多重耐药菌与其他特殊感染患者的隔离与护理院感科概要一、多重耐药菌感染患者的隔离与护理预防多重耐药菌感染的意义多重耐药菌定义本院常见多重耐药菌的生物学特性多重耐药菌感染患者的隔离与护理二、特殊病原体感染患者的隔离与护理肺结核一、多重耐药菌感染患者的隔离与护理一、多重耐药菌感染患者的隔离与护理1 1、预防多重耐药菌意义、预防多重耐药菌意义 今天不行动今天不行动 明天将无药可用明天将无药可用 2011年年WHO主题主题G20峰会在网络爆红各种吐槽：安检、最亿是杭州但是，留给我们的还有G20州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素抗生素耐药性赫然位列其中 46.抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。我们确认有必要从体现二十国集团自身优势的角度，采取包容的方式应对抗生素耐药性问题，以实证方法预防和减少抗生素耐药性，同时推动研发新的和现有的抗生素。我们呼吁世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织、经合组织于2017年提交联合报告，就应对这一问题及其经济影响提出政策选项。鉴此，我们将推动谨慎使用抗生素，并考虑在抗生素可负担和可获得性方面的巨大挑战及其对公共卫生的影响。我们强烈支持世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织的工作，期待在联合国大会期间成功举办抗生素耐药性问题高级别会议。我们期待在下任主席国任内就如何应对这些问题开展讨论。二十国集团领导人杭州峰会公报国家卫生计生委等14部门联合制定了遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）2016年8月5日 我国抗菌药物的生产和使用大国：新型研发能力不足、药店无处方销售、医疗和养殖领域不合理应用、制药企业废弃物排放不达标、群众合理用药意识不高等多种因素，细菌耐药问题日益突出。目标：1、到2020年争取研发上市全新抗菌药物1-2个；2、全国二级以上医院基本建立抗菌药物临床应用管理机制；建立多学科合作机制，由临床科室、感染性疾病、临床微生物、药学、医院感染管理等多学科组成工作团队，提升专业化管理水平。医疗机构主要耐药菌增长率得到有效控制。3、对全国医务人员、完成抗菌药物合理应用培训；世卫组织：12种耐药菌急需研发新型抗生素2017/02/28近年来，在抗生素滥用的背景下，临床抗菌治疗当中一道道“防线”相继拉响警报，耐药菌的出现一步步将人类推入“无药可救”的深渊。2月27日，世界卫生组织发表首份抗生素耐药“重点病原体”清单，公布了12种对人类健康构成极大威胁的细菌种族目录，碳青霉烯、头孢、青霉素类耐药菌均列其中。耐多药细菌，如不动杆菌属、假单胞菌属和各种肠杆菌科。这些细菌在医院、养老院以及在需要用通气机和血液导管等装置进行护理的患者中带来了特定威胁，可引起严重甚至致命的感染。本院的前五位耐药菌:鲍曼、铜绿、大肠埃希、肺克、金葡 2016年四季度多重耐药的分布大肠挨希菌占29.53%；铜绿假单胞菌占19.69%；金黄色葡萄球菌占11.40%； 肺炎克雷伯菌占10.36%； 鲍曼不动杆菌9.84%； 重点科室前五位细菌分布第一位第二位第三位第四位第五位重症一病区铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌大肠挨希菌重症二病区肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌大肠挨希菌呼吸科铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌大肠挨希菌奇异变形杆菌金黄色葡萄球菌神经内科大肠挨希菌产气肠杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌神经外科铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌大肠挨希菌鲍曼不动杆菌 2017年一季度：大肠挨希菌、铜绿、鲍曼、肺克、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、屎肠球菌D群、粪肠球菌重点科室前五位细菌分布第一位第二位第三位第四位第五位重症一病区铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大肠挨希菌大肠挨希菌重症二病区肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠挨希菌大肠挨希菌呼吸科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大肠挨希菌大肠挨希菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌神经内科大肠挨希菌大肠挨希菌产气肠杆菌产气肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌神经外科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌大肠挨希菌大肠挨希菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 2、多重耐药菌定义 2011年卫生部颁布指南 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 多重耐药鲍曼不动杆菌 定义钟南山专家共识 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌:指对下列五类五类抗菌药物中至少三类耐药的菌株。 包括：1、抗假单胞菌头孢菌素 2、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 3、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 4、氟喹诺酮类抗菌药物5、氨基糖苷类抗生素。 广泛耐药鲍曼不动杆菌广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRABXDRAB）:是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）:则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株细菌定植细菌定植定植菌：是长期生长在人体某个部位的的细菌 ，如：乳酸菌，大肠杆菌。一定程度上是无害菌，如果菌群失调，或是部位转移就会有症状了.细菌的定植细菌的定植：各种微生物（细菌）经常从：各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，不同环境落到人体，并能在一定部位定居并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称，这种现象通常称为为“细菌定植细菌定植”。 3 3、本院常见多重耐药菌的生物学特性、本院常见多重耐药菌的生物学特性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。 由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。鲍曼不动杆菌特性鲍曼不动杆菌特性鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散克隆播散。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。药物暴露以及严重基础疾病等。是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。生殖道等部位定植。感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高.鲍曼不动杆菌特性不动杆菌属：基本上为腐生菌，广泛存在自然界，在泥土积水中生长良好，新鲜水中100有不动杆菌生长，用自来水清洗器械后未彻底干燥即使用可能是污染来源。医院环境-在物体表面可存活25天。 极强的黏附能力，易吸附于物体表面及手表人体皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道。科室分布最多在ICU，易在潮湿物体存活浴盆、导尿管、肥皂盒、湿化瓶、吸引器、呼吸机及附件-呼吸机螺纹管消毒问题、空调、输液系统,最适温度37，5-8月份为高发期一群不发酵糖类、氧化酶阴性的G阴性杆菌,为专性需氧菌耐碱性有些菌株可以通过外排机制对抗消毒剂 多重耐药菌感染患者的隔离与护理1、MDRO传染源：生物性：患者及携带者是主要的生物性传染源非生物性：被MDRO污染的器械、环境等。2、MDRO传播途径：接触性传播包括媒介：是MDRO院内传播最主要途径飞沫传播：咳嗽能是口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播空气传播：空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播。飞沫气溶胶传播：其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、积水罐）。多重耐药菌流行期间污染环境多重耐药菌流行期间污染环境吸引器具导管床栏杆加温器枕头尿杯输液泵静脉营养绷带药瓶洗手盒手机病人桌子领带不锈钢车推车坐垫淋浴器呼吸机装置医院隔离技术规范常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑金葡萄球菌 耐万古金葡菌 其他多重耐药 菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离 单间或同病原同室隔离人员限制限制、减少人员出入 严格限制，医护人员相对固定专人诊疗护理 限制、减少人员出入 手部卫生手卫生5时机手卫生5时机手卫生5时机眼口鼻防护近操作吸痰插管等戴防护镜近操作吸痰插管戴防护镜同前隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒同前同前终末消毒床单位消毒 终末消毒 床单位消毒标本运送密闭容器运送 密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后方可带出无特殊处理医疗废物防渗密闭容器运，利器入盒双层防渗密器运，利入盒防渗密闭容器运，利器入盒解除隔离临床症状好转或治愈 临症好转或治愈连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈本院多重耐药菌感染预防措施多重耐药菌监督管理制度.docx多重耐药菌预防、隔离措施.docx多重耐药菌感染患者转科及检查通知单2.docx耐万古霉素肠球菌感染预防、控制措施耐万古霉素肠球菌感染预防、控制措施专家共识专家共识一、对于VRE感染的预防 ：1、合理掌握万古霉素使用适应证。2、医护人员掌握VRE预防、控制预防、控制相关知识培训。3、减少以至消除VRE在患者之间的传播。4、留置深静脉导管者，易在导管尖端定植，而出现导管相关感染。在抗菌药物治疗同时，需首先尽早拔除导管，消除感染源。5、以药敏结果及抗菌药物在该组织的聚集程度，决定用药。二、VRE感染控制措施1、将感染或带定植菌的患者隔离于单间。2、患者医疗护理物品专用。3、手卫生。4、每天严格用含有效氯1000的消毒剂擦拭物体表面。5、医疗护理患者时要穿隔离衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防护措施.6、VRE感染患者产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标示，与医疗废物暂存处专职人员专项交接。7、携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。 二、特殊病原体感染患者的隔离与护理 医务人员医院感染的常见类型医务人员医院感染的常见类型血液传播: HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道传播： SARS、结核分枝杆菌、流感病毒等消化道传播：幽门螺杆菌、甲肝、戊肝、沙门菌、志贺菌、轮状病毒等接触传播：多重耐药菌株、急性病毒性结膜炎、带状疱疹之分泌物等飞沫传播通常其颗粒大于5m，因其颗粒不会悬浮于空气中，故一般发生于近距离的接触，而此飞沫颗粒是来自病人咳嗽、打喷嚏、谈话或医护人员执行抽痰、作支气管镜时。流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎等。主要发生于经飞沫核(通常其颗粒大小为5m者，因其会长时间悬浮于空气中)或含病原菌之粉尘散播。经空气传播疾病：由悬浮于空气中，能在空气中远距离传播（1m），并长期保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。包括专性经空气传播疾病（如开放性肺结核）和优先经空气传播疾病（如水痘、麻疹等）空气传播空气传播结核病病原学 结核分枝杆菌是引起人类结核病的主要病原体。1882年由德国医生Koch发现。在微生物分类中，结核分枝杆菌属于厚壁门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分枝杆菌复合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型结核分枝杆菌是人类主要的致病菌。1. 物理因素影响 结核分枝杆菌生存能力较强，在温室和阴暗处干燥痰内可以存活68个月，粘附在飞扬的空气尘埃中可保持传染性810天。结核分枝杆菌一般较耐低温，在-68能存活45年。 结核分枝杆菌对光线和射线敏感，在太阳光直射下27小时死亡。用过的病人物品在强阳光下直晒半日，基本可达到消毒的目的。101mg/ml菌悬液，液层厚度3mm，用10W紫外线灯在距离0.5m处持续照射3分钟，在距离1m处持续照射 10分钟，经培养无细菌生长。但紫外线穿透力弱，难以透入固体物质内部和液体深层，因此紫外线通常用于空气和物体表面消毒。2.化学因素的影响 化学消毒剂的种类很多，其杀菌的机制因化学药物种类不同而异。乙醇使菌细胞蛋白质变性、凝固而产生杀菌作用。结核分枝杆菌直接接触70%75%乙醇530分钟可被杀死，因此可用于皮肤消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰表面形成一层把菌体包裹起来的膜，短时间内不能杀死细菌，故乙醇不能用于痰的消毒。 苯酚主要通过破坏菌细胞膜而致细胞质内容物漏出，使菌体蛋白质变性、凝固，抑制菌体脱氢酶和氧化酶等酶系统杀死结核分枝杆菌。 2%苯酚5分钟、5%苯酚1分钟能杀死结核分枝杆菌培养物。5%苯酚与痰液等量混合，24小时才能杀死结核分枝杆菌。 煤酚皂溶液作用机制与苯酚相似，0.5%煤酚皂60分钟，1%煤酚皂45分钟，2%煤酚皂10分钟，5%煤酚皂5分钟，即能杀死结核分枝杆菌培养物。5%10%煤酚皂等量混入痰标本，12小时可杀灭结核分枝杆菌。 “84”消毒液是以氯为主要成分的消毒剂。氯是一种氧化剂，能使菌体的酶失活，还能与蛋白质的氨基结合，使菌体蛋白氯化，代谢功能障碍，细菌死亡。 0.5%消毒液15分钟可杀死结核分枝杆菌培养物，但对在蛋白质混合液中的结核分枝杆菌几乎无消毒效果。传播途径传播途径呼吸道感染（respirator tract infection）是肺结核的主要传染途径（routes of infection），空气传播为最常见的方式。传染源传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）。飞沬核（droplet nuclei） 10m时可被吸人呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染。 易感者易感者人体的防御反应人体的防御反应有物理、化学和生物学反应。进人呼吸道的结核分枝杆菌飞泳核可被鼻、咽、喉、气管和支气管的粘液吸着、被酶杀灭并随纤毛运动经咳嗽、喷嚏和咳痰等动作排出体外，或被吞噬细胞吞噬杀灭。当防御功能低下时，结核分枝杆菌进人下呼吸道，引起机体反应。 肺结核预防控制措施一、隔离措施1、对诊断为开放性肺结核且因疾病原因暂不能转院的患者，应单间隔离，并有隔离标识(黄色)。若患者病情允许，为患者佩戴医用外科口罩。2、患者宜使用一次性医疗器械、器具和物品。3、诊疗患者时，应在标准预防的基础上采取空气隔离的防护措施。 防护用品选用应按照分级防护的原则防护用品选用应按照分级防护的原则经空气传播疾病医院感染预防与控制规范经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T511-2016 医务人员分级防护要求医务人员分级防护要求防护防护级别级别 使用情况使用情况外科外科口罩口罩医用防医用防护口罩护口罩防护面防护面屏或护屏或护 目镜目镜手卫生手卫生乳胶乳胶手套手套工作服工作服隔离衣隔离衣防护服防护服工作帽工作帽鞋套鞋套一般一般防护防护普通门急诊、普通门急诊、普通病房普通病房 医务人员医务人员一级一级防护防护发热门诊、感染科发热门诊、感染科 医务人员医务人员二级二级防护防护进入疑似或确诊经空进入疑似或确诊经空气传播疾病者安置地气传播疾病者安置地或提供一般诊疗操作或提供一般诊疗操作三级三级防护防护为疑似或确诊者进行为疑似或确诊者进行产气溶胶操作时产气溶胶操作时注;依实际选择隔离衣依实际选择隔离衣或防护服或防护服 -不需穿防护用品不需穿防护用品 肺结核预防控制措施二、消毒措施1、病室加强通风，空气消毒紫外线照射1-2次/d，每次30分钟。2、重复使用的医疗器械、器具和物品应先消毒，后清洗，再灭菌。待消毒物品使用双层黄色塑料袋包裹密封，注明病原菌由消毒供应中心单独回收，浸没于含有效氯2000mg/L5000 mg/L消毒液的容器中，加盖浸泡大于30分钟，经消毒处理后再清洗，最后灭菌。3、物体表面与地面的消毒：应保持清洁、干燥，每天进行消毒，应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用大于30分钟。4、痰液处理：少量的痰液装入双层感染垃圾袋中，集中焚烧；大量的痰液用5%煤酚皂溶液等量混入痰液12小时后倾倒下水道。5、终末消毒：患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒，可采用紫外线灯、空气消毒机或化学消毒剂熏蒸法:15%过氧乙酸(7mL/m3)加热熏蒸，密闭24h。