新版护理病历书写与注意点新版护理病历书写与注意点1 是指护士在临床护理活动过程中形成的是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。全部文字、符号、图表等资料的总和。护理病历？护理病历？2护理病历作用护理病历作用u 是医疗过程的载体和书证是医疗过程的载体和书证u 体现护理质量和专业水平体现护理质量和专业水平u 是医护信息共享平台是医护信息共享平台u 是教学、科研重要资料是教学、科研重要资料u 电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力3新版新版 病历书写规范病历书写规范概况概况第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录病程记录及其他记录第六章第六章 常用检查申请报告单常用检查申请报告单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第八章第八章 病历管理病历管理第九章第九章 表格式病历表格式病历第十章第十章 病历书写规范相关法律摘要病历书写规范相关法律摘要第十一章第十一章 附录附录4第一节第一节 体温单体温单第二节第二节 医嘱单医嘱单第三节第三节 护理记录单护理记录单第四节第四节 手术清点记录单手术清点记录单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求新版新版 病历书写规范病历书写规范概况概况5内内 容容一、指导思想一、指导思想二、书写原则二、书写原则三、基本规则和要求三、基本规则和要求四、修改部份说明四、修改部份说明五、书写注意点五、书写注意点6一、指导思想一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知简化病历书写的通知 电子病历相关要求电子病历相关要求 等级医院评审要求等级医院评审要求2、统一规范病历书写、统一规范病历书写3、与临床护理相适应、与临床护理相适应7 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历二、护理书写应遵循的原则二、护理书写应遵循的原则8三、基本规则和要求三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资 料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；2 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹；原来字迹；3 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔；相隔；4 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点 正确正确5 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用应采用24小时制小时制 国际记录方式国际记录方式：20130808 15：089四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单、护理病历表单2、体温单、体温单3、医嘱单、医嘱单4、护理记录单、护理记录单5、手术清点记录单、手术清点记录单10四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单、护理病历表单（入档病历）（入档病历） 体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时临时医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单 手术清点记录单手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门其余需主管部门 备案审批备案审批简化了表单简化了表单11四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单：、护理病历表单：u 体温单体温单u 长期医嘱单长期医嘱单u 临时医嘱单临时医嘱单u手术清点记录单手术清点记录单u各类护理记录单各类护理记录单 按样本印制按样本印制（不能自制）（不能自制）可参考附件模板自行设计可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案按有关规定上报备案12四、修改部份说明四、修改部份说明2、体温单：、体温单： v增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录的测试与记录临床需求临床需求 ： 蓝色空心三角形蓝色空心三角形v 增加了增加了“身高身高”项目项目v “”表示人工肛门表示人工肛门v 取消了取消了“请假请假”审批方面内容审批方面内容 卫计委要求卫计委要求131415“核查护士核查护士”四、修改部份说明四、修改部份说明3、医嘱单：、医嘱单：长期医嘱单：长期医嘱单：医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改16四、修改部份说明3、医嘱单：、医嘱单： 临时医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名执行者签名”原原“执行护士签名执行护士签名” 增加增加“审核者签名审核者签名” 原无此项原无此项174、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单18四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单194、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明204、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明21护理记录单书写举例昏迷昏迷患者突发头痛伴意识不清一天入院患者突发头痛伴意识不清一天入院患者平车送入病房，全身皮肤无破患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，BradenBraden评分评分1111分，跌倒评分分，跌倒评分2 2分。带分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm61cm，使用气垫床，予口腔护理，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h4ml/h，目标血压为，目标血压为150140mmHg150140mmHg尼莫地平输入速度尼莫地平输入速度6ml/h6ml/h22四、修改部份说明四、修改部份说明5 5、手术清点记录单、手术清点记录单 v强化了手术器械、物强化了手术器械、物品等的清点品等的清点v可设计专科手术清点可设计专科手术清点记录单记录单23五、书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵24五、书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度v 不要书写过多，增加护士书写负担不要书写过多，增加护士书写负担v 不要记录过少，仅危重病人才记录不要记录过少，仅危重病人才记录v 增加表单要按规范备案增加表单要按规范备案 25五、书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵 26五、书写注意点2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵v内容确切内容确切： 如意识的描述应：如意识的描述应： 清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 v客观真实：客观真实： 记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。到的、已做的，不能夹杂主观想象。 27v 重点突出重点突出v 记录要反映专科特点记录要反映专科特点v 重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征v 前后记录要连贯前后记录要连贯v 和医生协调一致和医生协调一致 v 重要的健康教育的内容要记录重要的健康教育的内容要记录 五、书写注意点五、书写注意点28 护士护士“责任心责任心” 护士与病人距离护士与病人距离 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量29新版新版病历书写规范病历书写规范培训培训理解理解落实落实高度重视病历书写高度重视病历书写3031