原发性高血压原发性高血压(Essential Hypertension)四川大学华西医院 崔凯军高血压与原发性高血压l l指体循环动脉收缩压或（和）舒张压的持续升高l l分原发性（占95%）、继发性（5%）l l为冠心病、心衰、卒中、肾衰等的重要危险因素l l非常常见，并逐渐增加，我国超过1亿3 3血压与冠心病死亡间的关系4 4舒张压与心肌梗死和卒中间的关系原发性高血压l l治疗高血压可显著改善病人预后，治疗高血压可显著改善病人预后，降低并发症，减少病人、家庭及社降低并发症，减少病人、家庭及社会的负担会的负担l l但目前知晓率、治疗率、控制率很但目前知晓率、治疗率、控制率很低低6 6血压的测量血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 理想血压理想血压 正常血压正常血压 正常高值正常高值 1 1级高血压（级高血压（“ “轻度轻度” ”） 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 2 2级高血压（级高血压（“ “中度中度” ”） 3 3级高血压（级高血压（“ “重度重度” ”） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 120120 130130 130139 130139 140159 140159 140149 140149 160179 160179 180 180 140 140 140149 140149 8080 8585 8589 8589 9099 9099 9094 9094 100109 100109 110 110 9090 90 90 病因及发病机制l l平均动脉压=心输出量总外周血管阻力l l遗传因素l l肾素血管紧张素系统激活l l钠与高血压病因及发病机制l l精神神经因素l l血管内皮功能异常l l胰岛素抵抗l l其它：肥胖、过量饮酒、吸烟、 低钾、低镁、低钙1010血压血压直接机制直接机制直接机制直接机制( ( ( (自动调节自动调节自动调节自动调节) ) ) )肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制( ( ( ( ， ) ) ) )盐机制盐机制盐机制盐机制( ( ( (氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠) ) ) )体液体液体液体液/ / / /激素机制激素机制激素机制激素机制( ( ( (血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素内皮素内皮素内皮素) ) ) )调节血压的主要机制调节血压的主要机制-“DASH”DirectAdrenergicSaltHumoursCCB利尿剂ACEIAT II & & 受体阻滞剂1111交感神经系统1212血管紧张素血管紧张素II II在在器官损害中的中心器官损害中的中心作用作用GFR蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化A II AT1 受体受体动脉粥样硬化动脉粥样硬化*血管收缩血管收缩血管肥厚血管肥厚内皮功能障碍内皮功能障碍左心室肥厚左心室肥厚纤维化纤维化-重构重构细胞凋亡细胞凋亡动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑卒中脑卒中 死亡死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.高血压高血压心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死肾衰竭肾衰竭1313血管的收缩与舒张1414腹型肥胖引起高血压的机制病理及并发症l l血管壁重构 动脉瘤、动脉夹层、 动脉狭窄、闭塞 l l促进动脉粥样硬化 冠心病，其它动脉狭窄、闭塞1616平滑平滑平滑平滑弹性好弹性好弹性好弹性好的动脉的动脉的动脉的动脉高血压的危害高血压的危害- - 粥样硬化的征兆粥样硬化的征兆僵硬僵硬僵硬僵硬粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化弹性差的动脉弹性差的动脉弹性差的动脉弹性差的动脉病理及并发症l心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死l脑梗死、脑出血、高血压脑病l肾小球毁损 肾衰l视网膜出血、渗出 失明1818主动脉夹层形成 临床表现l l早期、轻度高血压常无症状。仅严重高血压出现并发症时才出现症状。常见症状为头昏、头痛等。l l体征：血压高，A2亢进，S4，主动脉瓣区收缩期杂音，喀喇音 实验室检查目的l排除继发性高血压l了解靶器官损害情况l了解合并症l指导药物选择 实验室检查常规项目l l三大常规l l肾功、血脂、血糖l l血电解质、血尿酸l l心电图l l心三位片l l超声心动图l l眼底检查2222ECG动态血压l l诊断白大衣高血压l l了解血压昼夜节律l l诊断发作性高血压、低血压l l评价降压效果诊 断l确定高血压的有无l注意有无继发性高血压线索l综合评价，进行危险度分层 处处 理理l l反复测血压（方法正确）l l详细询问病史，全面查体l l常规检查，必要的其它检查l l危险度分层l l病人教育，诊疗计划影响预后的因素（1）l l心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素 影响预后的其它危险因素l靶器官损害靶器官损害l相关临床情况相关临床情况 脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、视网膜疾病影响预后的因素（2）用于危险性分层的危险因素l l血压分级l l男性55岁l l女性65岁l l吸烟l l总胆固醇6.5l l糖尿病l l早发心血管病家族史影响预后的因素（3）影响预后的其它危险因素l lHDL胆固醇降低l lLDL胆固醇升高l l糖尿病伴微量白蛋白尿l l葡萄糖耐量异常l l肥胖l l久坐不动的生活方式l l纤维蛋白增高l l高危社会经济人群l l高危种族人群l l高危地区影响预后的因素（4）靶器官损害（靶器官损害（TOD）l l左心室肥厚左心室肥厚(心电图、超声心动图、X片）l l蛋白尿和蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高或轻度血浆肌酐浓度升高（106177mmol/L）l lX线或超声发现动脉粥样硬化斑块线或超声发现动脉粥样硬化斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉、主动脉）（颈动脉、髂动脉、股动脉、主动脉）l l视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄影响预后的因素（5）相关临床情况（ACC) (靶器官疾病）l l脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中、脑出血缺血性卒中、脑出血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）l l心脏疾病心脏疾病 心肌梗塞、心绞痛、心肌梗塞、心绞痛、 心力衰竭心力衰竭 冠脉血运重建术冠脉血运重建术l l肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病、肾衰（糖尿病肾病、肾衰（CrCr177177）l l血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病l l视网膜疾病视网膜疾病 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿表表 定量预后的危险分层定量预后的危险分层 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1级级 高血压高血压 2 2级级 高血压高血压 3 3级级 高血压高血压 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 12 12个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3 3个危险因素或个危险因素或糖尿病或靶器官损害糖尿病或靶器官损害 高危高危 高危高危 极高危极高危 伴相关临床情况伴相关临床情况（即靶器官疾病）（即靶器官疾病） 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危降压治疗的目标降压治疗的目标l l目的是最大限度地降低并发症发生率和目的是最大限度地降低并发症发生率和死亡率。死亡率。l l必须同时控制其它危险因素。必须同时控制其它危险因素。l l血压与心血管并发症发生率呈连续线性血压与心血管并发症发生率呈连续线性相关。（正常人及高血压病人）相关。（正常人及高血压病人）l l中、青年病人或糖尿病病人应降至中、青年病人或糖尿病病人应降至130/85mmHg以下。（正常或理想血压）以下。（正常或理想血压）l l老年病人至少降至老年病人至少降至140/90mmHg以下。以下。非药物治疗非药物治疗l l戒烟l l限制饮酒l l控制体重l l低盐饮食 （6g/d）l坚持锻炼l饮食改变l心理调节药物治疗原则l个体化原则选药l小剂量开始l单药无效或不能耐受时应换药l24小时平稳降压，优选长效药物l通常为终生治疗l常需联合用药常用降压药l l-受体阻滞剂l l利尿剂l l血管紧张素转换酶抑制剂l l钙通道阻滞剂l l血管紧张素II受体拮抗剂l l-受体阻滞剂l l其它：甲基多巴、中枢性降压药等-受体阻滞剂l l强适应症强适应症： 心绞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常l l可能适应症可能适应症：心力衰竭、妊娠、糖尿病l l禁忌症禁忌症： 哮喘、慢阻肺、度房室传导阻滞l l可能禁忌症可能禁忌症： 血脂异常、周围血管疾病、运动员利尿剂l l强适应症强适应症： 心力衰竭、老年患者、收 缩期高血压l l可能适应症可能适应症：糖尿病l l禁忌症禁忌症：痛风l l可能禁忌症可能禁忌症： 血脂异常、 性功能旺盛的男性血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l强适应症强适应症： 心力衰竭、左心室功能异常 心肌梗死后、糖尿病肾病l禁忌症：禁忌症： 妊娠、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄 钙拮抗剂钙拮抗剂l l强适应症强适应症： 心绞痛、老年患者、收缩期高血压l l可能适应症可能适应症：周围血管疾病l l禁忌症禁忌症： 心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）l l可能禁忌症可能禁忌症：充血性心力衰竭 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂l l强适应症强适应症： 不能耐受其它药物，特别是ACE抑制剂出现咳嗽者l l可能适应症可能适应症： 心力衰竭l l禁忌症：禁忌症： 妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症 -受体阻滞剂受体阻滞剂l l强适应症强适应症： 前列腺肥大l l可能适应症可能适应症： 糖耐量异常、血脂异常l l可能禁忌症可能禁忌症： 体位性低血压常用有效的联合用药方案常用有效的联合用药方案l l利尿剂利尿剂 + 受体阻滞剂受体阻滞剂l lACEI（或（或Ang拮抗剂）拮抗剂）+ 利尿剂利尿剂l l二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 + 受体阻滞剂受体阻滞剂l l钙拮抗剂钙拮抗剂 + ACEIl l受体阻滞剂受体阻滞剂 + 受体阻滞剂受体阻滞剂（慎用非二氢吡啶类钙拮抗剂慎用非二氢吡啶类钙拮抗剂 + + 受体阻滞剂）受体阻滞剂）高血压病治疗原则高血压病治疗原则高血压病治疗原则高血压病治疗原则开始或持续生活方式改变开始或持续生活方式改变没有达到目标血压（没有达到目标血压（140/90mmHg140/90mmHg）初始药物选择初始药物选择未达目标血压未达目标血压换用另一种药换用另一种药 加用不同类的第二种药加用不同类的第二种药无合并症的高血压无合并症的高血压利尿剂，利尿剂， 受体阻滞剂受体阻滞剂伴有糖尿病伴有糖尿病I I型心力衰竭型心力衰竭ACEIACEI，利尿剂，利尿剂老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压利尿剂，长效钙离子拮抗剂利尿剂，长效钙离子拮抗剂心肌梗死心肌梗死 受体阻滞剂受体阻滞剂高血压的器械治疗l l全新的治疗方法l l针对难治性高血压l l谨慎的乐观4444颈动脉刺激装置4545经皮肾动脉交感神经消融46464747谢谢 谢！谢！继发性高血压的线索l l 青少年高血压青少年高血压l l严重高血压严重高血压l l阵发性高血压阵发性高血压l l下肢血压低于上肢下肢血压低于上肢l l向心性肥胖向心性肥胖l l腹部肿块腹部肿块l l常规检查发现异常常规检查发现异常 如血钾低、血细胞显著增加、如血钾低、血细胞显著增加、大量蛋白尿大量蛋白尿4949常见的继发性高血压l l肾性高血压l l内分泌病性高血压l l大动脉病变l l妊高症。有确切的病因，治疗原发病，可降低血压 5050原发性醛固酮增多症5151嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）: ECG5252嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）5353肾动脉狭窄主动脉缩窄5454男性，19岁，高血压半年，上肢血压 180/110mmHg下肢动脉不能扪及5555主动脉缩窄5656如何正确测量血压l l安静休息安静休息5 5分钟分钟l l体位，肘部置于与心脏同一水平体位，肘部置于与心脏同一水平l l双臂血压双臂血压l l大小合适的袖带，袖带位置大小合适的袖带，袖带位置l l柯氏第柯氏第音和柯氏第音和柯氏第音音