肺保护性通气策略肺保护性通气策略Lung Protective-VentilationStrategy背景l麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康ALI/ARDS）l机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引起呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可能会引起亚临床的VILIl非心脏手术后肺部并发症发生率2.7%l肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间l恰当的管理可预防或减轻VILIMECHANICAL VENTILATIONBiochemical Injury InjuryBiophysical Injury - Shear - Overdistension - Intrathoracic Pressure- Alveolar-Capillary permeability - Cardiac Output - Organ PerfusionDistal OrgansM MSOF (Slutsky & Tremblay, 1998)NeutrophilsCytokines, Proteases, Singlet O-, ComplementBacteria呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILI)Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323normallungs5 min of 45 cm H2O20 min of 45 cm H2O预防预防VILI通气策略通气策略n小潮气量：nPEEP、 Pplat30n允许性高碳酸血症：pH值7.20n最低的 FIO2n间断使用复张手法潮气量潮气量n6-8 ml/ kg预计体重（PBW)而非实际体重n传统认为大潮气量10 ml/ kg可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张n大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（VILI),而低潮气量6 ml/ kg配合肺复张手法与适当的PEEP可有效预防与治疗肺不张预防预防VILI通气策略通气策略n小潮气量：nPEEP、 Pplat30n允许性高碳酸血症：pH值7.20n最低的 FIO2n间断使用复张手法肺复张手法肺复张手法n间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态.n不同方法 Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6肺复张手法肺复张手法Sustained inflation (控制性肺膨胀控制性肺膨胀) :Ppeak 45 cmH2O 40”PCV: Ppeak45 cmH20 2 I:E 1:2 PEEP 16 ，RR 8/minAm J Respir Crit Care Med 2000;161:A48PEEP20 - 40 cm H2O PC of 20 cm H2ORate 10/min, I:E 1:1 1/2 - 2 minCrit Care Med 2000 (April)PEEP递增法递增法Sedatedparalyzed40 cm H2O 40 s.PEEP 510 cm H2O Vt 6 ml/kgPEEP -lower inflexion point of pv curve+ 2 cm H2OVt 6 ml/kg 4 min.4 min2 minAm J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278PaO2 + PaCO2400 mm Hg ( FiO2 = 1.0)肺复张手法肺复张手法n最恰当方法：尚未达成一致n常用方法：常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2，后给予最佳PEEP维持肺泡处于复张状态肺复张手法肺复张手法nPEEP Titration: from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,- PaO2 +PaCO2 380 mm Hg. Vt 45 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2400 mm Hg (optimum PEEP) nrepeat recruitment maneuvernventilated at the optimum PEEP level.Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278肺复张手法肺复张手法nPaO2 + PaCO2400 mm Hg ( FiO2 = 1.0) -5% collapsed tissue on CT（85% sensitivity and 82% specificity，increments of Pco2 in the alveolar space decrease the alveolar Po2 in approximately a 1:1 ratio）；ncompliance increase 15%Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48肺复张成功指标肺复张成功指标n气胸n血流动力学不稳定n过度充气肺复张手法肺复张手法-并发症并发症单肺通气（OLV）肺损伤因素n气道压力高： PIP 25时损伤风险是PIP 15的三倍n过多液体负荷n肺切除范围OLV肺保护通气策略nVT 8ml/Kg PBW (预计体重),变换VTn压力控制通气模式， PIP 35 cmH2O,PPLAT 30 cmH2On使用最低的FIO2nPEEP 4-10 cmH2On间断使用肺复张手法，避免不张小结n小潮气量：nPEEP、 Pplat30n允许性高碳酸血症：pH值7.20n最低的 FIO2n间断使用复张手法：PCV+PEEP谢谢！谢谢！