SUSU系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮1、掌握SLE的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。2、了解SLE病因、发病机制和病理特点。3、了解SLE的免疫学检查项目。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗病名由来v18451845年年 HebraHebra (Vienna) (Vienna) 描描述述面面颊颊部部、鼻鼻部蝶形红斑部蝶形红斑v18511851年年 CazenaveCazenave（Paris) Paris) 首首次次提提出出红红斑斑狼疮（盘状）狼疮（盘状）v18951895年年 OslerOsler (Baltimore) (Baltimore) 提提出出系系统统性性红斑狼疮红斑狼疮v19481948年年 HargravesHargraves (Rochester (Rochester) LE细胞uSLESLE是是一一种种临临床床表表现现有有多多系系统统损损害害症症状状的的慢慢性性系系统统性性自身免疫病。自身免疫病。临临床床表表现现复复杂杂, ,多多系系统统、多多器器官官损损害害, ,急急性性发发作作和和缓缓解交替为特点。解交替为特点。血清中有多种自身抗体。血清中有多种自身抗体。多见于女性，好发于多见于女性，好发于20204040岁的育龄女性。岁的育龄女性。概概 述述v不是传染病，不是肿瘤，不是性病不是传染病，不是肿瘤，不是性病v有遗传倾向性有遗传倾向性v具有多种自身抗体、多脏器受累，病程具有多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延反复、死亡率较高的疾病迁延反复、死亡率较高的疾病SLE流行病学v患病率为患病率为404070/1070/10万人，男女之比为万人，男女之比为1:91:91313。我国。我国70/1070/10万人，其中女性万人，其中女性113/10113/10万人。万人。v发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关。发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关。1 1、患病率：英国、患病率：英国 1/3450 1/3450 女性女性 美国美国 1/250 1/250 黑人女性黑人女性 中国中国 1/1000 1/1000 女性女性 新西兰新西兰 1/4200 1/4200 女性女性2 2、美国本土印第安人发病率高于白人。、美国本土印第安人发病率高于白人。3 3、非洲大陆发病率相对较低。、非洲大陆发病率相对较低。 确切病因未明，与多种因素有关。确切病因未明，与多种因素有关。1.1.遗传：遗传： 部分患者亲属中部分患者亲属中SLESLE的发病率高。易感基因：如的发病率高。易感基因：如HLA-IIHLA-II类的类的DR2DR2，DR3DR3频率异常，并与自身抗体种类频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；和症状有关；DR4DR4减少减少SLESLE与狼疮肾炎的易感性等。与狼疮肾炎的易感性等。2.2.环境因素环境因素: :日光、紫外线、药物、微生物病原体等。日光、紫外线、药物、微生物病原体等。3.3.雌激素：发病在更年期前女性多，男雌激素：发病在更年期前女性多，男: :女女=1:9=1:9。病病 因因 多因素参与的自身免疫疾病多因素参与的自身免疫疾病遗传因素与遗传因素与SLE的关系的关系1. 1. 家族发病的倾向家族发病的倾向2. 2. 同卵双生子同卵双生子SLESLE患病率患病率25-70%25-70%3. 3. 异卵双生子异卵双生子SLESLE患病率患病率1-3%1-3%4. HLA4. HLA、TCRTCR基因参与基因参与与与SLE相关的基因相关的基因1. HLA-I1. HLA-I：HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (HLA-DQa , DQb, DQW5,6 (与自身抗体有关）与自身抗体有关）2. HLA-II2. HLA-II：HLA-DR2 , HLA-DR3HLA-DR2 , HLA-DR33. HLA-III: C13. HLA-III: C1、 C1q C1q、C4C4、C2C2缺乏，缺乏，TNF-aTNF-a表达减低表达减低4. TCR: Vb2,74. TCR: Vb2,75. 5. 自身免疫基因：？自身免疫基因：？与与SLE相关的环境因子相关的环境因子肯定有关的：肯定有关的： 紫外线、感染（细菌，病毒）紫外线、感染（细菌，病毒）很可能有关的：很可能有关的： 化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂 (含芳香族含芳香族 胺胺) 、 其他芳香族胺其他芳香族胺 食食 物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，防风）物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，防风） 含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物） 含含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）刀豆素的（苜蓿，豆荚类） 精神因素：心理压力精神因素：心理压力可能有关的：可能有关的： 烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石，石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接种硅酮多聚物，免疫接种免疫系统免疫系统遗传遗传环境因素环境因素体液免疫体液免疫抗原抗原性激素性激素细胞免疫细胞免疫T抑制细胞抑制细胞T辅助细胞辅助细胞细胞因子细胞因子B细胞细胞自身抗体产生自身抗体产生免疫复合物形成免疫复合物形成SLE发病发病发病机制病 理主要病理改变为炎症反应和血管异常主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。窄，导致局部组织缺血和功能障碍。 受损器官的特征性改变受损器官的特征性改变 1 1、苏木紫小体、苏木紫小体( (细胞核受抗体作用变成嗜酸性团块细胞核受抗体作用变成嗜酸性团块) ) 2 2、“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变（小动脉周围有显著向心性纤维增生）（小动脉周围有显著向心性纤维增生） ISN/RPS 2003年年LN分型简化版分型简化版分型分型定定 义义型型微小系膜性微小系膜性LN 型型系膜增生性系膜增生性LN型型局灶性局灶性LN（应列出活动性、硬化性病变及其程度）（应列出活动性、硬化性病变及其程度）型型弥漫阶段性（弥漫阶段性（-S）或弥漫性球性（）或弥漫性球性（-G）LN ( 应应列出纤维素样坏死、新月体及其程度列出纤维素样坏死、新月体及其程度) 型型膜性膜性LN（如可合并于（如可合并于型或型或型型LN,应予分别诊断）应予分别诊断）型型晚期的硬化性晚期的硬化性LN新的新的LN分型的特点分型的特点光镜正常，但免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复光镜正常，但免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积合物沉积 I 型型LN各型的界定更为明确和细化各型的界定更为明确和细化 局灶性或弥漫型局灶性或弥漫型 节断性（节断性（S）或球性（）或球性（G） 活动性（活动性（A）或慢性指标（）或慢性指标（C) 指导预后的判断和治疗的选择指导预后的判断和治疗的选择 V 型合并型合并(IV-S) or (IV-G)可能对经典治疗反应不可能对经典治疗反应不佳佳50%而而90% 的肾小球硬化属于的肾小球硬化属于IV-G (C)狼疮肾炎肾脏活动性指数狼疮肾炎肾脏活动性指数病病 理理 表表 现现无无轻轻中中重重肾小球异常肾小球异常 细胞增值性改变细胞增值性改变0123 纤维素样坏死，核碎裂纤维素样坏死，核碎裂0246 细胞性新月体细胞性新月体0246 透明栓子，金属环透明栓子，金属环0123 白细胞浸润白细胞浸润0123肾小管间质的异常肾小管间质的异常 单核细胞浸润单核细胞浸润0123多种免疫球蛋白和补体沉积于肾多种免疫球蛋白和补体沉积于肾小球基底膜，呈小球基底膜，呈“满堂亮满堂亮”现象现象IgM在肾小球毛细血管壁在肾小球毛细血管壁沉积（免疫荧光沉积（免疫荧光400 IgA在肾小球毛细血管壁沉在肾小球毛细血管壁沉积（免疫荧光积（免疫荧光400） 临床表现关节炎关节炎肌痛肌痛胸膜炎胸膜炎胸腔积液胸腔积液低低WBC/PLT/HB蛋白尿蛋白尿血尿血尿心包炎心包炎积液积液系统性红系统性红斑狼疮斑狼疮自身自身抗体抗体 蝶形蝶形红斑红斑腹痛腹痛腹泻腹泻临床表现复杂临床表现复杂系统性红斑狼疮的临床表现系统性红斑狼疮的临床表现疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节炎关节炎关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害光过敏光过敏黏膜损害黏膜损害脱发脱发胸膜炎胸膜炎肺损害肺损害心包炎心包炎症症 状状 发病时发病时 (%) 病程中病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷诺现象雷诺现象血小板减少血小板减少心肌炎心肌炎血管炎血管炎肾损害肾损害肾病综合征肾病综合征中枢神经受损中枢神经受损胃肠道病变胃肠道病变胰腺炎胰腺炎淋巴结肿大淋巴结肿大肌炎肌炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮的临床表现的临床表现症症 状状 发病时发病时 (%) 病程中病程中(%)33212338524181163606356741154452323临床表现临床表现(1)全身症状全身症状约约95%的患者有全身症状。的患者有全身症状。以发热最为常见：可为长期中、低度以发热最为常见：可为长期中、低度发热，部分患者病程中可出现高热，发热，部分患者病程中可出现高热，热型不定。热型不定。乏力，体重减轻等。乏力，体重减轻等。临床表现临床表现(2)皮肤粘膜（皮肤粘膜（cutaneous manifestations) 80%80%有皮损有皮损 颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑(58%)(58%)、最具特征性；、最具特征性； 光过敏光过敏(45%) (45%) 、网状青斑、网状青斑(14%)(14%)、 盘状红斑盘状红斑(10%)(10%)、指掌部或甲周红斑、指掌部或甲周红斑 脱发、雷诺氏现象（脱发、雷诺氏现象（34%34%） 皮下结节、口腔溃疡皮下结节、口腔溃疡蝶形红斑蝶形红斑网状青斑网状青斑皮肤血管炎皮肤血管炎掌部红斑掌部红斑口腔溃疡口腔溃疡狼疮发狼疮发雷诺现象雷诺现象狼疮发狼疮发临床表现（临床表现（3）浆膜炎：浆膜炎：中小量胸腔积液、心包积液中小量胸腔积液、心包积液临床表现（临床表现（4）肌肉骨骼受累肌肉骨骼受累 (musculoskeletal manifestations)关节痛是常见症状，伴红肿，关节痛是常见症状，伴红肿，以手指、腕、以手指、腕、膝关节常见间歇发作，很少有关节畸形，膝关节常见间歇发作，很少有关节畸形，少数股骨头坏死少数股骨头坏死。肌痛，肌炎。肌痛，肌炎。SLE手关节肿胀手关节肿胀SLE 手关节肿胀手关节肿胀临床表现（临床表现（5）肾损害肾损害(renal manifestations) 几乎几乎100%的的SLE肾脏病理发生异常，肾脏病理发生异常，约约75患者有患者有LN的临床表现。的临床表现。 (急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球 性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症)表现：表现：蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压，晚期发生尿毒症。症、水肿和高血压，晚期发生尿毒症。临床表现（临床表现（6）心血管（心血管（cardiac manifestations) 最常见心包炎（最常见心包炎（pericarditis) 30% 纤维素性心包炎和心包积液纤维素性心包炎和心包积液 10%有心肌炎有心肌炎 表现：表现：气促、心前区不适、心律失常气促、心前区不适、心律失常临床表现（临床表现（7）肺（肺（pulmonary manifestations) 35%累及胸膜累及胸膜: 干性胸膜炎或中小量双侧胸腔积液干性胸膜炎或中小量双侧胸腔积液 偶有狼疮肺炎，偶有狼疮肺炎， 肺间质性病变，肺间质性病变， 肺动脉高压，肺动脉高压， 表现表现：发热、干咳、气促：发热、干咳、气促临床表现（临床表现（8）神经精神狼疮：神经精神狼疮： (neuropsychiatric SLE，NPSLE) 提示提示SLE病情活动。病情活动。 中枢：中枢：表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。各种精神障碍症状。 外周：外周：脊髓、周围神经均可受累。脊髓、周围神经均可受累。中枢神经系统症状中枢神经系统症状无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑血管疾病脑血管疾病脱髓鞘综合征脱髓鞘综合征头痛（包括偏头痛和良性高血压）头痛（包括偏头痛和良性高血压）运动障碍（舞蹈症）运动障碍（舞蹈症）脊髓病脊髓病癫痫发作癫痫发作急性意识障碍急性意识障碍焦虑焦虑认知障碍认知障碍情绪障碍情绪障碍精神障碍精神障碍周围神经系统症状周围神经系统症状急性炎性脱髓鞘性多神经炎急性炎性脱髓鞘性多神经炎 （格林巴利综合征）（格林巴利综合征）植物神经系统紊乱植物神经系统紊乱单神经病变单神经病变重症肌无力重症肌无力颅神经病变颅神经病变神经丛病变神经丛病变多发性神经病变多发性神经病变NPSLE患者神经精神表现患者神经精神表现American College of Rheumatology ad committee on neuropsychiatric lupus nomenclature .ARTHRITIS & RHEUMATISM, 1999,42:599-608临床表现（临床表现（9）消化系统（消化系统（gestrointestinal and hepatic manifestations) 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。 约约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。腹水等。 约约40患者血清转氨酶升高，少数可并发急患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。临床表现（临床表现（10） 血液系统血液系统 (hematologic manifestations)：贫血见于约贫血见于约60%60%的活动期的活动期SLESLE，10%10%属自身免疫性溶属自身免疫性溶血性贫血。（血性贫血。（CoombsCoombs试验阳性）试验阳性）40%40%患者白细胞减少（患者白细胞减少（ANCAANCA可能阳性），约可能阳性），约20%20%患者患者有血小板减少（抗血小板抗体阳性）。有血小板减少（抗血小板抗体阳性）。约约20%20%患者有轻中度淋巴结肿大，病理检查示淋患者有轻中度淋巴结肿大，病理检查示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约约15%15%患者有脾大。患者有脾大。 临床表现（临床表现（11）眼：眼：约约15%15%患者有视网膜血管炎；患者有视网膜血管炎； 另外血管炎可累及视神经。另外血管炎可累及视神经。抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS) 临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。 APSAPS出现在出现在SLESLE者为继发性者为继发性APSAPS。 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） SSSS是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性两类。性炎症，分为原发性和继发性两类。 约约30%30%的的SLESLE患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为口、眼干表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗燥，腮腺肿大，抗SSASSA（+ +），抗），抗SSBSSB（+ +）。）。一般检查：一般检查： 血常规：血常规：WBC或或Hb或或BPC下降下降 尿常规：尿常规：尿蛋白、血尿、各种管型尿尿蛋白、血尿、各种管型尿血清补体、免疫球蛋白：血清补体、免疫球蛋白： CH50、C3、C4降低：降低：有助于有助于SLE的诊断的诊断 免疫球蛋白可升高免疫球蛋白可升高高球蛋白血症（以高球蛋白血症（以IgM升高明显），可有白球比例倒置。升高明显），可有白球比例倒置。抗核抗体的分类抗核抗体的分类 1. 抗抗DNA抗体抗体抗双链抗双链DNA (dsDNA) 抗体抗体抗单链抗单链DNA (ssDNA) 抗体抗体抗左旋抗左旋DNA (z-DNA) 抗体抗体2. 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（总组蛋白抗体（AHA） H1、H2a、H2b、H3、H4 3. 抗非组抗非组 蛋白抗体蛋白抗体 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体：抗体：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、抗体、DNP抗体抗体等等 抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA) 4. 抗核仁抗体抗核仁抗体: 抗抗5rRNA、核小体、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体抗体 5. 抗其它细胞成分抗其它细胞成分: 线粒体、中心体、肌动蛋白等线粒体、中心体、肌动蛋白等（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱 1. 1.抗核抗体抗核抗体 （antinuclear antibodiesantinuclear antibodies，ANAANA） ANAANA是是筛筛选选结结缔缔组组织织病病的的主主要要试试验验。见见于于几几乎乎所所有有的的SLESLE患患者者。它它的的特特异异性性低低，其其阳阳性性不不能能作作为为SLESLE与与其其他结缔组织病的鉴别。他结缔组织病的鉴别。 2. 2.抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体 诊诊断断SLESLE的的标标记记抗抗体体之之一一。多多出出现现在在SLESLE的活动期。的活动期。SLESLE自身抗体自身抗体ANAANA（+ +）均质型）均质型ANAANA（+ +）斑点型）斑点型 3. ENA3. ENA抗体抗体（1 1）抗）抗SmSm抗体：诊断抗体：诊断SLESLE的标记抗体之一。特异性的标记抗体之一。特异性9999， 敏感性敏感性2525。它的阳性不代表疾病活动性。它的阳性不代表疾病活动性。（2 2）抗）抗RNPRNP抗体：阳性率抗体：阳性率4040，与，与SLESLE雷诺和肌炎有关。雷诺和肌炎有关。（3 3）抗）抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并干燥综合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合征及新生儿红斑狼疮的母亲。（4 4）抗）抗SSB(La)SSB(La)抗体：抗体：其临床意义与抗其临床意义与抗SSASSA抗体相同。抗体相同。（5 5）抗）抗rRNPrRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有抗体：阳性说明病情活动，提示有NPNP狼疮或狼疮或 其他重要内脏的损害。其他重要内脏的损害。（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等。血清试验假阳性等。（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以C Coombsoombs试验试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经原抗体测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经原抗体多见于多见于NPNP狼疮。狼疮。（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体性粒细胞胞浆抗体pANCApANCA。系统性红斑狼疮的自身抗体系统性红斑狼疮的自身抗体抗抗 体体 敏感性（敏感性（%） 特异性特异性（%）抗核抗体抗核抗体 (ANA)dsDNA抗体抗体组蛋白抗体组蛋白抗体核蛋白抗体核蛋白抗体Sm抗体抗体 U1-RNP抗体抗体SS-A (Ro) 抗体抗体SS-B (La) 抗体抗体磷脂抗体磷脂抗体类风湿因子类风湿因子膜膜DNA抗体抗体核小体抗体核小体抗体809550509987-94704075309792997030-8058255025-351520-40258085抗体与临床表现的相关性抗体与临床表现的相关性抗体抗体相关表现相关表现抗抗 ds-DNA ds-DNA严重严重 SLE SLE，弥漫性，弥漫性 LN LN，CNS-SLECNS-SLE，心，心，肺肺 抗抗 Sm Sm膜增殖膜增殖 LN LN，光过敏，光过敏抗抗 RNP RNPRaynaud Raynaud 征，肺，肌征，肺，肌抗抗 SSA SSA皮肤，口眼干，皮肤，口眼干，NLSNLS抗抗 SSB SSB同上同上APLAPLAPSAPS抗抗 scl-70 scl-70SSc SSc 或发展或或发展或 SSc SSc 的倾向的倾向SLE SLE 诊断的可信度诊断的可信度可信度可信度（% %）ANAANA免疫实验指标免疫实验指标临床征象临床征象肯肯定定9090 1:80 1:80抗抗ds-DNAds-DNA或或SmSm蛋白尿蛋白尿8080 1:160 1:160颊部红斑颊部红斑8080 1:160 1:160低补体低补体浆膜炎浆膜炎大大概概7070 1:160 1:160低补体低补体盘状红斑盘状红斑可可能能6060 1:160 1:160RNPRNP、SSASSA、SSBSSB淋巴细胞淋巴细胞(1000/mm(1000/mm3 3) )ACL ACL 抗体抗体PLTPLT 、coombs+coombs+贫血贫血5050 1:160 1:160无异常无异常无专业人员证实的光过敏无专业人员证实的光过敏, ,颊部红斑，非特异皮肤颊部红斑，非特异皮肤损伤，荨麻疹损伤，荨麻疹不不象象2525 1:160 1:160无异常无异常严重的疲乏、关节痛、严重的疲乏、关节痛、肌痛肌痛0=0=不可能不可能;25=;25=有问题有问题, ,不象不象;50=;50=可能可能;75=;75=大概大概;100=;100=绝对绝对病理检查病理检查 一、狼疮带试验一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有免疫球蛋真皮和表皮交界处有免疫球蛋白（白（I Ig g）沉积带。沉积带。 SLESLE的阳性率约为的阳性率约为50%50%，狼，狼疮带试验代表疮带试验代表SLESLE活动性活动性。狼疮带试验阳性二、肾活检病理二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。系膜增殖型肾小球肾炎系膜增殖型肾小球肾炎硬化型肾小球肾炎硬化型肾小球肾炎NPNP的免疫复合物沉淀的免疫复合物沉淀 病理检查病理检查 X X线及影像学检查线及影像学检查 X X线线平平片片、MRIMRI、CTCT有有助助于于早期发现器官损害。早期发现器官损害。 超超声声心心动动图图对对心心包包积积液液、心心肌肌、心心瓣瓣膜膜病病变变、肺肺动动脉脉高高压压等等有有较较高高敏敏感感性性而而有有利利于早期诊断。于早期诊断。多多 浆浆 膜膜 腔腔 积积 液液诊断与鉴别诊断1.1.颧部红斑颧部红斑 (Malar rash) (Malar rash)2.2.盘状红斑盘状红斑 (Discoid rash) (Discoid rash)3.3.光过敏光过敏 (Photosensitivity) (Photosensitivity)4.4.口腔溃疡口腔溃疡 (Oral ulcers) (Oral ulcers)5.5.关节炎关节炎 (Arthritis) (Arthritis)6.6.浆膜炎浆膜炎 (Serositis) (Serositis)7.7.肾病变肾病变 (Renal disorder) (Renal disorder)8.8.神经系统病变神经系统病变 (Neurologic disorder) (Neurologic disorder)9.9.血液系统异常血液系统异常 (Hematologic disorder) (Hematologic disorder)10.10.免疫学异常免疫学异常 (Immunologic disorder) (Immunologic disorder)11.11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies (Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项项中中有有44项项阳阳性性( (包包括括在在病病程程中中任任何何时时候候发发生生的的) )，则则可可诊诊断断为为SLESLE，其其特特异异性性为为9898，敏敏感感性性为为97%97%。SLE的分类诊断标准（美国风湿学会（美国风湿学会19821982年）年）诊断（分类）标准诊断（分类）标准SLESLE病情的判断病情的判断 疾病的活动性疾病的活动性 常用常用SLESLE疾病活动指数（疾病活动指数（SLEDAISLEDAI）进行评估。进行评估。疾疾病病的的严严重重性性：依依据据受受累累器器官官的的部部位位和和程程度度。伴伴心心、脑脑、肾肾等等主主要要脏脏器器受受累累，发发生生自自身身免免疫疫性性溶溶血血或或血血小板减少伴出血倾向时表明病变严重。小板减少伴出血倾向时表明病变严重。 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重。感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重。系统性红斑狼疮疾病活动性指数系统性红斑狼疮疾病活动性指数(SLEDAI)计分计分计分计分临床表现临床表现临床表现临床表现计分计分计分计分临床表现临床表现临床表现临床表现计分计分计分计分临床表现临床表现临床表现临床表现计分计分计分计分临床表现临床表现临床表现临床表现8癫痫癫痫8脑血管意外脑血管意外4蛋白尿蛋白尿2心包炎心包炎8精神症状精神症状8血管炎血管炎4脓尿脓尿2低补体低补体8器质性脑病器质性脑病4关节炎关节炎2皮疹皮疹2抗抗dsDNA抗抗体增加体增加8视力受损视力受损4肌炎肌炎2脱发脱发1发热发热8颅神经异常颅神经异常4管型尿管型尿2粘膜溃疡粘膜溃疡1血小板降低血小板降低8狼疮性头痛狼疮性头痛4血尿血尿2胸膜炎胸膜炎1白细胞减少白细胞减少Japan, 1985 狼疮活动性标准狼疮活动性标准1、关节炎、关节炎 非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎2、实验室检查异常、实验室检查异常 白细胞白细胞5 RBC/高倍视高倍视野野判断标准判断标准定定 义义 SLE误诊的原因1. 相关知识较少及警惕性不足相关知识较少及警惕性不足2. 不典型病例不典型病例, 如如: RA-like，ITP-like。3. 忽视病史及非特异性化验忽视病史及非特异性化验 如如: 口腔溃疡，口腔溃疡，C3，血小板减少，血小板减少4. 过多依赖实验室化验过多依赖实验室化验 如如: ANASLE的脏器受累的诊断（1）受累脏器受累脏器 诊断标准诊断标准狼疮性肺炎狼疮性肺炎1. 符合符合1997年年ACR提出的提出的SLE诊断标准诊断标准2. 特征性出现：严重呼吸困难和发热，特征性出现：严重呼吸困难和发热， 无寒冷战、呼吸急促、心动过速和紫无寒冷战、呼吸急促、心动过速和紫 绀，可有胸腔积液和心包炎绀，可有胸腔积液和心包炎3. 有动脉血氧分压降低有动脉血氧分压降低(PO2 2.67-8.26kPa) 4. 血和痰液培养无致病菌、病毒和真菌血和痰液培养无致病菌、病毒和真菌5. X线有葡萄状阴影，固定在肺下叶，多线有葡萄状阴影，固定在肺下叶，多 为双侧为双侧SLE的脏器受累诊断标准(2)受累脏器受累脏器 诊断标准诊断标准神经精神神经精神性狼疮性狼疮1. 符合符合1997年年ACR提出的提出的SLE诊断标准诊断标准 病情处于活动期病情处于活动期2. 出现抽搐或其他神经精神症状出现抽搐或其他神经精神症状 3. 脑脊液检查脑脊液检查: 白细胞和蛋白轻度升高，白细胞和蛋白轻度升高， ANA阳性阳性4. 排除其他疾病所致排除其他疾病所致满足以上满足以上4 4项者可诊断项者可诊断SLE的脏器受累诊断标准(3)受累脏器受累脏器 诊断标准诊断标准具备以下任何一项者，可诊断具备以下任何一项者，可诊断1. 已确诊的已确诊的SLE患者出现心包炎患者出现心包炎2. 在活动性在活动性SLE患者，出现心力患者，出现心力衰竭，而排除其他心脏病原因衰竭，而排除其他心脏病原因者者狼疮心脏损害狼疮心脏损害( (美国心脏病美国心脏病协会协会) )SLE的脏器受累诊断标准(4)受累脏器受累脏器 诊断标准诊断标准1、当存在下述指标之一时，可诊断为狼疮性肾炎、当存在下述指标之一时，可诊断为狼疮性肾炎 肾活检证实为狼疮性肾炎肾活检证实为狼疮性肾炎 在在1年的病程中年的病程中Ccr下降下降30% 24小时尿蛋白定量大于小时尿蛋白定量大于1g2、不存在标准、不存在标准1，具备下述四项标准的三项，具备下述四项标准的三项， 才可诊为狼疮性肾炎。才可诊为狼疮性肾炎。 白蛋白小于白蛋白小于3g/dl 持续性持续性2+4+的蛋白尿的蛋白尿 尿中可见颗粒、透明、腊样或红细胞管型尿中可见颗粒、透明、腊样或红细胞管型 尿中尿中RBC持续性大于持续性大于5/HP狼疮肾炎狼疮肾炎SLE的脏器受累诊断标准(5)难治性狼疮肾炎难治性狼疮肾炎 (Strober(Strober等等) )有以下任一项者：有以下任一项者：1. 肾活检近半年内有肾活检近半年内有85%以上的肾小球受累以上的肾小球受累2. 对泼尼松对泼尼松(0.5mg/(kg.d)或并用细胞毒药或并用细胞毒药 物治疗物治疗3个月以上无效，持续尿白尿个月以上无效，持续尿白尿 (2.5g/d) 或血肌酐增高，或当泼尼松量或血肌酐增高，或当泼尼松量 降至降至0.5mg /(kg.d)时蛋白尿重新出现，时蛋白尿重新出现， 出现肾病综合征出现肾病综合征 和血肌酐增高，再加大和血肌酐增高，再加大 剂量剂量0.5mg/(kg.d) 服用服用1个月无效者个月无效者受累脏器受累脏器 诊断标准诊断标准皮肤型红斑狼疮的诊断标准皮肤型红斑狼疮的诊断标准1.慢性皮肤红斑狼疮的病理证据：慢性皮肤红斑狼疮的病理证据： 持续局部红斑；持续局部红斑； 黏附性瘢痕；黏附性瘢痕； 毛囊栓；毛囊栓； 毛细胞血管扩张；毛细胞血管扩张； 萎缩萎缩2. 亚急性皮肤红斑狼疮的病理证据：亚急性皮肤红斑狼疮的病理证据： 有鳞屑丘疹性或非瘢痕性皮损有鳞屑丘疹性或非瘢痕性皮损3. 深在型狼疮（狼疮性脂膜炎）：深在型狼疮（狼疮性脂膜炎）： * *狼疮性荨麻疹或口腔溃疡或光过敏性颊部皮疹，狼疮性荨麻疹或口腔溃疡或光过敏性颊部皮疹， * *病理检查有炎症和免疫荧光有免疫性沉积物，病理检查有炎症和免疫荧光有免疫性沉积物， * *并排除白塞病并排除白塞病, ,结节红斑结节红斑, ,大疱性天疱疹和多形性光疹大疱性天疱疹和多形性光疹4. 不满足不满足ACR的的SLE诊断标准诊断标准第第4项加前三项中任一项可确诊项加前三项中任一项可确诊老年SLE的临床特点1. 起病多隐匿起病多隐匿2. 首发症状多为发热、乏力和体重下降等非特异首发症状多为发热、乏力和体重下降等非特异 性症状性症状3. 面部蝶斑、肾脏和神经系统受累的发生率低面部蝶斑、肾脏和神经系统受累的发生率低4. 肺部受累肺部受累(如肺炎和间质纤维化如肺炎和间质纤维化)的发生率较高的发生率较高5. 对糖皮质激素反应良好对糖皮质激素反应良好抗磷脂综合征的诊断标准(Alarcon-segovia等提出等提出*)1. 复发性自发性流产复发性自发性流产 2. 静脉血栓静脉血栓3. 动脉闭塞动脉闭塞 4. 下肢溃疡下肢溃疡5. 网状青斑网状青斑 6. 溶血性贫血溶血性贫血7. 血小板减少血小板减少* 具备具备2项或项或2项以上的临床表现项以上的临床表现+高水平的抗磷脂抗体高水平的抗磷脂抗体IgG 和和IgM）可确诊。）可确诊。* 若只有若只有1项临床表现项临床表现+高水平磷脂抗体，或高水平磷脂抗体，或2项以上临床表项以上临床表 现现+低滴度抗磷脂抗体则为可能诊断低滴度抗磷脂抗体则为可能诊断早期不典型SLE的表现原因不明的反复发热，抗菌素及退热治疗无效原因不明的反复发热，抗菌素及退热治疗无效多发和反复发作的关节痛多发和反复发作的关节痛/炎，持续多年无畸形炎，持续多年无畸形持续性或反复发作的胸膜炎持续性或反复发作的胸膜炎/心包炎心包炎抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎不能用其他原因解释的皮疹不能用其他原因解释的皮疹/网状青紫网状青紫/雷诺现象雷诺现象肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿血小板减少性紫癜或溶血性贫血血小板减少性紫癜或溶血性贫血不明原因的肝炎不明原因的肝炎反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作SLE的鉴别诊断的鉴别诊断未分化结缔组织病未分化结缔组织病 (UCTD)混合性结缔组织病混合性结缔组织病 (MCTD)原发性干燥综合征原发性干燥综合征(pSS)早期类风湿关节炎早期类风湿关节炎 (RA , Early)血管炎血管炎 (Vasculitiy)原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜 (ITP)抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (APS)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮的诊断思路的诊断思路1. 临床表现及体征为主临床表现及体征为主 多系统受累的全身表现多系统受累的全身表现 （发热等）（发热等） 特征性体征（皮疹，脱发，口腔溃疡等）特征性体征（皮疹，脱发，口腔溃疡等）2. 辅助检查为辅辅助检查为辅 自身抗体阳性（自身抗体阳性（ANA,dsDNA抗体抗体, AnuA抗体抗体, Sm抗体抗体) ; 补体，血象，尿常规等补体，血象，尿常规等3. 不典型不典型系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 早期，隐匿型，早期，隐匿型，UCTD, MCTD4 . 重症重症系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 NPSLE, APS, 肝炎肝炎, 眼炎眼炎, 肺炎等肺炎等 5. 正确运用诊断标准正确运用诊断标准治治 疗疗系统性红斑狼疮的治疗原则系统性红斑狼疮的治疗原则1 1、患者教育患者教育2 2、早期诊断、早期诊断、早期治疗早期治疗3 3、联合治疗联合治疗，疾病活动且病，疾病活动且病 情重的患者，予强有力的药情重的患者，予强有力的药 物控制，病情缓解后，则接物控制，病情缓解后，则接 受维持性治疗。受维持性治疗。4 4、方案及剂量、方案及剂量个体化个体化一般治疗一般治疗1.心理治疗：使患者对疾病建立乐观情绪；心理治疗：使患者对疾病建立乐观情绪；2.注意勿过劳：急性活动期卧床休息，病情稳注意勿过劳：急性活动期卧床休息，病情稳定者可工作；定者可工作；3.预防和治疗感染预防和治疗感染4.避免药物狼疮，避免药物狼疮，5.避免强阳光曝晒，紫外线照射避免强阳光曝晒，紫外线照射6.生育期妇女注意避孕，生育期妇女注意避孕，7. 系统性红斑狼疮的治疗方法系统性红斑狼疮的治疗方法1、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药2、抗疟药、抗疟药3、糖皮质激素、糖皮质激素4、免疫抑制剂、免疫抑制剂5、免疫净化、免疫净化6、干细胞移植、干细胞移植7、基因治疗、基因治疗8、中药治疗、中药治疗9、其他、其他双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克羟氯喹、氯喹羟氯喹、氯喹强的松、氢化考的松、甲强龙、强的松、氢化考的松、甲强龙、地塞米松地塞米松环磷酰胺、骁悉、环孢素环磷酰胺、骁悉、环孢素A、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、来氟米特、来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱、硫唑嘌呤、长春新碱血浆置换、双滤过法、免疫吸附法血浆置换、双滤过法、免疫吸附法外周血干细胞移植外周血干细胞移植IL11等等雷公藤等雷公藤等达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白一、糖皮质激素一、糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC） （简称激素）（简称激素）按病情需要选择按病情需要选择 强的松一般剂量强的松一般剂量：0.51mg/kg 大剂量：大剂量：1-2mg/kg/d 中剂量中剂量: 30mg/d 小剂量小剂量: 15mg/d 维持量维持量：强的松每日强的松每日7.515mg :7.5mg/d 通常无副作用通常无副作用 不良反应不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、感染诱发、向心性肥胖、血糖升高、高血压、感染诱发、股骨头无菌性坏死、骨质疏松。股骨头无菌性坏死、骨质疏松。糖皮质激素糖皮质激素 根据病情以及对激素的反应行个体化使用。根据病情以及对激素的反应行个体化使用。 对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日1mg/kg1mg/kg，晨起顿，晨起顿服。若病情好转，继续至服。若病情好转，继续至4 4 8 8周，然后逐渐减量，每周，然后逐渐减量，每1 12 2周减周减1010。 泼尼松减至小剂量时泼尼松减至小剂量时( (每日每日0.5mg/kg)0.5mg/kg)，减量应更慢。减量应更慢。不良反应：不良反应： 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测。坏死、骨质疏松等，应密切监测。常用激素的等效剂量常用激素的等效剂量地塞米松地塞米松0.75mg0.75mg、甲泼尼龙、甲泼尼龙4mg4mg、泼尼松、泼尼松5mg5mg、氢化可的松、氢化可的松20mg.20mg.大剂量激素联用免疫抑制剂治疗大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4 41212周，激素在病情允许情况周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。下，宜尽快减小剂量。激素冲击疗法激素冲击疗法适应症适应症 神经精神性狼疮神经精神性狼疮 急性肾衰急性肾衰狼疮心肌损害狼疮心肌损害严重溶血或血小板减少严重溶血或血小板减少持续高热不退持续高热不退药物剂量药物剂量 甲基强的松龙：甲基强的松龙： 1000mg/d 、500mg/d 或或200mg/d，连续，连续3 3天天二、免疫抑制剂、调节二、免疫抑制剂、调节治疗治疗用药目的：用药目的：控制狼疮活动控制狼疮活动减少激素用量减少激素用量改善预后改善预后 对较严重的对较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，有利于更好地控制制剂，有利于更好地控制SLE活动，减少活动，减少SLE暴发，暴发，以及减少激素的需要量。以及减少激素的需要量。 应监测免疫抑制剂的不应监测免疫抑制剂的不良反应。良反应。常用药物：常用药物：环磷酰胺、骁悉（麦考酚吗乙酯环磷酰胺、骁悉（麦考酚吗乙酯,MMF） 环孢素环孢素A、甲氨蝶呤甲氨蝶呤 来氟米特、来氟米特、FK506 硫唑嘌呤、长春新碱硫唑嘌呤、长春新碱（一）环磷酰胺（一）环磷酰胺（cyclophosphamidecyclophosphamide，CTXCTX）uCTXCTX冲冲击击疗疗法法，每每次次剂剂量量101016mg16mgkgkg，每每2 24 4周周冲冲击击1 1次次，冲冲击击6 6次次后后，改改为为每每3 3个个月月冲冲击击1 1次次，至至活活动动静止后静止后1 1年，才停止冲击。年，才停止冲击。uCTXCTX的的不不良良反反应应，如如胃胃肠肠道道反反应应、脱脱发发、肝肝损损害害及及骨骨髓抑制等髓抑制等, ,当血白细胞当血白细胞3103109 9L L时，暂停使用。时，暂停使用。（二）硫唑嘌呤（二）硫唑嘌呤（azathioprineazathioprine）u疗疗效效不不及及CTXCTX好好，适适用用于于中中等等度度严严重重病病例例，脏脏器器功功能能恶化缓慢者。剂量为每日口服恶化缓慢者。剂量为每日口服2mg2mgkgkg。 （三）环孢素（三）环孢素（cyclosporincyclosporin） 如如果果大大剂剂量量激激素素联联合合免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用4 41212周周，病病情情仍仍不不改改善善，应应加加用用环环胞胞素素，每每日日5mg5mgkgkg，分分2 2次次服服，服服用用3 3个个月月，以以后后逐逐渐渐减减量量至至每每日日3mg3mgkgkg维维持治疗，注意肝、肾损害。持治疗，注意肝、肾损害。（四）麦考酚吗乙酯（四）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil(mycophenolate mofetil，MMF) MMF) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。 （五）羟氯喹（五）羟氯喹(hydroxychloroquine) (hydroxychloroquine) 对对皮皮疹疹、关关节节痛痛及及轻轻型型患患者者有有效效。久久服服后后可可能能对视力有一定影响。对视力有一定影响。（六）雷公藤总苷（六）雷公藤总苷(tripterygium Glycosides)(tripterygium Glycosides) 对对SLESLE有一定疗效有一定疗效, ,不良反应较大不良反应较大, ,如性腺毒性。如性腺毒性。羟氯喹是SLE的基础用药HCQ is an essential medication in SLE -JC. Piette HCQ即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效。即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效。对减低对减低SLE患者心血管事件的发生率有效。患者心血管事件的发生率有效。 HCQ在在SLE妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发。D DCruz & G.Hughes, Lancet 2007;369:587JC. Piette, Lancet 2007;369:9569静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)适用于适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。并发全身性严重感染者。一般每日一般每日0.4g/kg0.4g/kg，静脉滴注，连用静脉滴注，连用3 35 5天天为一疗程。为一疗程。 三、大剂量丙种球蛋白三、大剂量丙种球蛋白四、免疫净化四、免疫净化误区误区(1980s): *免疫清除滥用免疫清除滥用 (适应症及方法适应症及方法)。 *忽视与药物联合忽视与药物联合：免疫清除只能使病情得到缓解免疫清除只能使病情得到缓解, 但不能控制但不能控制SLE的发展的发展。 1、免疫清除免疫清除 (1) 血浆置换血浆置换: 部分血浆清除部分血浆清除。 (2) 双重过滤：双重过滤：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。 *(3) 免疫吸附：免疫吸附：吸附免疫球蛋白吸附免疫球蛋白, 巨噬细胞巨噬细胞, 单核细胞，单核细胞， 或单个核细胞或单个核细胞。 *(4) 选择性细胞清除选择性细胞清除: 选择性去除选择性去除单个核细胞等单个核细胞等。 2、免疫重建免疫重建干细胞移植干细胞移植免疫净化对难治性免疫净化对难治性SLE治疗作用的评价治疗作用的评价 1. 疗效：疗效： 免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明有明 显疗效，副作用少。显疗效，副作用少。 2. 适应症：适应症：严格选择适应症严格选择适应症 (正规治疗无效正规治疗无效, 免疫球蛋免疫球蛋 白明显增高白明显增高, 多种自身抗体阳性多种自身抗体阳性, 非晚期患非晚期患 者者, 无重要脏器受累等无重要脏器受累等)。 3. 方法：方法： 1次次/W4 - 8；或每日一次；或每日一次3。 4. 联合治疗：联合治疗：联合免疫抑制剂治疗联合免疫抑制剂治疗, 如如CTX小冲击，小冲击， 既有近期疗效，又可能取得远期的效果。既有近期疗效，又可能取得远期的效果。 D. Furst, A&R, 1999 J. Bertram, J Rheum.1999 B. Weissman, J Rheum. 2000五、多肽五、多肽/ /疫苗类制剂疫苗类制剂1. T细胞疫苗细胞疫苗 已完成已完成6例，效果良好，无明显不良反应。例，效果良好，无明显不良反应。2. HLA-DR4/DR1多肽多肽 对关节肿痛及晨僵效果良好对关节肿痛及晨僵效果良好, 患者耐受较好患者耐受较好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射皮下注射, 1次次/ 6-8周周)。 Clair, J Rheum, 20003. TCR-Vb b疫苗疫苗 IR501 (Vb b3, 14, 17 mix) -可缓解关节肿痛及晨僵可缓解关节肿痛及晨僵,无明显无明显 不良反应不良反应(肌注肌注, 90-300m mg, 1次次/4周周)。 Moreland, A & R, 19984. 非非T细胞结合肽细胞结合肽 (修饰型修饰型HLA-DRb1结合肽结合肽) 动物试验阶段动物试验阶段, 初步结果较好初步结果较好。六、新的尝试六、新的尝试1 1、抗麻风药物的应用、抗麻风药物的应用 氨苯砜氨苯砜2 2、反应停、反应停3 3、氯法其明、氯法其明4 4、视黄醛提取物、视黄醛提取物 异维甲酸异维甲酸5 5、抗抗CD20单抗（美罗华）单抗（美罗华）6、干细胞移植、干细胞移植SLE治疗的药物选择治疗的药物选择发热发热浆膜炎浆膜炎关节炎关节炎皮损皮损肌炎肌炎肾炎肾炎血管炎血管炎神经精神症状神经精神症状心肌炎心肌炎狼疮肺炎狼疮肺炎血液系统血液系统 溶血性贫血溶血性贫血 血小板减少血小板减少脾肿大脾肿大淋巴结肿大淋巴结肿大 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +NSAIDs 抗疟药抗疟药 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂+ + 有指征；有指征； 无指征；无指征；SLE治疗方案的选择1. 氯喹氯喹/羟氯喹：羟氯喹：适于轻症患者或适于轻症患者或SLE的基础用药的基础用药2. 氯喹氯喹/羟氯喹羟氯喹+NSAID：轻症及有关节、肌肉轻症及有关节、肌肉 症状者症状者3. 激素：激素：全身症状重，但无脏器受损者。全身症状重，但无脏器受损者。4. 激素激素+免疫抑制剂：免疫抑制剂： 有内脏器官受累，如肾、心及中枢神经有内脏器官受累，如肾、心及中枢神经5. 新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂： 骁悉骁悉 ；爱若华；爱若华 等等6. 免疫净化、细胞疫苗及干细胞移植免疫净化、细胞疫苗及干细胞移植7. 试验治疗：试验治疗：多肽、细胞疫苗、多肽、细胞疫苗、DHEA、抗抗CD20单抗。单抗。SLESLE与妊娠与妊娠SLESLE具备下列条件者能够安全妊娠具备下列条件者能够安全妊娠: : 1.1.没有中枢神经系统、肾或心脏损害；没有中枢神经系统、肾或心脏损害；2.2.停用免疫抑制剂停用免疫抑制剂3 3月以上月以上, ,仅小剂量泼尼松维持仅小剂量泼尼松维持, ,病病情缓解半年以上；情缓解半年以上；, ,3.3.密切监测、注意密切监测、注意：非缓解期非缓解期SLESLE患者容易出现流产、早产或死胎。患者容易出现流产、早产或死胎。妊娠可诱发妊娠可诱发SLESLE活动，特别在妊娠早期和产后活动，特别在妊娠早期和产后6 6周。周。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（服低剂量阿司匹林（50mg/d50mg/d）。）。激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松是激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松是例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗。均可按病情需要给予激素治疗。产后避免哺乳。产后避免哺乳。 SLE患者妊娠及围产期激素的应用患者妊娠及围产期激素的应用缓解期和稳定期妊娠缓解期和稳定期妊娠妊娠期发病妊娠期发病分娩中分娩中分娩后分娩后强的松强的松 10mg/ 10mg/日日增加强的松剂量控制病情增加强的松剂量控制病情分娩时甲强龙分娩时甲强龙60mg60mg产后第二天甲强龙产后第二天甲强龙40mg40mg，三，三天恢复产前剂量，天恢复产前剂量，至少至少10mg/10mg/日维持日维持6 6周周妊娠和疾病状态妊娠和疾病状态激素剂量激素剂量预 后生存率生存率 1 1年约年约96%96%，5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年约年约68%68%。有下述者预后差有下述者预后差 血肌酐已升高；血肌酐已升高；高血压；高血压；心肌损害伴心功能不全；心肌损害伴心功能不全；严重严重NPNP狼疮。狼疮。 死亡原因死亡原因 死于死于SLESLE本身病变者约占半数最常见的是肾衰竭、脑损害本身病变者约占半数最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于和心力衰竭。死于SIESIE并发症者亦约占半数，主要是感染。并发症者亦约占半数，主要是感染。复习思考题1、如何理解美国风湿病学会SLE的分类标准 （1982年）？2、SLE有哪些特殊临床表现？3、SLE的治疗包括哪些？4、SLE患者怎样才能安全妊娠？ 5、哪些因素影响SLE的预后？结束结束