急 性 胸 痛的鉴别诊断第一部分概概 论论胸痛在急诊的意义急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群急诊内科病人5%-20%三级医院约2030%急性胸痛有可能预示严重的不良预后胸痛在急诊的意义急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性胸痛的可能病因 （图示）1、胸内结构的疾病心脏：AP AMI 心包炎非心脏结构主动脉主动脉：主动脉夹层肺肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压胸膜胸膜： 胸膜炎食管食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎膈肌膈肌： 膈疝纵膈纵膈： 肿瘤胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃 十二指肠 胰脏 胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症 过度通气胸痛的预后区别可能致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症 等胸痛询问的清单部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状部位提示胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎放射到背部： 主动脉夹层性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛： 主动脉夹层针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）：剧烈呕吐后发作时限的提示瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛10至30分钟： 不稳定心绞痛30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛体格检查要点生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性 压榨性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性性 质质 部部 位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。胸痛病人诊治流程判断病情严重性 (生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上第二部分几种致命胸痛几种致命胸痛不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续10-30分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常处理：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米止痛镇静张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容第三部分病例讨论病例讨论Case 1蒋某，男，45岁，因胸闷1小时余于2016,1,25,入内一科。诉1小时前在家休息时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解。呕吐胃内容物两次。既往1周活动时偶有胸闷不适，持续0.5至2分钟，未予治疗。 PE：BP120/70mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR62次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。ECG示 II,III,avF,V5-V7导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常诊断：？处理：？ 吸氧 监护 ASP 氯吡格雷 吗啡 UK 150万 Case 2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2015,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。ECG：窦速 左室肥厚劳损诊断：？处理：？ 硝普钠 倍他乐克 吗啡Case 3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。B超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常ECG:未做诊断：？Case 4李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2015.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。SPO2 56% ，血气PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍诊断：？处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分， SPO2 96% ，症状迅速缓解相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。Case 5刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2014.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征。CVP 25cmH2O诊断：？检查及处理：？ 反思： 问题1： 病人死亡的可能性有多大？问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？问题3： 最可能的病因是什么？问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？问题5： 哪些辅助检查是必需的？问题6： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？小结胸痛是急诊常见问题病因复杂，预后差异大危险性越大者其预后的时间依赖性越强处理胸痛应优先考虑致命性病因诊断中应想得广、查得准