小儿脓毒症诊治进展 金华市中心医院 浙江大学金华医院 徐建新病例（一）1、患儿，男，3月20天2、主诉：发热1天伴口吐泡沫3、现病史 患儿1天前无明显诱因下出现发热，体温最高达40.5，伴口吐泡沫，咳嗽，连咳2-3声，无痰，大便稀糊，无恶心呕吐，无气促发绀，未作治疗。4、既往史：出生后因“早产儿”住我科新生儿区，确诊为“X-连锁无丙种球蛋白血症”5、个人史：系G2P2孕32周早产6、家族史：有一哥，6岁，患儿“X-连锁无丙种球蛋白血症”，每半月至1月输注“丙种球蛋白”。 7、入院查体：体重7Kg，T 39.1，175bpm，R78bpm，SPO298%,精神软，咽红，两侧颊粘膜可见白班，两肺可闻及痰音，双侧腹股沟及阴囊肿胀明显，表面红，阴囊可触及约3*4cm的肿块，触之哭吵，心腹部无殊。时间时间WBCN(%)L(%)Hb(9/l)PLTCRP(mg/l)3.2736.472.69.611652572.83.2830.678.77.392486333.2927.467.518.3904931664.18.733.741.29845153.64.49.222.349.99545735.34.813.138.447.9968145.0辅助检查1、血常规2、血生化正常，血培养阴性（两次）。3、 血IgG 1.64g/L(7-16) IgA 0.26g/L（0.7-4.0） IgM 0.17g/L（0.4-2.3）4、痰培养：肺炎克雷伯菌生长（ESBL(+)哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、安曲南敏感）5、胸片：两肺纹理增粗6、B超：双侧睾丸鞘膜积液腔内蜂窝状回声。初步诊断1、脓毒血症2、支气管炎3、双侧睾丸鞘膜蜂窝织炎4、鹅口疮5、X-连锁无丙种球蛋白血症治疗经过1、抗生素： (1)凯福隆针0.35 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共2天， (2)第三天起改哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共8天， (3)降阶梯治疗改为哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt bid，万古霉素针70 ivgtt bid共3天。2、丙种球蛋白针2.5 ivgtt qd*4天3、沐舒坦、普米克等化痰治疗。4、体温变化凯福隆0.35 万古霉素70mg ivgtt q8h 特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt q8h 特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt bid双侧腹股沟肿块消失，阴囊肿块明显缩小治疗转归1、出院时情况：体温正常，无咳嗽，吃奶好，肺部痰音消失，心腹部无殊，双侧阴囊肿块明显缩小，无红肿。2、1周时随访:体温正常，精神好，体重增加，心肺无殊，双侧阴囊肿块消失。病例（二）1、患儿，男，18月2、主诉：发热5天，面色发灰半天3、现病史：患儿5天前无明显诱因下出现发热，体温最高达40，每日2-3次，伴有畏寒寒战，无咳嗽，无恶心呕吐，无皮疹。曾在当地诊所输液治疗（具体不详），仍发热。半天前发现患儿面色发灰，精神软弱，急送武义人民医院就诊，当时测血压58/29mmHg,SPO2 82%，考虑“感染性休克”经简单处理后急送我院急诊科。4、入院时查体：体重12kg,T 38.2，P 200次/分，R63次/分， 60/31mmHg,SPO278%，嗜睡状，面色发灰，口鼻有少许粉红色分泌物，呼吸急促，三凹症（+），心率200次/分，律齐，心音尚有力，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，腹软、较胀，肝肋下4cm，脾未及，四肢末端冰凉，CRT5s。5、既往史、个人史及家族史无殊6、辅助检查： 1) 、血常规：WBC19.2109 ,N 0.82,Hg 86g/LPLT321012 ,CRP126mg/L 2）、血气分析：PH 7.12 PCO2 65mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 13.2mmol/L，BE-18.7mmol/L， 3)、急诊生化：K+ 2.56mmol/L,Na+ 127mmol/L，CL- 96mmol/L ，GPT 136iU/L，CK864iU/L，CK-MB 124iU/L，CTn-I 2.2ng/ml，Cr212.6mmol/L,BUN 21.8mmol/L 4)、胸片：两肺纹理增多、增粗，下肺可见斑片状阴影初步诊断：1、脓毒血症伴休克2、多脏器功能障碍治疗1、入PICU，气管插管、呼吸及辅助通气2、输液扩容：骨髓腔注射：NS 20ml/Kg，快速静脉输注，1小时内3次3、升血压：多巴胺 10ug/kg.m，多巴酚丁胺10ug/kg.m，3、激素应用：甲强龙针20mg ivgtt q124、抗生素：哌拉西林他唑巴坦（特治星）1.2ivgtt q8h，万古霉素 0.4 mg ivgtt q8h 转归:死亡小儿脓毒血症 1、2002年，在美国召开国际小儿脓毒症联席会议，制定“小儿脓毒症及多脏器功能障碍”的定义 2、2006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南，提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方案。概述3、美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000)住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症,婴儿第四位死因，儿童第二位死因4、意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8%5、世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004脓毒症增加的趋势脓毒症增加的趋势6、我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染，估计我国死于肺炎小儿约14万/年。 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%脓毒血症脓毒血症: : 一个疾病连续统一体一个疾病连续统一体非特定应激引起的临床反应，非特定应激引起的临床反应，包括以下包括以下2 2项以上项以上 : :T 38T 38.5.5o oC or 36C or 36o oC CHR HR 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差个标准差R RR R 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差个标准差 WBC 12,000/mmWBC 12,000/mm3 3 or or 4,000/4,000/mmmm3 3 or 10% immature or 10% immature neutrophilsneutrophils有假定或确定感染过程的SIRSSepsisSepsisSIRSSIRSSIRSInfection/Infection/Infection/TraumaTraumaTraumaSevere SepsisSevere SepsisBone et al. Chest. 1992;101:1644.有一个以上器官衰竭征兆的脓毒症心血管功能障碍呼吸窘迫综合症肾功能障碍肝功能不全血液造血障碍中毒性脑病不明原因的代谢性酸中毒 重症感染的发病过程全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDS多器官功能障碍综合症 （MODS）脓毒症性休克（Septic Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断：（1）体温38.5C或12 x 109/L或 10%。（SIRS = systemic inflammatory response syndrome）SIRS and sepsisSIRS and sepsisSystemic InflammatoryResponse SyndromeBacteremiaOtherTraumaBurnsPancreatitisInfectionFungemiaViremia脓毒症的概念（脓毒症的概念（Sepsis)Sepsis)1、脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)2、重症脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全(MODS) 或脓毒症+心血管功能障碍、ARDS之一3、脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 小儿脓毒血症的病原菌菌种菌种2000394/63841999436/63891998465/640319971406/59071996250/43211995486/62531994431/61031993455/62371992639/71581991641/6438G+CNS69.69.537.135.54639.23010.58.314.3金葡5.34.141.926.622.430.732.54239.335.4微球菌4.85.71.51.00.00.81.61.82.20.2棒状杆菌4.63.21.72.73.00.20.51.10.21.3链球菌0.80.00.40.50.81.40.50.91.42.8肠球菌2.52.10.41.01.21.23.93.55.26.1沙雷菌0.30.00.01.00.40.80.00.20.20.9G大肠杆菌1.51.62.88.14.411.710.414.414.418.2克雷伯菌0.81.61.73.25.01.02.32.82.82.2假单胞菌0.31.82.47.62.05.87.07.27.25.2不动杆菌1.31.41.33.20.80.01.41.41.40.2肠杆菌1.31.61.53.95.22.96.39.19.15.4枸橼酸菌0.30.00.20.50.40.21.62.32.32.6沙门菌1.51.80.90.71.21.90.90.60.63.0单胞菌3.02.83.00.50.00.20.20.80.80.0其他菌1.32.32.20.52.40.40.44.44.41.3白色念珠菌0.50.00.23.01.60.60.50.30.30.9其他真菌1.00.50.60.53.21.00.00.00.00.01991-2000年各年度血培养检出菌分布情况(%)徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.菌种菌种出生出生28天天1岁岁3岁岁6岁岁6岁岁 P值值G+CNS34.239.525.421.210.70.05金葡30.127.131.325.824.40.05微球菌1.62.83.21.53.80.05棒状杆菌1.81.62.00.00.80.05链球菌0.81.20.81.53.10.05肠球菌2.83.22.82.33.10.05沙雷菌0.30.30.00.81.50.05G大肠杆菌10.77.27.19.85.30.01克雷伯菌2.42.40.81.50.80.05假单胞菌4.74.36.78.33.80.05不动杆菌1.01.32.83.03.80.05肠杆菌4.93.95.63.06.10.05枸橼酸菌1.21.10.40.00.80.05沙门菌0.20.52.88.325.20.05单胞菌0.50.85.66.13.10.05其他菌1.90.41.65.41.60.05白色念珠菌0.41.70.81.51.50.05其他真菌0.70.10.400.80.05不同年龄段小儿血培养检出菌构成比徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.1、儿科败血症病原以革兰阳性菌占优势，葡萄球菌居首位，新生儿和婴儿以CNS 为主，学龄儿童以金黄色葡萄球菌为主；2、革兰阴性菌中，新生儿和婴儿以大肠埃希菌为主，学龄儿童以沙门菌为主；3、儿科检出菌存在严重耐药问题，及时监测病原菌变化及耐药趋势以指导临床用药至关重要。19831983年年19991999年小儿血培养检出菌的分布年小儿血培养检出菌的分布检出菌42种6 569株，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）在1983年1999年间一直居首位。肠球菌自1993年后由第三、四位上升为第二位。克雷伯菌属检出逐年明显提高，由90年代初的十余位上升为第三位。金黄色葡萄球菌逐年明显下降，由90年代初的二、三位降为近三年的八到十位。艾希大肠菌由1983年的第二位降为1999年的第五位。郭玉芬,甑景慧,张美和,等.北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨.中华儿科杂志,2000,38(12):750-754.（1）低毒力条件致病菌成为当前儿科常见致病菌。（2）小婴儿的革兰阳性(G+)菌CNS屎肠球菌、复数菌检出构成比高于其他年龄。（3）小儿检出菌的种类及耐药率高于成人。治疗需以药物监测为依据。郭玉芬,甑景慧,张美和,等.北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨.中华儿科杂志,2000,38(12):750-754.抗生素的作用-阻断进展全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDSARDS多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 （MODSMODS）脓毒症性休克（脓毒症性休克（Septic ShockSeptic Shock）重症脓毒症（重症脓毒症（Severe Sepsis)Severe Sepsis)感染感染(Infection)(Infection)抗生素在脓毒症治疗中的作用Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.预后：阻断病情的进展适当抗生素治疗可以适当抗生素治疗可以使使50%50%的患者避免发的患者避免发展为严重全身性感染展为严重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚感染并未得到有效控制Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.抗生素在脓毒症治疗中的作用预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%严重全身性感染严重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染（Sepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/ /凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)基础疾病基础疾病适当抗生素治疗适当抗生素治疗病死率（范围病死率（范围%）非适当抗生素治非适当抗生素治疗病死率（范围）疗病死率（范围） P值值迅速致死84（80-86）85（71-100） NS最终致死42（39-45）67(63-72)0.001非致死10（0-13）29(23-31)0.001总计28（22-32）49（47-51）0.001适当的抗生素治疗可以降低 革兰阴性菌感染的病死率Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.抗生素在脓毒症治疗中的作用1、我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关 早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用2、早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上） 避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡）3、抗生素每延迟1小时severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:15891596) 肺炎病死率也明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间8可以降低30天的病死率15%） Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:19551961）抗生素治疗需要考虑的因素适当治疗需要考虑的因素（3D或3R原则）微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）药物剂量和用药间隔（PK/PD，浓度依赖和时间依赖）Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等）用药时机（早期应用）毒性（考虑可能的副作用）产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响既往使用的抗生素经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率重症治疗原则-降阶梯治疗第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后 （降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段 注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比降阶梯治疗（重拳出击）1、一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗2、应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.考虑“降级”的抗菌方案时的一般原则1、确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间）2、根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案3、根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否恰当作出判断4、根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.小结抗生素仍然是最关键的治疗措施（包括病灶清除）及时有效, 广谱不同病人选择不同抗生素耐药问题（尤重症）病原明确时要调整抗生素相当数量脓毒症无病原学阳性培养结果，但仍要给抗生素机体反应调节方面目前缺少有效方法综合治疗措施（如扩充血容量及血管活性药物、丙球等）谢谢 谢！谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview