房颤的急诊处理 岳阳市中医医院急诊科 晏根贵p概述p抗凝p控率p复律房房颤颤在心在心电图电图上主要表上主要表现为现为:P 波消失波消失,代之以不代之以不规则规则的心房的心房颤动颤动波波;RR 间间期期绝对绝对不不规则规则(房室房室传导传导存在存在时时)房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。性心律失常。 心房因无序电活动而失去有效收缩心房因无序电活动而失去有效收缩, ,且房室结对快速心房激动呈现递且房室结对快速心房激动呈现递减传导减传导, ,造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率, ,导致心脏泵血导致心脏泵血功能下降功能下降, ,心房内附壁血栓形成。心房内附壁血栓形成。分类阵发性房颤阵发性房颤发作后发作后 7 7 d d 内能够自行或干预后终止的房颤内能够自行或干预后终止的房颤, ,发作频率不固定发作频率不固定持续性房颤持续性房颤 持续时间超过持续时间超过 7 7 d d 的房颤的房颤长长程程持持续续性性房房颤颤持续时间超过持续时间超过1212个月的房颤个月的房颤永久性房颤永久性房颤医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型, ,反映了反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度患者和医生对于房颤的一种治疗态度, ,而不是房颤自身的病理生理特征而不是房颤自身的病理生理特征首诊房颤首诊房颤首次检测到的房颤首次检测到的房颤, ,不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等续多长时间、有无并发症等。抗凝对于阵发性房颤发作持续时间48 h，或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周（,B）。房颤转复后CHA2DS2-VASc评分2者，需长期口服抗凝剂治疗（，C）对于阵发性房颤发作持续时间48h的患者：如果平时房颤发作持续时间24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（a ，C），并尽早（在48 h内）复律。心室率控制房颤的急诊心室率控制首先要考虑患者的心功能，根据LVEF值选择恰当的药物。房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状（，B），然后再考虑其他治疗策略及时机。药物选择：无心功能不良者可选用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（，B）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（，B）急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理（可承受的）范围内（，B）；合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮（a ，C） 心室率控制的指南推荐（2016ESC房颤管理指南）注：a 受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者，慎用于合并COPD者，这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。b 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。复律目前，对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（24 h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（a）既往房颤发作持续时间较长（48 h），本次房颤发作持续时间48 h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；对于阵发性房颤发作持续时间48 h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（，B）或TEE检查排除心房血栓（a，B）后进行复律；持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（，C）；复律可采用药物或直流电复律；复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（，A）、伊布利特（，A）或胺碘酮（a，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（a，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。注：a 建议给予Vaughan Williams Class IC类药物前30 min联合给予受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；室速=室性心动过速房颤复律建议（2016 ESC房颤管理指南）计划复律患者的卒中预防谢谢谢谢!