血液血液净化化 Blood PurificationBlood Purification腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析PDPD：peritonealdialysisperitonealdialysis血液透析血液透析血液透析血液透析HDHD：hemodialysishemodialysis连续肾脏连续肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗CRRTCRRT：continuousrenalcontinuousrenalreplacementtherapyreplacementtherapy血血血血浆浆置置置置换换TPETPE：therapeuticplasmatictherapeuticplasmatic exchangeexchange血液灌流血液灌流血液灌流血液灌流HPHP：hemoperfusionhemoperfusion血血血血浆滤过浆滤过吸附吸附吸附吸附CPFACPFA：coupledplasmacoupledplasma filtrationfiltrationadsorptionadsorption免疫吸附：免疫吸附：免疫吸附：免疫吸附：immunadsorptionimmunadsorption人工肝人工肝人工肝人工肝MARSMARS：molecularadsorbentcirculationmolecularadsorbentcirculationsystemsystem什么是什么是 CRRT?C Continuous ontinuous R Renal enal R Replacement eplacement T Therapyherapy 连续连续性性性性肾脏肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗，目前全世界有，目前全世界有，目前全世界有，目前全世界有3030的患的患的患的患者在者在者在者在实实施施施施CRRTCRRT治治治治疗疗，其中最常用的方法是，其中最常用的方法是，其中最常用的方法是，其中最常用的方法是CVVHCVVH。CRRTCRRT与与与与IHD (Intermittent Hemodialysis)IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的是不同的是不同的是不同的. .CRRTCRRT以一种更符合机体生理特性的方式，以一种更符合机体生理特性的方式，以一种更符合机体生理特性的方式，以一种更符合机体生理特性的方式，连续连续地地地地清除机体多余的水分和毒素，清除机体多余的水分和毒素，清除机体多余的水分和毒素，清除机体多余的水分和毒素，调节调节酸碱和酸碱和酸碱和酸碱和电电解解解解质质的平衡，的平衡，的平衡，的平衡，来有效地来有效地来有效地来有效地维维持机体内持机体内持机体内持机体内环环境的境的境的境的稳稳定。定。定。定。不不不不单单用于急性用于急性用于急性用于急性肾肾衰，衰，衰，衰，还还是救治是救治是救治是救治许许多危重病症的有力多危重病症的有力多危重病症的有力多危重病症的有力辅辅助手段。助手段。助手段。助手段。CRRT 的概念的概念 CRRT CRRT是是是是一种在几小一种在几小一种在几小一种在几小时时时时，甚至几天的，甚至几天的，甚至几天的，甚至几天的时间时间时间时间里里里里连续连续连续连续不断的，根据液体溶不断的，根据液体溶不断的，根据液体溶不断的，根据液体溶质过滤质过滤质过滤质过滤的原理的原理的原理的原理, ,并可并可并可并可结结结结合透析作用或液体置合透析作用或液体置合透析作用或液体置合透析作用或液体置换换换换，来，来，来，来调节调节调节调节及及及及维维维维持患者血液中的水分、持患者血液中的水分、持患者血液中的水分、持患者血液中的水分、电电电电解解解解质质质质、酸碱及游、酸碱及游、酸碱及游、酸碱及游离状离状离状离状态态态态的溶的溶的溶的溶质质质质等的平衡，清除部分等的平衡，清除部分等的平衡，清除部分等的平衡，清除部分对对对对身体有身体有身体有身体有害的成分害的成分害的成分害的成分, ,达到替代部分达到替代部分达到替代部分达到替代部分肾脏肾脏肾脏肾脏功能的体外血液功能的体外血液功能的体外血液功能的体外血液净净净净化治化治化治化治疗疗疗疗方法。方法。方法。方法。CRRTCRRT是是是是缓缓慢、慢、慢、慢、连续连续排除水分，模排除水分，模排除水分，模排除水分，模拟拟尿的排尿的排尿的排尿的排泄方式。更符合生理状泄方式。更符合生理状泄方式。更符合生理状泄方式。更符合生理状态态，能，能，能，能较较好地好地好地好地维护维护血流血流血流血流动动力学力学力学力学稳稳定；容量波定；容量波定；容量波定；容量波动动小；溶小；溶小；溶小；溶质质清除清除清除清除率高；有利于率高；有利于率高；有利于率高；有利于营营养改善及能清除养改善及能清除养改善及能清除养改善及能清除细细胞因子胞因子胞因子胞因子, ,从而改善危重从而改善危重从而改善危重从而改善危重ARFARF患者的患者的患者的患者的预预后。后。后。后。CRRT 在中国的在中国的发展展手工手工手工手工实实施施施施CRRTCRRT： 近近近近2020年的年的年的年的应应用用用用历历史；史；史；史； 在在在在90%90%的的的的肾肾科科科科应应用；用；用；用； 使用使用使用使用单泵单泵或双或双或双或双泵泵； 操作者操作者操作者操作者劳动强劳动强度大；度大；度大；度大； 控制液体平衡控制液体平衡控制液体平衡控制液体平衡难难度大，治度大，治度大，治度大，治疗疗效果效果效果效果难难以以以以证实证实；实实施施施施CRRTCRRT机器：机器：机器：机器： 6 67 7年的年的年的年的应应用史；用史；用史；用史； 局限在局限在局限在局限在较较大型医院；大型医院；大型医院；大型医院； 使用率使用率使用率使用率较较低；低；低；低； 缺乏缺乏缺乏缺乏现现代代代代CRRTCRRT知知知知识识理念；理念；理念；理念；CRRTCRRT的的的的临临床床床床应应用用用用处处于于于于扩扩展展展展阶阶段。段。段。段。CRRT 的分的分类比比较CAVH, CAVHD, CAVHDFCAVH, CAVHD, CAVHDF( (利用自身利用自身利用自身利用自身动动动动静脉静脉静脉静脉压压压压差差差差调节调节调节调节超超超超滤滤滤滤率率率率) ) 用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路 用血用血泵驱动泵驱动体外血液循体外血液循环环CVVH, CVVHD, CVVHDFCVVH, CVVHD, CVVHDF( (更更更更适用于心适用于心适用于心适用于心输输出量低，出量低，出量低，出量低，动动静脉静脉静脉静脉压压差小和差小和差小和差小和/ /或血管条件不好的患者或血管条件不好的患者或血管条件不好的患者或血管条件不好的患者) )SCUFSCUF- -缓缓慢慢慢慢连续连续超超超超滤滤CAVH-CAVH-连续动连续动静脉血液静脉血液静脉血液静脉血液滤过滤过CVVHCVVH- -连续连续静静脉血液静静脉血液静静脉血液静静脉血液滤过滤过HVHF-HVHF-高容量血液高容量血液高容量血液高容量血液滤过滤过CAVHD-CAVHD-连续动连续动静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析CVVHDCVVHD- -连续连续静静脉血液透析静静脉血液透析静静脉血液透析静静脉血液透析CVVHFD-CVVHFD-连续连续静静脉高通量透析静静脉高通量透析静静脉高通量透析静静脉高通量透析CAVHDF-CAVHDF-连续动连续动静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过CVVHDFCVVHDF- -连续连续静静脉血液透析静静脉血液透析静静脉血液透析静静脉血液透析滤过滤过CRRT 的基的基础分分类CRRT 作用方式的作用方式的转换SCUF CAVH CVVHSCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF CAVHDF CVVHDF溶质清除上升超滤率上升超滤率上升+置换液+血泵+血泵-置换液+透析液+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液-置换液+透析液CRRT 的的功能功能1.1.有效地恢复及有效地恢复及有效地恢复及有效地恢复及维维持体液平衡；持体液平衡；持体液平衡；持体液平衡；2. 2. 及及及及时时清除代清除代清除代清除代谢废谢废物及部分物及部分物及部分物及部分药药物；物；物；物； 3. 3. 彻彻底底底底纠纠正代正代正代正代谢谢紊乱：紊乱：紊乱：紊乱：电电解解解解质质平衡、酸碱平衡；平衡、酸碱平衡；平衡、酸碱平衡；平衡、酸碱平衡；4. 4. 较较好地清除机体炎性介好地清除机体炎性介好地清除机体炎性介好地清除机体炎性介质质；5. 5. 便于便于便于便于给给予予予予营营养支持。养支持。养支持。养支持。CRRT 的基本作用原理的基本作用原理滤过滤过 - - 对对流基流基流基流基础础上的溶上的溶上的溶上的溶质质与水分清除与水分清除与水分清除与水分清除透析透析透析透析 - - 弥散基弥散基弥散基弥散基础础上的溶上的溶上的溶上的溶质质清除清除清除清除 吸附吸附吸附吸附 - - 炎性介炎性介炎性介炎性介质质、内毒素、内毒素、内毒素、内毒素原理与机制原理与机制:小分子物小分子物质氯氯化化化化钠钠 Sodium Chloride 58.5Sodium Chloride 58.5尿素尿素尿素尿素 Urea 60Urea 60磷酸磷酸磷酸磷酸 Phosphate Acid 96Phosphate Acid 96肌肌肌肌酐酐 Creatinine 113Creatinine 113尿酸尿酸尿酸尿酸 Uric Acid 168Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 Glucose 180Glucose 180原理与机制原理与机制:中分子物中分子物质多多多多肽肽肽肽 Peptide A 778 Peptide A 778维维维维生素生素生素生素B12 Vitamin B12 1355B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖菊糖菊糖 Inulin 5200 Inulin 5200微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800 B2-microglobulin 11800肝素肝素肝素肝素 Heparin 11200 Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000Myoglobin 17000因子因子因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000白介素白介素白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000蛋白蛋白蛋白蛋白酶酶酶酶 Pepsin 35000 Pepsin 35000肿肿肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子瘤坏死因子瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 Tumor Necrosis Factor 39000-225000原理与机制原理与机制:大分子物大分子物质前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000 Pre-albumin 55000抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶原原原原3 Antithrombin 3 650003 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 Albumin 66000 Albumin 66000血血血血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白 Hemoglobin 68000 Hemoglobin 68000凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶原原原原 Prothrombin 68000 Prothrombin 68000转铁转铁转铁转铁蛋白蛋白蛋白蛋白 Transferrin 76500 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000G IgG 160000纤维纤维纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原 Fibrinnogen 341000 Fibrinnogen 341000纤维连纤维连纤维连纤维连接蛋白接蛋白接蛋白接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 Fibronectin (dimer) 450000CRRT 的基本作用原理的基本作用原理小分子物小分子物小分子物小分子物质质的清除主要取决于血流量和透析的清除主要取决于血流量和透析的清除主要取决于血流量和透析的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超液流量，而增加超液流量，而增加超液流量，而增加超滤滤量也可以在一定范量也可以在一定范量也可以在一定范量也可以在一定范围围内内内内增加清除率。增加清除率。增加清除率。增加清除率。 中分子物中分子物中分子物中分子物质质的清除取决于超的清除取决于超的清除取决于超的清除取决于超滤滤率。率。率。率。 对对流可以清除更多的中分子物流可以清除更多的中分子物流可以清除更多的中分子物流可以清除更多的中分子物质质，这这些物些物些物些物质质在在在在败败血症、多血症、多血症、多血症、多脏脏器功能障碍器功能障碍器功能障碍器功能障碍综综合征的致病合征的致病合征的致病合征的致病中起重要作用。中起重要作用。中起重要作用。中起重要作用。SCUF 的适的适应症症 SCUFSCUF缓缓慢慢连续连续性超性超滤滤适适适适应应于下列未于下列未于下列未于下列未达到尿毒症但有达到尿毒症但有达到尿毒症但有达到尿毒症但有肾肾功能受功能受功能受功能受损损的危重病人的危重病人的危重病人的危重病人连续连续地清除液体：地清除液体：地清除液体：地清除液体：1 1、需要、需要、需要、需要紧紧急减少血管内液体量的病人，急减少血管内液体量的病人，急减少血管内液体量的病人，急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水如充血性心力衰竭或肺水如充血性心力衰竭或肺水如充血性心力衰竭或肺水肿肿病人；病人；病人；病人；2 2、由于大量静脉、由于大量静脉、由于大量静脉、由于大量静脉输输液，如静脉高液，如静脉高液，如静脉高液，如静脉高营营养或养或养或养或用用用用药药的病人，而需要的病人，而需要的病人，而需要的病人，而需要进进行行行行预预防性液体控防性液体控防性液体控防性液体控制的病人。制的病人。制的病人。制的病人。SCUF 的的优缺点缺点 SCUFSCUF能帮助能帮助能帮助能帮助获获得液体平衡，避免了得液体平衡，避免了得液体平衡，避免了得液体平衡，避免了间间歇性血液透析相关的血容量和歇性血液透析相关的血容量和歇性血液透析相关的血容量和歇性血液透析相关的血容量和电电解解解解质质的迅速改的迅速改的迅速改的迅速改变变，并可增加，并可增加，并可增加，并可增加ICUICU中不中不中不中不稳稳定危重定危重定危重定危重病人的病人的病人的病人的临临床床床床稳稳定性。定性。定性。定性。 SCUFSCUF对对溶溶溶溶质质的清除有限，可能的清除有限，可能的清除有限，可能的清除有限，可能发发生生生生的血管内容量减少。的血管内容量减少。的血管内容量减少。的血管内容量减少。CVVH 的适的适应症症适合下列适合下列适合下列适合下列标标准之一的病人，需要血透，但在准之一的病人，需要血透，但在准之一的病人，需要血透，但在准之一的病人，需要血透，但在进进行血透行血透行血透行血透时时可能出可能出可能出可能出现现血液血液血液血液动动力学不力学不力学不力学不稳稳定，同定，同定，同定，同时时需需需需要要要要彻彻底底底底纠纠正机体水、正机体水、正机体水、正机体水、电电解解解解质质、酸碱失衡：、酸碱失衡：、酸碱失衡：、酸碱失衡：1 1、心、心、心、心输输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性出量很低，又有的尿毒症病人，如急性出量很低，又有的尿毒症病人，如急性出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾肾衰合并心衰衰合并心衰衰合并心衰衰合并心衰肾肾科科科科；2 2、利尿不适当或利尿、利尿不适当或利尿、利尿不适当或利尿、利尿不适当或利尿药药无效，而高血容量的病无效，而高血容量的病无效，而高血容量的病无效，而高血容量的病人；溶人；溶人；溶人；溶质质清除的超清除的超清除的超清除的超滤滤率超出基本率超出基本率超出基本率超出基本CAVHCAVH能力的能力的能力的能力的病人，如病人，如病人，如病人，如烧伤烧伤，心，心，心，心脏脏搭搭搭搭桥术桥术后，移植后，移植后，移植后，移植肾肾功能延功能延功能延功能延迟迟恢复恢复恢复恢复烧伤烧伤科、心外科、泌外科科、心外科、泌外科科、心外科、泌外科科、心外科、泌外科。3 3、肾肾功能低下，需要大量血液制品和功能低下，需要大量血液制品和功能低下，需要大量血液制品和功能低下，需要大量血液制品和/ /或静脉或静脉或静脉或静脉高高高高营营养以提供养以提供养以提供养以提供营营养支持的病人，如大手养支持的病人，如大手养支持的病人，如大手养支持的病人，如大手术术后，后，后，后，严严重重重重创伤创伤后后后后外科、外科、外科、外科、ICUICU。CVVH 的的优缺点缺点CVVHCVVH时时，每小，每小，每小，每小时时从病人从病人从病人从病人滤滤出的液体大出的液体大出的液体大出的液体大部分被置部分被置部分被置部分被置换换液置液置液置液置换换，可达到可达到可达到可达到对对溶溶溶溶质质的的的的连续连续性清除并提供性清除并提供性清除并提供性清除并提供营营养支持。养支持。养支持。养支持。HVHF 高容量血液高容量血液滤过只有在超只有在超只有在超只有在超滤滤量在大于量在大于量在大于量在大于7575升升升升/ /天的血液天的血液天的血液天的血液滤过滤过才能称才能称才能称才能称为为HVHFHVHF。 Ronco C. & Bellomo RRonco C. & Bellomo R目的：目的：目的：目的：更好地更好地更好地更好地维维持持持持败败血症患者的血液血症患者的血液血症患者的血液血症患者的血液动动力学的力学的力学的力学的稳稳定性；定性；定性；定性；清除机体中清除机体中清除机体中清除机体中许许多分子量多分子量多分子量多分子量较较大的毒素，如大的毒素，如大的毒素，如大的毒素，如TNFTNF ，ILIL1 1等炎症介等炎症介等炎症介等炎症介质质。临临床床床床应应用：用：用：用：高容量血液高容量血液高容量血液高容量血液滤过滤过能有效地能有效地能有效地能有效地纠纠正正正正SIRSSIRS、MODSMODS、ARDSARDS等由炎症介等由炎症介等由炎症介等由炎症介质质引引引引发发的内的内的内的内环环境紊乱，并改境紊乱，并改境紊乱，并改境紊乱，并改善危重病症的血液善危重病症的血液善危重病症的血液善危重病症的血液动动力学的力学的力学的力学的稳稳定性和机体器官定性和机体器官定性和机体器官定性和机体器官功能。功能。功能。功能。高容量血液高容量血液滤过扩展了展了CRRT 的的临床床应用范用范围CRRT Market PotentialCases per millionARF: Acute Renal FailureCHF: Congestive Heart FailureSIRS: Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE: Therapeutic Plasma ExchangeCHF2965Stage 4495ARDS90TPE25SIRS1900ARF450SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230CVVHD 的适的适应症症具有下述具有下述具有下述具有下述标标准之一的病人，其需要准之一的病人，其需要准之一的病人，其需要准之一的病人，其需要肾脏肾脏替替替替代治代治代治代治疗疗，但在行，但在行，但在行，但在行间间断血液透析断血液透析断血液透析断血液透析时时可能出可能出可能出可能出现现血流血流血流血流动动力学不力学不力学不力学不稳稳定，同定，同定，同定，同时时需要大量清除机需要大量清除机需要大量清除机需要大量清除机体代体代体代体代谢废谢废物：物：物：物： 1 1、高分解代、高分解代、高分解代、高分解代谢谢的病人，需要代的病人，需要代的病人，需要代的病人，需要代谢废谢废物的物的物的物的高度清除，如高度清除，如高度清除，如高度清除，如挤压伤挤压伤，烧伤烧伤，大手，大手，大手，大手术术后，后，后，后，严严重重重重创伤创伤后后后后烧伤烧伤科、心外科、外科、科、心外科、外科、科、心外科、外科、科、心外科、外科、ICUICU； 2 2、利尿不充分或利尿、利尿不充分或利尿、利尿不充分或利尿、利尿不充分或利尿剂剂无效而又高血容无效而又高血容无效而又高血容无效而又高血容量的病人，如量的病人，如量的病人，如量的病人，如烧伤烧伤，心，心，心，心脏脏搭搭搭搭桥术桥术后后后后烧伤烧伤科、心外科科、心外科科、心外科科、心外科。应应用用CRRT 的危的危险CRRTCRRT治治治治疗疗的危的危的危的危险险包括血管通路包括血管通路包括血管通路包括血管通路问题问题如局部循如局部循如局部循如局部循环环受受受受损损，出血，凝血和可能，出血，凝血和可能，出血，凝血和可能，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。的血管内容量减少等等。的血管内容量减少等等。的血管内容量减少等等。CRRT 的的并并发发症症临临床并床并床并床并发发症：症：症：症：出血：血液通路建立与出血：血液通路建立与出血：血液通路建立与出血：血液通路建立与抗凝；抗凝；抗凝；抗凝；血栓；血栓；血栓；血栓；感染和感染和感染和感染和败败血症；血症；血症；血症；生物不相容性和生物不相容性和生物不相容性和生物不相容性和过过敏反敏反敏反敏反应应；低温；低温；低温；低温；营营养养养养丢丢失；失；失；失；血液血液血液血液净净化不充分；化不充分；化不充分；化不充分；低血低血低血低血压压，低血容量。，低血容量。，低血容量。，低血容量。技技技技术术并并并并发发症症症症血液通路不血液通路不血液通路不血液通路不畅畅；血流下降和体外循血流下降和体外循血流下降和体外循血流下降和体外循环环凝血；凝血；凝血；凝血；管路管路管路管路连连接不良；接不良；接不良；接不良；气栓；气栓；气栓；气栓；滤滤器功能器功能器功能器功能丧丧失；失；失；失；液体和液体和液体和液体和电电解解解解质质失衡。失衡。失衡。失衡。置置换液液纠纠纠纠正尿毒症患者的代正尿毒症患者的代正尿毒症患者的代正尿毒症患者的代谢谢谢谢性酸中毒是透析的性酸中毒是透析的性酸中毒是透析的性酸中毒是透析的主要目的之一主要目的之一主要目的之一主要目的之一 . .接受接受接受接受肾脏肾脏肾脏肾脏替代替代替代替代疗疗疗疗法的患者，代法的患者，代法的患者，代法的患者，代谢谢谢谢性酸、性酸、性酸、性酸、碱平衡的碱平衡的碱平衡的碱平衡的纠纠纠纠正，需要通正，需要通正，需要通正，需要通过过过过在透析膜和透析在透析膜和透析在透析膜和透析在透析膜和透析液中加入液中加入液中加入液中加入缓缓缓缓冲液来冲液来冲液来冲液来实现实现实现实现的的的的。PortPort配方配方配方配方第一第一第一第一组组组组：等渗：等渗：等渗：等渗盐盐盐盐水水水水3000ml3000ml5%5%葡萄葡萄葡萄葡萄糖糖糖糖1000ml1000ml10%10%氯氯氯氯化化化化钙钙钙钙10ml10ml50%50%硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁镁镁1.6ml 1.6ml 第二第二第二第二组组组组：5%5%碳酸碳酸碳酸碳酸氢钠氢钠氢钠氢钠250ml250ml两两两两组组组组液体不能混合但可用同一通道同液体不能混合但可用同一通道同液体不能混合但可用同一通道同液体不能混合但可用同一通道同步步步步输输输输入。入。入。入。目前用于目前用于CRRTCRRT的液体主要有乳酸盐的液体主要有乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液两种，醋酸置换液与碳酸氢盐置换液两种，醋酸盐缓冲液与腹膜透析液不应用于盐缓冲液与腹膜透析液不应用于CRRTCRRT。 乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用：（应避免乳酸盐缓冲液的使用：（1 1）乳）乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；（障碍或肝移植术后病人；（2 2）乳酸产）乳酸产生增多的病人，如循环不良、组织灌生增多的病人，如循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。此时注不足时，机体乳酸产生过多。此时应改用碳酸氢盐缓冲液。碳酸氢盐缓应改用碳酸氢盐缓冲液。碳酸氢盐缓冲液的不足在于使用时要临时配制，冲液的不足在于使用时要临时配制，放置时间稍长可出现沉淀。放置时间稍长可出现沉淀。如果建立体外循如果建立体外循如果建立体外循如果建立体外循环环环环，就需要使用抗凝，就需要使用抗凝，就需要使用抗凝，就需要使用抗凝剂剂剂剂以防止凝以防止凝以防止凝以防止凝血。血。血。血。使用抗凝使用抗凝使用抗凝使用抗凝剂剂剂剂的目的目的目的目标标标标： 应应应应用最小用最小用最小用最小剂剂剂剂量的抗凝量的抗凝量的抗凝量的抗凝剂剂剂剂；在血中在血中在血中在血中维维维维持适当的抗凝持适当的抗凝持适当的抗凝持适当的抗凝剂剂剂剂水平以达到最好果；水平以达到最好果；水平以达到最好果；水平以达到最好果；避免出血；避免出血；避免出血；避免出血；不影响膜的生物相容性。不影响膜的生物相容性。不影响膜的生物相容性。不影响膜的生物相容性。常用的抗凝常用的抗凝常用的抗凝常用的抗凝剂剂：A ) A ) 肝素肝素肝素肝素 B ) B ) 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素C ) C ) 枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸各种抗凝方式的比较各种抗凝方式的比较: : 体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表：体外循环的各种抗凝方法及其特点见下表： 抗凝方法抗凝方法 优点优点 不足不足 功效功效 监测指标监测指标 肝素肝素 抗凝效果好抗凝效果好 出血、血小板减少症出血、血小板减少症 良好良好 PTT/ACTPTT/ACT 低分子肝素低分子肝素 降低血小板减少症降低血小板减少症 出血出血 良好良好 抗抗XaXa活活性性局部肝素化鱼精蛋白中和局部肝素化鱼精蛋白中和 减少出血减少出血 良好良好 PTT/ACTPTT/ACT 枸橼酸枸橼酸 出血危险性最小出血危险性最小 代谢失调，需特殊透析液代谢失调，需特殊透析液 特好特好 PTT/ACTPTT/ACT 前列腺环素前列腺环素 降低出血危险降低出血危险 严重高血压严重高血压 不足不足 血栓血栓弹力图弹力图无抗凝，定时盐水冲洗无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险无出血危险 虑过膜凝血虑过膜凝血 不足不足 CRRTCRRT对药物的影响对药物的影响 CRRTCRRT超滤液中有血浆中所有超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物的药物，其含量取决于血浆药物浓度与蛋白质结合的程度。应用浓度与蛋白质结合的程度。应用的血管活性物质：如多巴胺、肾的血管活性物质：如多巴胺、肾上腺素以及呼吸兴奋剂、抗生素上腺素以及呼吸兴奋剂、抗生素均有被滤出的可能，并影响治疗均有被滤出的可能，并影响治疗效果故应用该类药物剂量应加大，效果故应用该类药物剂量应加大，对治疗感染的抗生素，一般建议对治疗感染的抗生素，一般建议在治疗结束后应用。在治疗结束后应用。CRRT治疗时代谢问题治疗时代谢问题CRRTCRRT治疗会给机体的代谢带来治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。些问题有足够的认识。n1热量的丢失：虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床状态下：如多器官功能障碍伴高热或血流动力不稳时，低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。糖平衡：在急性病理状态下，病人对葡萄糖的糖平衡：在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，病人对葡萄糖的利用，根据交换液体的量不同，每日可丢失葡萄糖每日可丢失葡萄糖40-8040-80克，这将进一步激活体克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；曾有人将腹膜透析液应用于解；曾有人将腹膜透析液应用于CRRTCRRT治疗，但治疗，但腹膜透析液中葡萄糖的浓度为腹膜透析液中葡萄糖的浓度为1240-3600mg/dl1240-3600mg/dl，结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血，结果造成机体的糖摄入量过高。为了保持血糖的稳定，糖的稳定，CRRTCRRT替代液的葡萄糖浓度应在替代液的葡萄糖浓度应在100-100-180mg/dl180mg/dl之间之间。氨基酸的丢失：由于氨基酸属于小分子物氨基酸的丢失：由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为质（平均分子量为145Da145Da）, ,其筛漏系数接其筛漏系数接近近1 1，在进行后稀释的，在进行后稀释的CVVHCVVH治疗时，每超治疗时，每超滤滤1 1升液体将丢失氨基酸升液体将丢失氨基酸0.250.25克，在进行克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。根据超持续血液透析时，其丢失量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可达失量可达6-156-15克。机体对氨基酸的内源性克。机体对氨基酸的内源性清除率为清除率为80-1800ml/min80-1800ml/min，超出，超出CRRTCRRT治疗治疗时体外清除率的时体外清除率的10-10010-100倍，因此氨基酸的倍，因此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有有10-15%10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿为了补偿CRRTCRRT治疗时氨基酸的体外丢失，治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg0.2g/kg。 电解质紊乱：大多数用于电解质紊乱：大多数用于CRRTCRRT的液体不含磷酸盐与镁离的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。钙不足会导致低钙血症。适适 应 症症急性急性肾肾衰衰ARF:acuterenalfailureARF:acuterenalfailure肾肾病病综综合症合症NephroticsyndromeNephroticsyndrome慢性心衰慢性心衰CHF:chronicheartfailureCHF:chronicheartfailure充血性心衰充血性心衰CongestivecardiacfailureCongestivecardiacfailure急性肺水急性肺水肿肿 AcutepulmonaryoedemaAcutepulmonaryoedema严严重水重水肿肿 SevereoedemaSevereoedema急性呼吸道窘迫急性呼吸道窘迫综综合症合症ARDS:acuteARDS:acuterespiratorydistresssyndromerespiratorydistresssyndrome严严重乳酸中毒重乳酸中毒SeverelactateacidosisSeverelactateacidosis急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎AcutenecrosisAcutenecrosispancreatitispancreatitis烧伤烧伤BurnPatientBurnPatient药药物中毒物中毒DrugintoxicationDrugintoxication肝衰肝衰 LiverfailureLiverfailure肝性肝性脑脑病病 HepaticencephalopathyHepaticencephalopathy挤压综挤压综合症合症/ /横横纹纹肌溶解肌溶解综综合症合症 RhabdomyolysisRhabdomyolysis高高热热 HyperthermiaHyperthermia移植移植术术后后 TransplantationTransplantation全身炎性反全身炎性反应综应综合征合征 SIRS:systemicinflammatorySIRS:systemicinflammatoryresponsesyndromeresponsesyndrome代代偿偿性抗炎反性抗炎反应综应综合征合征 CARS:compensatedanti-CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndromeinflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反混合性抗炎反应综应综合征合征 MARS:MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndromemixedanti-inflammatoryresponsesyndrome败败血症及感染中毒性休克血症及感染中毒性休克 Sepsis&SepticshockSepsis&Septicshock多多脏脏器功能不全器功能不全 MODS:multiorgandysfunctionMODS:multiorgandysfunctionsyndromesyndrome多多脏脏衰衰 MOF:multiorganfailureMOF:multiorganfailure高容量血液高容量血液滤过滤过可以用于各种原因引起的危重病症的可以用于各种原因引起的危重病症的辅辅助治助治疗疗：肾肾科：科：急性急性肾肾衰、移植手衰、移植手术术后后重症重症监护监护：多：多脏脏器衰竭、感染中毒性休克器衰竭、感染中毒性休克传传染科：染科：急性肝衰、肝性急性肝衰、肝性脑脑病病心外科：心外科：搭搭桥术桥术后心衰合并急性后心衰合并急性肾肾衰衰神神经经外科：开外科：开颅术颅术后后脑脑水水肿肿合并急性合并急性肾肾衰衰外科：外科：急性急性创伤创伤、大手、大手术术后后烧伤烧伤科：科： 休克、需大量休克、需大量输输液、液、败败血症血症心内科：心内科： 急性肺水急性肺水肿肿，慢性心衰，慢性心衰消化科：消化科： 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎科科CRRT 临床适床适应症广泛症广泛一一一一线线：外科外科外科外科/ /急急急急诊诊重症重症重症重症监护监护科科科科肾肾科科科科 传传染科染科染科染科 二二二二线线： 呼吸呼吸呼吸呼吸/ /心心心心脏脏/ /消化消化消化消化/ /儿童重症儿童重症儿童重症儿童重症监护监护科科科科 心外科心外科心外科心外科 移植外科移植外科移植外科移植外科 烧伤烧伤科科科科 神神神神经经外科外科外科外科ARFARF是各种病因造成的是各种病因造成的肾肾功能急功能急剧剧的的丧丧失并失并危及患者生命的危及患者生命的严严重重肾脏综肾脏综合征之一。合征之一。ARFARF由于容量由于容量负负荷荷过过多，可直接多，可直接导导致患者致患者死亡。死亡。 近十年来，近十年来，单纯单纯性性ARFARF比例下降，并比例下降，并发发多功多功能能脏脏器功能障碍器功能障碍综综合征合征MODSMODS及老年患者比及老年患者比例上升。例上升。急性急性肾脏功能衰竭功能衰竭Acute Renal FailureARF 患者的患者的临床特点床特点1.1.患者血液患者血液动动力学不力学不稳稳定，需要平定，需要平稳渐进稳渐进性性疗疗；2.2.患者少尿或无尿，需要患者少尿或无尿，需要缓缓解容量超解容量超负负荷；荷；3.3.患者少尿或无尿，需要患者少尿或无尿，需要实现实现内内环环境平衡；境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用患者病症危重，需要大量静脉用药药；5.5.患者多伴有高分解代患者多伴有高分解代谢谢，需要充分的，需要充分的营营养支持。养支持。危重病症伴危重病症伴ARF 的的病生理特点病生理特点1.1.血流血流动动力学不力学不稳稳定；定；2.2.释释放各种炎性介放各种炎性介质质及及细细胞因子；胞因子；3.3.物物质质代代谢谢失失调调；4.4.水、水、电电解解质质平衡失平衡失调调；5.5.机体代机体代谢废谢废物堆物堆积积；6.6.酸碱平衡失酸碱平衡失调调。应用用CRRT 的的优势1 1、血流、血流动动力学状力学状态稳态稳定：定：2 2、电电解解质质及酸碱紊乱逐及酸碱紊乱逐渐纠渐纠正；正；3 3、代、代谢谢控制好；控制好；4 4、及、及时时清除多余的容量；清除多余的容量；5 5、炎性介、炎性介质质不断清除；不断清除；6 6、补补液方便，便于液方便，便于营营养支持。养支持。湖南省儿童医院湖南省儿童医院抢救救2.5kg美人美人鱼SmallMachinewithBigMuscles轻巧机型多项功能Small,Simple,SmartandSafe轻巧，简单智能安全EQUASmart多功能血液净化治疗仪EQUASmart产品描述n4泵系统3泵1个生物反馈、容量控制夹1个肝素泵EQUASmart独特的生物反馈容量控制夹o最符合CRRT持续缓慢过滤的临床特征，o完全模拟人体肾脏的超滤模式，同时有效o降低凝血和避免TMP报警EQUASmart卓越特性n治疗前准备简单小型操作面板1套管路系统可进行全部治疗n1成人,1婴幼儿n管路安装简单妥帖n操作简便中文操作界面单菜单简洁人性化n适合ICU使用n系统紧凑系统紧凑 多项选配件n3个秤、1个肝素泵,1个加热板,1个联机热敏打印机操作面板n 功能齐全功能齐全CVVHAn人工肝,炎症因子去除双膜滤过nAsahiCO2去除nICUvs.ECMOEQUASmart卓越特性n婴幼儿最少体外循环血量n小泵（5-10ml/minwithstep1ml/min）所有CRRT机型唯一有唯一有的最精细分辨率精细分辨率n血路管短，体外血容量小至90mln最小滤器注册中n生物反馈控制夹总超滤量控制n不同时间不同超滤量基于治疗安全和舒适n固定时间固定超滤量nEquaSmart秤精确度高最大负荷时:+/-1.8g