诊断学 第8版 第一篇 常见症状1 第一节 发热 fever概念当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，使体温保持在相对恒定的范围内。2正常体温和生理变异正常人体温为36-37左右。影响因素：下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、高温环境、经前等可略高于正常；老人体温低于青壮年3发生机制（产热增加或散热减少）1.外源性致热源（exogenous pyrogen）：1、各种微生物病原体及其产物、2、炎症渗出物；3、抗原抗体复合物；4、某些类固醇物质；5、多糖成分及多核甘酸，淋巴细胞激活因子等。2.内源性致热源（白细胞致热源）：如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等，作用于体温调定点。43.非致热源性发热：体温调节中枢直接受损：如脑外伤、出血、炎症产热过多：甲亢，癫痫持续状态散热过少：心衰，广泛性皮肤病变5病因和分类 1.感染性发热：常见如病毒、细菌、支原体、立克次体等引起的感染均可引起发热。2.非感染性发热：少见(1)血液病：白血病；(2)结缔组织病：SLE；(3)变态反应疾病：风湿热；(4)内分泌代谢疾病：甲亢；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5)、肢体坏死，吸收热；(6)颅内疾病：脑出血，为中枢性发热；(7)皮肤疾病：广泛性皮炎引起皮肤散热减少；CHF使皮肤散热减少也可发热。(8)恶性肿瘤；(9)物理及化学性损害：大手术后、大面积烧伤。6病因和分类(10)自主神经功能紊乱：交感及副交感神经功能紊乱，使产热大于散热，伴有出汗、心悸等表现。1）原发性低热2）感染治愈后低热3) 夏季低热：多见于幼儿。4）生理性低热：精神紧张；月经前及妊娠初期。7临床表现_发热的分度发热分度(以口腔温度为标准) 低热:37.338 中度发热:38.139 高热:39.141 超高热:41以上8临床表现_临床过程和特点（分期）(1)体温上升期：寒战、肌肉酸痛、皮肤苍白* *骤升型：体温在几小时内达39-40度以上，伴寒战缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，不伴寒战(2)高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间，寒战消失，皮肤发红灼热感，出汗，呼吸加深。(3)体温下降期：产热相对减少，散热大于产热，出汗多，皮肤潮湿，体温降至正常。（可分骤降，渐降）9 临床表现 热型体温曲线在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。：体温10临床表现_热型fever type稽留热：体温维持在39-40 以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1 。如大叶性肺炎、伤寒等。11临床表现_热型fever type弛张热（败血症热型）：39 以上，24小时波动范围超过2 ，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。12临床表现_热型fever type间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。高热期与无热期交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。13临床表现_热型fever type波状热：体温呈波状。常见于布氏杆菌病。14临床表现_热型fever type回归热：骤升至39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。15临床表现_热型fever type不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。16热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断，但必须注意：1、抗生素的广泛应用，或退热药或激素的应用，可使热型变得不典型；2、热型也与个体反应强弱有关。17发热的伴随症状寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。单纯疱疹：流感，大叶性肺炎，流脑淋巴结肿大：可见于血液病、淋巴瘤，转移瘤等。肝脾肿大：病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，白血病等出血：流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。 关节肿痛：风湿热、结核病、结缔组织病。皮疹：麻疹昏迷：先发热后昏迷：流脑；先昏迷后发热：脑出血。181920QUIZ1.名称解释：发热2.发热最常见的病因是( )A.无菌性物质坏死吸收 B.抗原-抗体反应 C.自主神经功能紊乱 D.感染 E.内分泌与代谢疾病3.发热的临床分度，按发热的高低可分为：低热_，中等度热_ ，高热_ ，超高热_ 。21第二节 水肿edema22概念是指人体织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性或局部性，不包括内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿（左心衰）。全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，常为凹陷性局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。Edema formation. With trauma, increased capillary permeability and dilation cause leaking into tissue space. Initially clear, exudate in the tissue space becomes more viscous with an increase in plasma protein.2324发生机制1.毛细血管血流动力学改变毛细血管内静水压增加（身体低垂部位；水往低处流）血浆胶体渗透压降低（输白蛋白消腹水）：低蛋白血症组织液胶体渗透压升高（淋巴水肿）组织间隙机械压力降低毛细血管通透性增高2.钠与水的潴留：肾小球滤过功能降低。肾小管对水钠重新收增加3.静脉、淋巴回流受阻：多产生局部水肿25附图：淋巴水肿26病因及临床表现1.全身性水肿(1)心源性水肿：主要是右心衰特点：先出现于身体低垂部位(踝部:能下床活动、腰骶部：卧床)。对称性、凹陷性。伴颈V怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水。27病因及临床表现1.全身性水肿(2)肾源性水肿：肾炎、肾病基本机制：水钠潴留。特点：疾病早期晨间起床时出现于眼睑与颜面部，以后发展至全身水肿。常伴高血压、尿改变和肾功能损害28心源性、肾性水肿鉴别心源性、肾性水肿鉴别肾性心性开始部位 眼睑、颜面下垂部（足、腰骶）发展快慢迅速较缓慢水肿性质软而移动性大较坚实，移动性小伴随病征 肾脏病征：高血压、 血尿、蛋白尿、 管型尿、眼底改变 心脏大，心脏杂音，颈V怒张，肝大，肝颈V回流征（），静脉压等29病因及临床表现1.全身性水肿(3)肝源性水肿：肝硬化主要表现为腹水。 也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。机制：门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍等。伴肝功能减退及门脉高压表现30病因及临床表现 1.全身性水肿(4)内分泌代谢疾病所致的水肿甲减：粘液性水肿，特点：非凹陷性，不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低；甲亢；原发性醛固醇增多症；Cushing综合征；腺垂体功能减退；DM31病因及临床表现 1.全身性水肿(5)营养不良性水肿(6)妊娠性水肿：后期出现，多属于生理性，(7)结缔组织疾病所致水肿(8)变态反应性水肿：食物过敏(9)药物所致水肿：CCB类降压药、甘草制剂、激素(10)经前期紧张综合征：来潮前7-14d，眼睑及下肢水肿(11)特发性水肿(12)功能性水肿：旅行者水肿、久坐椅者水肿、老年性水肿32病因及临床表现2.局部性水肿炎症性水肿淋巴回流障碍性水肿静脉回流障碍性水肿血管神经性水肿神经源性水肿局部粘液性水肿33伴随症状伴肝大：心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者为心源性。伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。伴呼吸困难与发绀者：心脏病、上腔静脉阻塞综合征。与月经周期有关：伴消瘦体重减轻：营养不良。34QUIZ1.产生水肿的几项主要因素为：_，_，_，_，_2.水肿合并肝肿大者为_ 、_ 、同时有颈静脉怒张者则为_ ；水肿伴重度蛋白尿则常为_ ，而轻度蛋白尿也可见于 _ ；35QUIZ3下列哪项不属于全身性水肿：（ ）A.心源性水肿B.肝源性水肿C.营养不良性水肿D.肾源性水肿E.过敏性水肿4、肾源性水肿者，其水肿常先出现于：（ ）A 下肢B 全身C 眼睑D 胸腔E 腹腔5、心源性水肿者，其水肿常先出现于（ ）A 人体的最低部位B 眼睑C 全身D 胸腔E 腹腔6说出水肿的类型。 36第三节 咳嗽与咳痰Cough and expectoration37概念咳嗽（cough） 是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气管内异物。但也可导致呼吸道出血，甚至诱发气胸。咳痰(expectoration) 通过咳嗽把气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液排出的过程。38发生机制咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。来自耳鼻咽喉支气管胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。咳痰：呼吸道发生炎症时，有浆液渗出，此时含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。 在心衰肺淤血和肺水肿是，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。39病因1.呼吸道疾病：是最常见的原因。从鼻咽部至小气管真个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽。2.胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺3.心血管疾病：MS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。4.中枢神经因素：脑炎5.其它因素所致的慢性咳嗽：服用ACEI类药物后咳嗽胃食管反流病所致咳嗽习惯性及心理性咳嗽40临床表现1.咳嗽的性质 干性咳嗽：无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管受压、支气管异物、胸膜炎、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄） 湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）41临床表现2咳嗽时间与规律 突发性咳嗽：吸入剌激气体、或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管。 发作性咳嗽 ：百日咳、变异性哮喘等 长期慢性咳嗽：慢支、支扩、尘肺、肺结核。夜间咳嗽：左心衰竭和肺结核（夜间肺淤血、迷走神经兴奋）42临床表现3咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧烈咳嗽伴有高调吸气回声，见于喉部疾病金属音咳嗽：气管受压（支气管肺癌 纵隔肿瘤，气管异物等）咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。43临床表现4痰液性质与痰量粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支、哮喘、肺Tb）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）脓性：化脓性下呼吸道感染（支扩、肺脓肿）血性：呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。痰量：急性呼吸道感染痰量较少，支扩、肺脓肿痰量较多。44临床表现n4痰液性质与痰量n痰量多时可出现分层现象：上层泡沫， 中层浆液或浆液脓性，下层坏死组织n气味n痰恶臭味：合并厌氧菌感染 45痰色黄色痰：呼吸道感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染红色痰：血痰（支扩、肺TB、肺Ca）铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎粉红色泡沫痰(肺水肿 )46伴随症状伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核伴胸痛：肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸伴呼吸困难：喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、肺水肿伴咯血：支扩、MS、支气管肺癌伴大量脓痰：支扩、肺脓肿伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘伴杵状指：支扩、慢性肺脓肿、脓胸47Quiz填空：咳嗽是一种反射性的_动作。 咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病最常见 A. 中枢神经系统疾病；B. 呼吸道疾病；C. 胸膜疾病D. 心血管疾病E. 消化系统疾病咳嗽与咳痰中，下列哪项是错误的A. 咳嗽是一种保护性反射动作B. 咳嗽亦属一种病理现象C. 咳嗽控制中枢在延髓D. 咳痰是一种病态现象E. 胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。48第四节 咯 血 hemoptysis hmptss 49概念定义：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血：仅表现为痰中带血。大量咯血：常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。鉴别：口腔的出血鼻腔的出血（鼻出血）上消化道的出血（呕血）50咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等 急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等 出血先兆 喉痒，胸闷，咳嗽恶心，上腹不适，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 颜色 鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性 出血后情况 有血丝痰，无黑便（除非将血咽下） 无痰，柏油便持续数天 5152病因1.支气管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病二尖瓣狭窄肺动脉高压肺栓塞、高血压病机制：肺淤血造成肺泡壁、支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。53临床表现1、年龄：青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄40岁以上长期吸烟：肺癌2、咯血量的估计：少量：每日咯血量 100 ml，中量：每日咯血量100500 ml，大量：每日咯血量500 ml，或一次100500ml54临床表现3、颜色与性状鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病。铁锈色：肺炎球菌性肺炎、肺泡出血砖红色胶冻样：克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫痰：急性左心衰55伴随症状1.伴有发热：肺结核、支气管肺癌。2.伴有胸痛：肺炎球菌肺炎3.伴呛咳：支气管肺癌4.伴脓痰：支扩5.伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热6.伴杵状指：支扩7.伴黄疸：肺炎球菌肺炎56quiz下列哪项是正确的 ( )A每日咯血500ml为中量出血D咯出的血液常呈酸性E咯血患者宜健侧卧位，以利血液排除咯血 名称解释咯血 是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外判断咯血量，每日_ml为小量；_ml为中等咯血量_ml以上为大量咯血。100; 100500; 500ml如何鉴别咯血与呕血？57第五节 胸 痛Chest pain58概念主要由胸部疾病所致，少数由其它疾病引起。胸痛的程度与疾病病情轻重程度不完全一致。各大医院纷纷成立胸痛中心。59病因及发生机制1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。日光性皮炎胸部带状疱疹皮炎、皮下炎、肌炎、骨炎、神经炎60病因及发生机制2.心血管疾病：冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等61病因及发生机制3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。62病因及发生机制4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。Anterior Mediastinal Mass63病因及发生机制5.其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胆囊结石等。64机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。65临床表现1发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。66临床表现2胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现67临床表现2胸痛部位心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢68胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。69临床表现3胸痛性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。 70临床表现4疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续15min)血管狭窄，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解心肌坏死。71临床表现5.影响疼痛因素：主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。72伴随症状伴咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管和肺部疾病；伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞伴吞咽困难：食管疾病73QUIZ1.举例说明造成胸痛原因的疾病2.与胸膜炎胸痛特点相符的表现是（）A.咳嗽时胸痛加剧 B.胸壁局部皮肤有红肿热痛 C.胸部皮肤有成簇水疱沿一侧助间神经分布 D.呈胸部闷痛 E.进食或吞咽时加重3.某患者体形瘦高，扛重物上楼时突然出现胸痛伴逐渐加重的呼吸困难，最可能的疾病是（）A.急性支气管炎 B.肺癌 C.急性胸膜炎 D.自发性气胸 E.心绞痛4.陈某，男性，18岁。上体育课（跳高）时，突发右侧胸痛，深呼吸时加剧，伴气急。查体发现：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱，最可能的诊断为（） A.流行性胸痛 B.肋间神经痛 C.右侧气胸 D.渗出性胸膜炎 E.肺炎球菌性肺炎5.王某，男性，20岁。低热5天，右侧胸痛，伴深呼吸时加剧。查体：右肺呼吸音稍减弱，并闻及胸膜摩擦音。最可能的诊断为（ ） A.肋软骨炎 B.肋间神经痛 C.纤维素性胸膜炎 D.渗出性胸膜炎 E.肺炎球菌性肺炎74THE END75第六节 发 绀cyanosis76概念亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤、黏膜呈青紫色改变的一种表现。易见部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等处。Cyanosis of the hand in someone with low oxygen saturations77A baby with a heart condition. Note purple nailbeds. 78Acute arterial thrombosis of the right leg缺血性周围性发绀：血栓闭塞性脉管炎79发生机制发绀是由于血液中还原Hb（可用血氧的未饱和度来表示）的绝对量增加所致。当毛细血管内还原Hb的量超过50g/L时，即可出现发绀。80病因和临床表现1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）（1）中心性发绀：特点是全身性的，除四肢与面颊外，也累及黏膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖。1）肺性发绀：见于各种严重呼吸系统疾病。机制：由于呼吸衰竭通气或唤气功能障碍，肺氧合作用不足，导致体循环血管中还原血红蛋白含量增多而出现发绀。2）心性混血性发绀：见于发绀型先天性心脏病。机制：由于心与血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中如分流量超过心输出量的1/3时，即可发绀。法四、Eisenmenger综合征81病因和临床表现1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）（2）周围性发绀：特点：出现于肢体末端与下垂部位，这些部位的皮肤是冷的，若按摩或加温其部位使其温暖，发绀消失。1）淤血性周围性发绀：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰，血栓性静脉炎，下肢静脉曲张；2）缺血性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、Cold exposure、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症。（3）混合性发绀：中心性和周围性发绀同时存在，见于心衰82病因和临床表现2、血液中存在异常血红蛋白衍化物（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症：血红蛋白分子的二价铁被三价铁取代即失去与氧结合能力，当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时可出现发绀。特点：发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给药静注亚甲蓝或大剂量VC，发绀方可消退。大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称为肠源性青紫症83（2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼发绀，而无心肺疾病即引起异常Hb的其它原因，有家族史，身体一般状况较好。（3）硫化血红蛋白血症：服用含硫药物或化学品后，使血液中硫化Hb达到5g/L，即可发生发绀。但一般认为患者须同时有便秘或服用含硫化物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。 特点：持续时间长，可达几个月或更长时间，血液呈蓝褐色。84伴随症状1、呼吸困难：见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量气胸等；而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。2、杵状指（趾），病程长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。3、急性起病伴意识障碍和衰竭表现：见于药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染。85杵状指并紫绀（心衰体征）86Quiz1.中心性发绀见于( ) A、右心衰竭 B、Fallot四联症 C、休克 D、缩窄性心包炎 E、全心衰竭2.形成发绀的最主要原因是（）A.黑色素增多.血红蛋白增多.还原血红蛋白增多 D.氧合血红蛋白E.血细胞血红蛋白含量过低3.常先生，70岁，重症休克，检查见四肢出现发绀，主要原因是（）A.淤血性周围性发绀 B.缺血性周围性发绀 C.肺性发绀 D.心性混血性发绀 E.混合性发绀4.名称解释：发绀87THE END88第七节 呼吸困难dyspnea89概念患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度和节律的改变。90病因1、呼吸系统疾病气道阻塞：喉、气管炎症肺部疾病：肺炎肺水肿胸壁胸廓胸膜腔疾病胸壁炎症、胸廓畸形、气胸神经肌肉疾病：重症肌无力、药物引起呼吸肌麻痹(吗啡)膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水2、循环系统疾病左右心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血913、中毒：吗啡药物中毒、有机磷、CO4、神经精神性疾病：5、脑出血、脑外伤、脑肿瘤等引起中枢功能障碍；精神因素所致的呼吸困难如癔症6、血液病7、重度贫血92发病机制和临床表现（5型）1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血源性呼吸困难931.肺源性呼吸困难:缺氧/CO2潴留（1）吸气性呼吸困难：特点为吸气显著费力，严重者可见“三凹征”，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与梗阻。（2）呼气性呼吸困难：特点为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音。原因：肺泡弹性减弱/小支气管的痉挛或炎症所致。常见于哮喘、慢阻肺（3）混合性呼吸困难：特点为吸气及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常。见于重症肺炎、大量胸腔积液、气胸。94胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙952.心源性呼吸困难主要由于左心或右心衰竭引起，前者更为严重（1）左心衰竭（2）右心衰竭962.心源性呼吸困难（1）左心衰竭1）原因：肺淤血和肺泡弹性降低2）特点：有引起左心衰竭的基础病因；活动时加重，休息时缓解，卧位明显，坐位减轻，病情重时，端坐呼吸；两肺底部或全肺出现湿罗音；Killip分级强心利尿扩血管后减轻973）急性左心衰竭的特征常可夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者，数分钟至数十分钟后症状减轻或消失。重者，端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰、肺底部湿罗音、心率快、奔马律（心源性哮喘）。98肺水肿992.心源性呼吸困难（1）右心衰竭1）严重时也可引起呼吸困难，但较左心衰轻，主要原因为体循环淤血2）机制右心房及上腔静脉压力升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增多，刺激呼吸中枢；淤血性肝大、腹腔积液、胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。3）常见疾病慢性肺源性心脏病、先心病、由左心衰发展而来心包积液。1001013.中毒性呼吸困难(1)代谢性酸中毒机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难表现：有引起代谢性酸中毒的基础病因如尿毒症、糖尿病酮症；深长而规则的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）Kussmaul breathing is a deep and labored breathing pattern often associated with severe metabolic acidosis102间停呼吸间停呼吸潮式呼吸1033.中毒性呼吸困难(2)吗啡、苯巴比妥等中枢抑制药物和有机磷杀虫剂中毒机制：抑制呼吸中枢而引起呼吸困难表现：药物使用或化学物质中毒史；呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常（潮式呼吸或间停呼吸）1043.中毒性呼吸困难(3)化学毒物中毒CO中毒：CO与Hb结合形成碳氧Hb，失去携带氧的能力而导致缺氧而产生呼吸困难。亚硝酸盐、苯胺类中毒：使Hb变为高铁Hb失去携带氧的能力氰化物中毒：H+抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧而导致呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。105炭盆取暖炭盆取暖过食腌菜可致亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒1064.神经精神性呼吸困难（1）神经性呼吸困难呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）重症颅脑疾患如脑出血、脑炎、脑外伤、脑肿瘤（2）精神性呼吸困难 呼吸频率快而浅，伴有叹气样呼吸和手足搐搦。常见于焦虑症、癔症患者，病人突然发生呼吸困难。机制：过度通气而发生呼吸性碱中毒，严重时可出现意识障碍。1071085.血源性呼吸困难原因：红细胞携氧量减少，血氧含量降低表现：呼吸浅，心率快。重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症大出血或休克：缺氧和血压降低，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。109伴随症状1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音心源性哮喘、支气管哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等2.呼吸困难伴一侧胸痛大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死、3.呼吸困难伴发热肺炎、胸膜炎、急性心包炎4.呼吸困难伴有咳嗽、咳痰慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒5.呼吸困难伴意识障碍脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病110QUIZ吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现“三凹征”，常伴有干咳及高调气性喉鸣。呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音111第八节 心悸palpitation112概念一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢是感到搏动有力。心悸时，心率可快可慢，也可有心律失常，心率及心律正常者也可心悸。113不同的描述Palpitation is an abnormality of heartbeat that ranges from often unnoticed skipped beats or accelerated heartrate to very noticeable changes accompanied by dizziness or difficulty breathing.114病因1.心脏搏动增强：生理性：1）在剧烈运动或精神过度紧张时；2）饮酒、浓茶或咀嚼；3）应用某些药物。病理性： 1）心室肥大；2）其他引起心脏搏出量增加的疾病：甲亢；贫血；发热；低血糖和嗜珞细胞瘤。2.心律失常：心动过速：窦速、阵发性室上速、室速等。心动过缓：高度房室传导阻滞、窦缓和病窦等。 心律不齐：房或室早、房颤等。115病因3.心力衰竭：心衰之前常有心跳加快如窦速、房颤4.心脏神经症由自主神经功能紊乱引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。表现为心率加快、心前区隐痛，疲乏、失眠、头晕头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。5.肾上腺受体反应亢进综合征机制：也与自主神经功能紊乱有关表现：心悸、心动过速、胸闷、头晕。ECG表现窦速、轻度ST段下移和T波平坦或倒置；心得安试验：心电图恢复正常。6.更年期综合征：在绝经期前后，出现心悸及内分泌与自主神经功能紊乱症状。7.其他：大量胸腔积液、胆心综合征。116发生机制机制不完全清楚。1.血流动力学改变2.心律失常3.神经体液调节4.神经精神因素。117伴随症状1.伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；2.伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎；3.伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、阵发性室上速、室颤、病窦等。 4.伴贫血：急慢性贫血等；5.伴呼吸困难：急性心肌梗死、心衰等；6.伴出汗和消瘦：甲亢。118quiz心悸伴晕厥或抽搐最常见于 A. I度窦房传导阻滞B. 心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。C. 甲状腺功能亢进D. 心脏神经官能症E. 急性失血名称解释：心悸 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力。心悸时心率可快、可慢也可有心律失常。发生的机制认为与心动过速、每次心搏出量大和心律失常有关。119第十二节 呕血 Hematemesis hi:mtemss 120概念指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的急性出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便（少量出血），严重时可有急性周围循环衰竭（大量出血）的表现。121122病因1、消化系统疾病：食管癌、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂2、上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道结石、胆囊癌、主动脉瘤破入食管3、全身性疾病：白血病123临床表现1、呕血与黑便1）呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。2）呕血颜色与出血量、出血部位、血液在胃肠内停留时间的久暂以及出血部位不同而异常。鲜红或暗红色，常混有凝血块鲜红或暗红色，常混有凝血块：出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管棕褐色或咖啡渣样：出血量少或者胃内停留时间长；同时可形成黑便。124大道至简，尽在屎尿中。125临床表现2、失血性周围循环障碍（10%，无明显临床表现）出血量为血容量的10%-20%：头晕、无力，无血压、脉搏变化出血量为血容量的20%以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等出血量为血容量的30%以上：神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。126临床表现3、血液学改变：早期可无明显血液学改变；出血3-4h后，血液被稀释，Hb及Hct逐渐降低。4、其他：氮质血症、发热127伴随症状1.上腹痛：中青年人，消化性溃疡；中老年人，胃癌。128伴随症状2.肝脾肿大：脾肿大，皮肤有肝掌、腹壁静脉曲张或偶腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大，AFP阳性，提示肝癌。129伴随症状3.黄疸：黄疸、寒战、发热板右上腹绞痛而呕血者，可能胆道疾病；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于败血症。4.皮肤黏膜出血：血液疾病或凝血功能障碍性疾病130伴随症状5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗:提示血容量不足。6.长期服用阿司匹林、脑血管疾病者，应考虑急性胃粘膜病变。剧烈呕吐后继而呕血，应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征。131quiz名称解释：呕血呕血 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。关于呕血，下列哪项不正确A. 病因最多见于消化性溃疡B. 出血方式为呕出C. 血中混有食物残渣、胃液D. 酸碱反应为碱性E. 出血前有上腹部不适、恶心、呕吐 答案： D132第十三节 便血hematocheziahemtki:z 133便血指消化道出血，血液由肛门排出。大量：鲜红、暗红、黑色小量：隐血，粪便颜色无改变。134第二次排便：暗红色、不成形135第七次排出的暗红色成形变136病因下消化道疾病小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡、小肠血管瘤、肠套叠。结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等血管疾病：缺血性肠炎（肠系膜动脉栓塞）上消化道疾病全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病137临床症状多为下消化道出血，可表现为急性大出血慢性少量出血间歇性出血颜色鲜红色：出血多速度快暗红色：出血少、速度慢、肠道内停留时间长粪便全为血液，或混合粪便或粘附于粪便表面，或便后肛门滴血小于5ml/日，无肉眼血便，称为隐血便138伴随症状1.腹痛：消化性溃疡：周期性和节律性，出血后疼痛减轻胆道出血:上腹绞痛或有黄疸腹痛时排血便或脓血便，便后疼痛减轻：菌痢、溃疡性结肠炎2.里急后重(肛门坠胀感)痢疾直肠炎直肠癌3.发热：败血症、流行性出血热139伴随症状4.全身出血倾向伴皮肤黏膜出血：过敏性紫癜5.皮肤改变蜘蛛痣、肝掌：肝硬化门脉高压6.腹部肿块肠道恶性淋巴瘤、Crohn病140quiz下列哪些不是引起便血的小肠疾病（）A. 小肠血管畸型B. 肠套叠C. 空肠溃疡D. 回肠溃疡E. 阿米巴痢疾答案（E）下列哪些是引起便血的小肠疾病 （）A. Crohn病B. 急性细菌性痢疾C. 急性出血性坏死性肠炎D. 阿米巴痢疾E. 十二指肠溃疡答案（C）141下列哪些是引起便血的结肠疾病（）A. Crohn病B. 急性细菌性痢疾C. 急性出血性坏死性肠炎D. 肠结核E. 十二指肠球部溃疡B142第十一节 腹 痛143概念是临床常见的症状。多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。144病因1.急性腹痛2.慢性腹痛145急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎（2）空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻（3）脏器扭转或破裂肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝或脾破裂、异位妊娠破裂（4）腹膜炎症胃肠穿孔、自发性腹膜炎146急性腹痛（5）腹腔内血管阻塞缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成（6）腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核（8）全身性疾病所致的腹痛过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病147带状疱疹148慢性腹痛（1）腹腔脏器的慢性炎症慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病（2）消化道运动障碍功能性消化不良、肠易激综合征、胆道运动功能障碍（3）胃、十二指肠溃疡（4）腹腔脏器的扭转或梗阻慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞、慢性肠梗阻149慢性腹痛（5）脏器包膜的牵张肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等（6）中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等（7）肿瘤压迫及浸润恶性肿瘤居多、肿瘤增长后压迫、浸润感觉神经150三种基本机制1.内脏性腹痛器官痛觉信号经交感神经传入脊髓特点：疼痛部位不确切感觉模糊伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状 2.躯体性腹痛腹膜壁层及腹壁的痛觉信号经体神经传至神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤特点：定位准确程度剧烈而持续可有局部腹肌强直可因咳嗽、体位变化而加重 151三种基本机制3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体体表部位内脏痛觉信号传至相应脊髓节段引起支配的体表部位疼痛特点：定位明确疼痛剧烈压痛、肌紧张、感觉过敏152举例：腹痛涉及多种机制急性阑尾炎早期：疼痛在脐周或上腹部，常有恶性呕吐，为内脏性疼痛随着疾病的进展，炎症刺激影响脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点。炎症进一步波及腹膜壁层，出现躯体性疼痛，伴有压痛、肌紧张和反跳痛。153临床表现_RQSTP1.腹痛部位Region疼痛部位多为病变所在部位中上腹部：胃十二指肠、胰腺疾病右上腹部：胆囊炎、胆石症、肝脓肿右下腹部麦氏点：急性阑尾炎脐部或脐周围：小肠疾病下腹或左下腹：结肠疾病、膀胱、盆腔炎弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜154临床表现_RQSTP2.诱发因素Provocative factors油腻食物：胆囊炎、胆结石酗酒、暴饮暴食：急性胰腺炎腹部手术：部分机械性肠梗阻腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克：肝脾破裂155临床表现_RQSTP3.腹痛性质和程度Quality and Severity 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛：胃十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛：慢性胃炎、及胃十二指肠溃疡上腹持续性钝痛或刀割样：急性胰腺炎持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张：急性弥漫性腹膜炎阵发性绞痛：胆石症或泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。常见的有肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛。156三种绞痛的鉴别疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等有诸内必形之于外有诸内必形之于外157肾绞痛Diagram showing the typical location of renal colic, below the rib cage to just above the pelvishttp:/en.wikipedia.org/wiki/Urethral_calculus158临床表现_RQSTP4.发作时间Temporal characteristics餐后痛：胆胰疾病、胃溃疡或肿瘤、消化不良饥饿痛发作呈周期性、节律性：胃窦、十二指肠溃疡与月经相关：子宫内膜异位症、卵泡破裂159临床表现_RQSTP5.与体位的关系(Position)左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人疼痛减轻膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症病人腹痛及呕吐缓解胰体癌仰卧位明显，而前倾位或俯卧位减轻反流性食道炎身体前屈时明显，直立位减轻160RQSTP1.腹痛部位Region2.腹痛性质和程度Quality, Severity 3.诱发和缓解因素ProvocativePalliative factors4.发作时间Temporal characteristics5.与体位的关系 Position举例：胃溃疡R：中上腹部；Q 持续性隐痛，S 不剧烈；T 餐后； P 情绪剧烈波动，P 服用碳酸氢钠后； P 与体位改变无关161伴随症状发热、寒战：有炎症黄疸：与肝胆胰疾病有关休克：腹腔脏器破裂或胃肠穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎等呕吐：食道、胃肠病变反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎腹泻：吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤血尿：泌尿系疾病162QUIZ1.举例说明常见的造成腹痛原因的疾病。2.腹痛如何描述？3.中老年患者，慢性上腹痛，无明显规律性，伴消瘦、呕血，应警惕 （ ）.慢性胃炎.消化性溃疡.胃癌.肝硬化.胆囊炎4.慢性腹痛，每于冬季发作，进食后缓解，应考虑（ ）A.胆道蛔虫症 B.胆石症 .慢性胰腺炎.消化性溃疡 .结核性腹膜炎5.进食油腻后右上腹痛发作，应考虑 （ ）.胰腺炎.食管炎.溃疡病.胆石症.肠蛔虫症163QUIZ1、中上腹痛有节律性周期性发作特点时, 考虑：A. 食道炎 B. 溃疡病 C. 肝硬化 D. 胰腺炎E. 胆道疾病 2、最可能引起绞痛的是：A. 溃疡病 B. 慢性胃炎 C. 胆结石 D. 肝硬化 E. 阑尾炎4、突然全腹持续刀割样剧痛，体检发现急性病容、出冷汗、板状腹、压痛、反跳痛，可能是：A. 溃疡病 B. 急性胃炎 C. 急性肝炎 D. 肠寄生虫病 E. 胃肠急性穿孔5、中年以上患者无规律性的上腹痛、消瘦、胃酸缺乏, 大便隐血试验持续阳性, 应高度怀疑：A. 溃疡活动期 B. 胆道出血 C. 发生癌变 D. 肝硬化 E. 痔疮7、下列哪种疾病的腹痛为慢性腹痛？A、异位妊娠破裂 B、急性胆囊炎 C、胆囊结石 D、结核性腹膜炎 E、急性胰腺炎164Case 男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。饮酒后2小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。查体：T：37.5, BP：90/60mmHg，HR：120次/分，全腹压痛，中上腹肌紧张，反跳痛。问: 1.临床特点? 2.初步诊断?鉴别诊断? 3.应进一步做那些检查?165Case鉴别诊断:1、消化性溃疡/溃疡穿孔 2、急性胆囊炎 3、急性胰腺炎 4、急性阑尾炎 5、不典型心肌梗塞166Case诊断:消化性溃疡急性穿孔167