羊水栓塞羊水栓塞住院医师规范化培训南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞发病率：1/1.5万。目前尚未完全清楚其机制。发生率有争议，没有敏感而特异的方法来确认羊水栓塞。羊水栓塞调查分析时机 - 产时 70%。 - 产后 11%。 - 剖宫产胎儿取出后19%。可发生于宫腔内倒转病人。可发生在人工破膜后。羊水栓塞发生时机相关因素大龄产妇。胎盘异常。手术分娩。子痫。羊水过多。相关因素宫颈撕裂。子宫破裂等。与产程和缩宫素无关。男性胎儿有关。41%的病人有过敏史。羊水如何进入母体循环？有来源：（羊水），胎膜已经不完整。有压力：（宫缩），促进羊水进入母体。有路径：开放的子宫静脉窦（胎盘剥离）。临产.具备上述三项条件，易于发生。临床表现非特异性症状：寒战、恶心、呕吐、躁动突发低血压、心跳停止。突发低氧血症、呼吸困难、紫绀、呼吸停止。凝血功能障碍、DIC、严重出血。抽搐、昏迷，存活下来的人可能留有后遗症。也可以直接进入抽搐、昏迷。N=60N=60发生例数发生例数首发例数首发例数母体出血母体出血39391 1低血压低血压38385 5呼吸短促呼吸短促37371212出血不止出血不止37370 0不安、烦躁麻木、针刺感不安、烦躁麻木、针刺感28281818胎儿窘迫胎儿窘迫26261212心跳停止心跳停止24245 5心律失常心律失常16163 3抽搐抽搐9 94 4纤维支气管镜（例）粘膜充血。粘膜下瘀点。支气管肺泡冲洗液显示胎毛。 - 羊水栓塞羊水性状妊娠早期：无色透明液体。妊娠足月：羊水略混浊，不透明。羊水比重：l.0071.025。pH：中性或弱碱性，pH值为7.20。足月时的羊水羊水的作用缓和外来冲击，避免胎儿受伤。胎儿有一个活动的空间，方便胎儿肢体发育。羊水减少妈妈对胎儿宫内活动时的不适。羊水的生成妊娠早期：母体血清经胎膜的透析液。妊娠中期：胎儿尿液。妊娠晚期：胎肺分泌600800ml/天。羊膜、脐带、胎儿皮肤渗出液体少量。 羊水的吸收胎膜吸收：约50。脐带吸收：4050ml/h。胎儿皮肤角化前可吸收羊水。胎儿吞咽：500-700ml/24h。 羊水量妊娠8周：510ml。妊娠10周：约30ml。妊娠20周：约400ml。妊娠3638周：高峰，1000-1500ml。妊娠足月：约800ml。羊水成份内含9899水分。l2无机盐及有机物。悬浮物：胎儿产物。含大量激素和酶。少量白细胞、白蛋白、尿酸盐。羊水成份（生物学）表面活性物质内皮素白三烯白介素-1和TNF-前列腺素类花生四烯酸促凝血酶原激酶羊水成份（悬浮物）胎毛、胎脂、胎垢胎儿上皮胎粪、胎儿肠粘蛋白（胚胎）滋养层引起肺血管机械性梗阻（作用较小）兔羊水栓塞试验18只怀孕24天家兔。剖宫产取出羊水和胎盘。实验液体：生理盐水（NS）、羊水（AF)、混有胎盘提取液的羊水（PAF)。注射：经耳缘静脉注入血液循环。兔羊水栓塞试验试验液体注入前、注入5min后、45min后从兔右心室取血。注入羊水后结果：ET、NO。ET内源性长效血管收缩调节因子强效收缩血管。半衰期很短（60 mmHg) - 面罩吸氧、气管插管维持心排出量和血压 - 快速输入晶体液、使用血管活性药物,收缩压90mmHg，尿量0.5ml/kg/h。防治血容量不足凝血机能障碍失血输入红细胞。处理子宫出血：胎盘残留、宫颈口撕裂。宫缩无力：双侧子宫动脉栓塞、宫腔充填、子宫切除。纠正凝血机能障碍aPTT延长：FFP纤维蛋白原1g/L：冷沉淀Plt 20,000/l：输血小板。顽固性DIC：重组因子。胎 儿监测胎儿，尽快分娩（产钳）。复苏反应不好时立即剖宫产 - 抢救胎儿、剖宫产后易于复苏。碳酸氢钠（2014年）Evans S：剖宫产病人，胎儿产出后心跳停止，TEE发现急性肺动脉高压、右室负荷过重，左室空虚。用碳酸氢钠作肺血管扩张剂，自主循环立即恢复，其它心功能指标也迅速恢复。BIS一例孕33周、29岁初产妇，全麻下剖宫产。婴儿产出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至 5mmHg, 峰气道压升至35cmH2O，NIBP测不出来，使用血管活性药物后好转。作者认为BIS可能预警羊水栓塞。TEG指导处理凝血功能择期剖宫产病人，突然呼吸停止、循环血压测不出，随后血凝不止，疑为羊水栓塞。TEG示纤溶亢进、低纤维蛋白血症。立即补充凝血因子和氨甲环酸，处理成功。ECMO33岁急性羊水栓塞，心跳停止，立即启用ECMO。作者认为早期应用，可以避免进一步的脏器损害。 NO （nitric oxide）一产妇急性羊水栓塞，循环虚脱，简单处理后急剖宫产，产后表现严重低氧血症、大剂量正性肌力药物、严重出血倾向。TEE：急性右心负荷过重、肺动脉高压、急性左心舒张受限（右室扩大）吸入NO40 ppm，心肺功能迅速改善，母婴平安。Rapidreversalofcriticalhaemodynamiccompromisewithnitricoxideinaparturientwithamnioticfluidembolism.也有报告吸入前列环素子宫动脉栓塞2例，产时突然循环虚脱，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意识改变。疑为AFE产后病人严重出血，DIC子宫动脉栓塞，成功止血，避免了子宫切除。丝氨酸蛋白酶抑制剂30岁，多次妊娠，孕38周，产时出血不止，血液学检查示DIC，怀疑羊水栓塞。输入全血、使用丝氨酸蛋白酶抑制剂 FOY，约2h后，出血肿在渐止，生命体征趋于平稳。诊 断临床表现.。肺组织中：胎儿扁平上平、肠粘蛋白、胎脂、头发通过免疫组化检查细胞角蛋白、特殊染色等方法检测。生物学标志物母体血清 - serum sialyl-Tn antigen （STN抗原）。 - zinc-coproporphyrin 锌-粪卟啉。羊水栓塞的后果AFE病人中，1小时内近50%死亡。其余50%，多数很快出现凝血功能障碍。产妇死亡率 13%61%。羊水栓塞的后果活下来的产妇中，多数有神经系统并发症，有人报告只有15%产妇恢复正常。新生儿存活率 39%79%，其中不少有缺 血缺氧性脑病。再次妊娠？有9例羊水栓塞过的病人再妊娠生产未再发生羊水栓塞。羊水栓塞似乎不会复发。小 结产妇产时、产后突发呼吸循环功能障碍，出血不止，急性肺动脉高、右心衰、左心衰。稳定循环、纠正凝血功能障碍、防止出血，抢救胎儿。预后不佳比例较高。谢谢！谢谢！