护理不良事件报告制度陈天凤2014.4护理不良事件报告制度护理不良事件是指在临床诊疗护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗护理工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。护理不良事件按事件的严重程度分4个等级：护理不良事件报告制度级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病治疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 护理不良事件报告制度级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。护理不良事件报告制度1、级和级事件属于强制性报告范畴。2、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1）自愿性：各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（科室）的自愿行为。护理不良事件报告制度2）保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和科室的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，将严格保密。3）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和科室处罚的依据。护理不良事件报告制度4）公开性：护理安全信息在院内公开，分享护理安全信息及其分析结果，用于医院和科室的护理质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。护理不良事件报告制度3、护理不良事件的上报1）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的护理安全（不良）事件时，护理人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室护士长报告，科室应及时向护理部或相关职能部门报告。护理不良事件报告制度2）护士长或值班人员在发生或发现、级事件时，当事科室需在24小时内填写护理不良事件报告表上交护理部，并在内网直报。3）护士长或值班人员在发生或发现、级事件时，报告人在3个工作日内填报护理不良事件报告表上交护理部，并在内网直报。护理不良事件报告制度4、科室识别与报告各类护理不良事件，并提出初步的质量改进建议；相关科室负责落实护理不良事件的持续质量改进措施的实施。5、护理部每个季度将发生的护理不良事件汇总，组织讨论并提出改进建议。护理不良事件报告制度6、奖惩1）对于主动报告护理不良事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。2）当事人或科室在护理不良事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；护理部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 护理不良事件报告制度3）已构成医疗事故的护理安不良事件，按医院相关规定执行。4）对于已经进行护理不良事件报告的护理差错，护理质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。护理不良事件报告制度