因素、干预感染预防要点置管时置管时置管后置管后32管理要求健全规章制度，制定并落实工作规范和操作规程。医务人员应当接受培训和教育，熟练掌握相关操作规程。建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。医务人员应当评估危险因素，实施防控措施。开展目标性监测，持续改进，有效降低感染率。33护护士日常置管士日常置管护护理操作理操作医生置管前医生置管前34感染预防要点-置管部位选择置管部位选择中心静脉置管位置：股静脉感染率最高，其次颈内静脉，锁骨下静脉感染率最小这是由于股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，辅料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染35感染预防要点-置管部位选择置管部位选择外周静脉置管位置：外周静脉置管位置：成人的导管留置部位以上肢较下肢为佳。小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳。36感染预防要点-置管时置管时严格执行无菌技术操作规程：最大限度的无菌屏障要求置管部位应当铺大无菌单（巾）置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣严格执行手卫生，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须灭菌。选择合适的穿刺点，成人应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。37感染预防要点-置管时置管时消毒：自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应符合置管要求；待干 消毒范围：CVC、PICC直径15cm， 至少大于敷料面积患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作38感染预防要点-置管后置管后敷料敷料：透明敷料：透明便于观察并发症、防水、黏贴牢靠、减少更换次数。纱布：透气性佳、皮肤耐受性好。尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。39感染预防要点-置管后置管后敷料更换频率敷料更换频率： 置管术后早期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基，为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。随后置管期间更换辅料间隔时间适当延长，避免频繁更换敷料，以免增加感染机会。无菌纱布为2天/次，无菌透明敷料为1-2次/周出现潮湿、松动、可见污染立即更换接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。 40感染预防要点-置管后置管后连接端口：保持清洁，注射药物应前消毒，待干。如有血迹等污染应立即更换。每天对保留导管的必要性进行评估，尽早拔除怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养医务人员严格遵循无菌原则、执行手卫生41感染预防要点-置管后置管后紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管间歇性给药的输液管超过24小时应更换；连续给药输液管及附加装置72小时更换；输液接头摘下后、输血后更换；输注TPN、脂肪乳时输液管24小时更换；输血或成分血每单位更换或每4小时更换输血器；血流动力学监测系统应96小时更换。 外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进 行常规冲管，预防导管内血栓形成。严格保证输注液体的无菌42感染预防要点-置管后置管后患者宣教：沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。43预防策略基层医疗机构感染预防与控制基层医疗机构感染预防与控制500500问问应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拨除导管。操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。宜使用有效含量2g/L氯已定乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭23遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品使用说明。应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。置管部位不宜选择股静脉。44应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。如无感染征象时，不宜常规更换导管。不宜定期对穿刺点采样送微生物学检测。当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，采集导管尖端和外周静脉血进行微生物检测。除此之外，置管前、维护导管时严格执行手卫生，也是预防CLABSI的重要措施。针对CLABSI高发的重症监护病房（ICU），应展开目标性监测，根据监测结果采取针对性的干预措施。同时，加强置管和导管维护人员的教育培训，使其掌握并认真落实以上预防要点，才能使CLABSI发生率真正下降。预防策略基层医疗机构感染预防与控制基层医疗机构感染预防与控制500问问45A.密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅;B.持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20ml快速冲管。C.夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。D.如果发生管内凝血，严禁严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。如何预防导管堵塞如何预防导管堵塞46什么情况下拔除静脉导管基层医疗机构感染预防与控制基层医疗机构感染预防与控制500问问应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行每日评估，尽早拔除。外周静脉留置针应72-96小时更换一次。PICC留置时间不宜超过1年或者遵照产品说明书。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应分析堵塞原因，遵医嘱及时处理。可疑感染时，应立即拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予血培养等处理。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24小时密闭。在不能保证遵守无菌技术的情况下（如紧急插管），应在48小时内尽快拔除或更换中央导管。47谢谢48