骨科手术麻醉骨科手术麻醉张张 兰兰一、骨科手术麻醉特点一、骨科手术麻醉特点手术体位手术体位麻醉选择麻醉选择心心肺肺功功能能年年龄龄栓栓塞塞手手术术种种类类手手术术部部位位病病人人情情况况仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位俯俯俯俯卧卧卧卧位位位位手术出血手术出血脊脊柱柱手手术术骨骨盆盆手手术术骶骶尾尾部部手手术术股股股股骨骨骨骨上上上上段段段段手手手手术术术术肩肩肩肩部部部部手手手手术术术术合并症合并症血血气气胸胸贫贫血血脊脊柱柱外外伤伤坐坐坐坐位位位位二二 、 麻麻 醉醉 前前 病病 情情 评评 估估 特特 点点1 1、心血管系统：、心血管系统：高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等常、心功能异常等创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血2 2、呼吸系统：、呼吸系统：类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致颈椎强直和活动受限，气管插管困难颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长期卧床常合并肺部感染截瘫病人长期卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常创伤病人，由于疼痛和应用吗啡类镇痛药创伤病人，由于疼痛和应用吗啡类镇痛药导致胃排空延迟，应视为饱胃病人。导致胃排空延迟，应视为饱胃病人。3 3、饱胃问题、饱胃问题饱胃病人麻醉处理方法饱胃病人麻醉处理方法麻醉方式的选择麻醉方式的选择全麻全麻物理方法物理方法局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉快诱导快诱导快诱导快诱导带气囊的胃管带气囊的胃管带气囊的胃管带气囊的胃管阻塞食道阻塞食道阻塞食道阻塞食道防止反流防止反流防止反流防止反流4 4、颈椎的保护、颈椎的保护 不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎的保护，防止加重损伤。的保护，防止加重损伤。气管插管气管插管体位改变体位改变三、三、麻醉选择麻醉选择上肢及肩部手术麻醉上肢及肩部手术麻醉神神经经阻阻滞滞麻麻醉醉高高位位硬硬膜膜外外麻麻醉醉全全身身麻麻醉醉局局部部静静脉脉麻麻醉醉静静脉脉麻麻醉醉上肢神经阻滞方法上肢神经阻滞方法臂臂丛丛神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞尺尺神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞桡桡神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞正正中中神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞1 1、臂丛神经阻滞应注意的问题、臂丛神经阻滞应注意的问题（1 1）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用臂丛神经阻滞。臂丛神经阻滞。（2 2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降使肺功能下降25%25%，故术前有，故术前有严重肺疾患严重肺疾患的病的病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。持续臂丛神经阻滞持续臂丛神经阻滞延长阻滞时间，满足长时间的手术延长阻滞时间，满足长时间的手术提供术后镇痛，有利于关节早期活动提供术后镇痛，有利于关节早期活动防止血管痉挛防止血管痉挛常选用腋路，置入导管常选用腋路，置入导管5-10cm5-10cm。硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外麻麻麻麻醉醉醉醉蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔麻麻麻麻醉醉醉醉全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉蛛硬蛛硬蛛硬蛛硬网膜网膜网膜网膜膜外膜外膜外膜外下下下下 腔腔腔腔 联合联合联合联合麻醉麻醉麻醉麻醉局局局局部部部部静静静静脉脉脉脉麻麻麻麻醉醉醉醉静静静静脉脉脉脉麻麻麻麻醉醉醉醉神神神神经经经经阻阻阻阻滞滞滞滞麻麻麻麻醉醉醉醉下肢手术的麻醉下肢手术的麻醉麻醉选择中应注意的问题：麻醉选择中应注意的问题：1 1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻2 2、截肢手术，建议首选全麻、截肢手术，建议首选全麻3 3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻4 4、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉5 5、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部 静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+ +喉罩喉罩下肢神经阻滞麻醉下肢神经阻滞麻醉解剖学基础解剖学基础支配下肢的神经：支配下肢的神经：L1S3脊神经根脊神经根腰神经丛腰神经丛骶神经丛骶神经丛腰丛的组成和位置腰丛的组成和位置L1-5L1-5脊神经根前支组成脊神经根前支组成分支为：分支为：髂腹下神经和髂腹股沟神经髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)(L1)股神经（股神经（L2-4)L2-4)股外侧皮神经股外侧皮神经(L2-3)(L2-3)闭孔神经闭孔神经(L3-4)(L3-4)生殖股神经生殖股神经(L1-2)(L1-2)髂腹下神经髂腹下神经/髂腹股沟神经髂腹股沟神经Lliohypogastric NerveL1皮支分布于臀外侧部皮支分布于臀外侧部 腹股沟区及下腹部皮肤腹股沟区及下腹部皮肤肌支支配腹壁肌肌支支配腹壁肌股外侧皮神经股外侧皮神经Lateral Femoral Cutaneous NerveL2L23 3腰大肌外缘走出，斜越髂腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。外侧部的皮肤。股神经股神经Femoral NerveL24经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支：肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤.闭孔神经闭孔神经Obturator NerveL2L24 4肌支进入大腿内收肌群，支配肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤皮支分布于大腿内侧面的皮肤. .骶丛的组成和位置骶丛的组成和位置L4L4、5 5以及全部骶神经和以及全部骶神经和尾神经的前支组成。尾神经的前支组成。位于盆腔内，在骶骨及位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉梨状肌前面，髂内动脉的后方。的后方。骶丛分支分布于盆壁、骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。小腿、足的肌肉和皮肤。坐骨神经坐骨神经sciatic nerveL4 5、S13是全身最粗大的神经，是全身最粗大的神经，经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下骨下2/32/3处分为胫神经和腓总神经。处分为胫神经和腓总神经。股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。股后部发出肌支支配大腿后群肌。股后部发出肌支支配大腿后群肌。下肢神经阻滞的方法下肢神经阻滞的方法腰神经丛阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉体位及定位侧卧位，患侧卧位，患侧在上侧在上L3L3、4 4、5 5棘棘突作一连线突作一连线（中线）（中线）髂前上棘连髂前上棘连线旁开线旁开4 45cm5cm局麻药物用量局麻药物用量2030ml0.33-0.4% ropivacaine0.25% bupivacaine注意事项注意事项穿刺深度一般不超过穿刺深度一般不超过7 78cm8cm如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突注射药物过程中应每注射药物过程中应每5ml5ml回抽一次，以避免进入血管。回抽一次，以避免进入血管。坐骨神经阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉骶旁路阻滞法骶旁路阻滞法后路阻滞法后路阻滞法前路阻滞法前路阻滞法腘窝后路阻滞法腘窝后路阻滞法腘窝前路阻滞法腘窝前路阻滞法骶旁路阻滞法骶旁路阻滞法体位体位: :侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约约6cm6cm处处局麻药物用量局麻药物用量30ml0.33-0.4% ropivacaine0.25% bupivacaine后路阻滞法后路阻滞法股股骨骨大大转转子子和和髂髂后后上上棘棘连连一一线线中中点点向向内内作作一一垂垂直直线线，在在该该线线5cm5cm处即为穿刺点。处即为穿刺点。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。局麻药物用量局麻药物用量15-25ml0.33-0.4% ropivacaine0.25% bupivacaine股神经阻滞股神经阻滞股动脉外侧、腹股沟韧带下股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处处进针进针局麻药物用量：局麻药物用量：0.15-0.3% ropivacaine/bupivacaine 15-25ml操作简单、危险系数低操作简单、危险系数低适用于：适用于：（1）术后镇痛）术后镇痛（2）股骨中段以下部位手术）股骨中段以下部位手术四、几个常见骨科手术麻醉四、几个常见骨科手术麻醉（一）全髋关节置换术（一）全髋关节置换术1.1.特点：特点：手术创面大、失血多手术创面大、失血多年龄大年龄大应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应2.2.常见下列三类病人：常见下列三类病人：髋关节骨性关节炎髋关节骨性关节炎类风湿髋关节强直类风湿髋关节强直股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死首选椎管内麻醉首选椎管内麻醉首选椎管内麻醉首选椎管内麻醉原因：原因：原因：原因：（1 1 1 1）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉）许多研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压较全身麻醉能显著减少术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等降低、血流重新分布、局部静脉压降低等降低、血流重新分布、局部静脉压降低等降低、血流重新分布、局部静脉压降低等（2 2 2 2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症。 （3 3 3 3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血3.3.麻醉方法麻醉方法 类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者类风湿髋关节强直无法进行硬膜外穿刺者应选用全麻，若颈椎活动受限，可采用清醒鼻应选用全麻，若颈椎活动受限，可采用清醒鼻盲探插管、纤支镜插管。盲探插管、纤支镜插管。4 4、术前进行血液稀释、术前进行血液稀释 心功能正常的病人可在手术开始前快速补心功能正常的病人可在手术开始前快速补充胶体充胶体500-1000ml500-1000ml，使，使HCTHCT降低，减少血液有降低，减少血液有形成分的丢失。形成分的丢失。5 5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。注意的问题注意的问题严密观察血压和心电图的变化严密观察血压和心电图的变化置入骨粘合剂前收缩压置入骨粘合剂前收缩压90mmHg90mmHg及时补充血容量，避免低血容量及时补充血容量，避免低血容量深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂的代谢毒性物质。合剂的代谢毒性物质。（二）脊柱骨折手术麻醉（二）脊柱骨折手术麻醉病理生理改变病理生理改变1.1.1.1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等；脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等； 脊柱骨折中脊柱骨折中脊柱骨折中脊柱骨折中50505050以上为颈椎骨折，常合并高位截以上为颈椎骨折，常合并高位截以上为颈椎骨折，常合并高位截以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失；瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失；瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失；瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失； 可出现呼吸困难可出现呼吸困难可出现呼吸困难可出现呼吸困难-保持呼吸道通畅、维持有效通气量保持呼吸道通畅、维持有效通气量保持呼吸道通畅、维持有效通气量保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。是首要问题。是首要问题。是首要问题。2.2.2.2.高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物高位截瘫患者咳嗽排痰功能减弱，可因分泌物积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。积聚导致呼吸道梗阻，或胃反流导致误吸。3.3.肺水肿肺水肿a.a.截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量截瘫病人因肺功能障碍容易发生输液过量b.b.伤后早期交感神经的刺激，静脉回流急剧增加伤后早期交感神经的刺激，静脉回流急剧增加4.4.肺栓塞肺栓塞: :常常是病人忽然死亡的原因常常是病人忽然死亡的原因长期卧床长期卧床血液浓缩、深静脉血栓血液浓缩、深静脉血栓肺部感染肺部感染痰栓痰栓5.5.心电图异常心电图异常 植物神经功能失调植物神经功能失调6.6.自律性反射亢进自律性反射亢进 高血压、肌痉挛高血压、肌痉挛7.7.高热：体温调节功能失调高热：体温调节功能失调8.8.气管反射异常气管反射异常 ： 交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。麻醉处理麻醉处理颈椎手术气管插管应注意的问题颈椎手术气管插管应注意的问题纤支镜引导清醒气管插管纤支镜引导清醒气管插管纤支镜引导清醒气管插管纤支镜引导清醒气管插管 力月西力月西力月西力月西+ + + +异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管 经口直接喉镜插管经口直接喉镜插管经口直接喉镜插管经口直接喉镜插管时应尽量减少颈部后仰时应尽量减少颈部后仰时应尽量减少颈部后仰时应尽量减少颈部后仰1.1.气管插管气管插管：气管导管的选择气管导管的选择 俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强管管管管）或）或）或）或异型管异型管异型管异型管，便于术中气道管理。，便于术中气道管理。，便于术中气道管理。，便于术中气道管理。2.2.外科处理外科处理 注意体位的摆放注意体位的摆放3.3.维护脊髓完整：维护脊髓完整：循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压，循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压，循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压，循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压， 持续低血压可进一步加重神经功能损伤。持续低血压可进一步加重神经功能损伤。持续低血压可进一步加重神经功能损伤。持续低血压可进一步加重神经功能损伤。呼吸：避免过度通气，因为呼吸：避免过度通气，因为呼吸：避免过度通气，因为呼吸：避免过度通气，因为PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2严重降低可减少脊严重降低可减少脊严重降低可减少脊严重降低可减少脊 髓血流。髓血流。髓血流。髓血流。4.4.呼吸功能支持：呼吸功能支持： C C4-7 4-7 以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动受限导致呼吸功能受损。受限导致呼吸功能受损。手术后如果手术后如果SpO290%SpO290%，建议带管行呼吸支持。，建议带管行呼吸支持。5.5.心血管功能支持：心血管功能支持： 脊髓损伤脊休克，损伤平面以下的交感性脊髓损伤脊休克，损伤平面以下的交感性血管张力丧失，心律减慢。血管张力丧失，心律减慢。 出血性休克时不能代偿性心律增快。出血性休克时不能代偿性心律增快。6.6.避免应用琥珀胆碱：避免应用琥珀胆碱：脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。钾释出的数量取决于截瘫水平。损伤后损伤后48h48h内应用琥泊胆碱安全，内应用琥泊胆碱安全， 48h48h后禁用琥泊胆碱，后禁用琥泊胆碱，因为因为肌细胞膜乙酰胆碱受体肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松药急剧增加，对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后特别敏感，尤其是受伤后4 4周周-5-5月。月。（三）脊柱侧弯（三）脊柱侧弯病理生理改变：病理生理改变： 脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影响心肺功能，最后可因心、肺并发症带来极响心肺功能，最后可因心、肺并发症带来极大的痛苦。大的痛苦。1.1.呼吸功能：呼吸功能：肺活量降低肺活量降低肺活量降低肺活量降低通气通气通气通气/ / / /血流比例失调血流比例失调血流比例失调血流比例失调肺血管受缩肺血管受缩肺血管受缩肺血管受缩肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压脊柱畸形导致胸廓畸形脊柱畸形导致胸廓畸形脊柱畸形导致胸廓畸形脊柱畸形导致胸廓畸形低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症PCOPCOPCOPCO2 2 2 2升高升高升高升高长时间长时间长时间长时间2.2.心血管功能：心血管功能：肺动脉高压导致右室肥厚肺动脉高压导致右室肥厚先先天天性性脊脊柱柱侧侧弯弯的的病病人人还还常常常常伴伴有有先先天天性性心心脏脏疾患。疾患。术前评估：术前评估：侧凸和后凸的程度侧凸和后凸的程度胸廓是否变形胸廓是否变形心肺功能是否受影响心肺功能是否受影响麻醉处理麻醉处理选择全麻选择全麻手术体位手术体位 俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位 侧卧位侧卧位侧卧位侧卧位+ + + +俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位气管导管气管导管手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液插管有助于指导输液减少出血和输血的措施：减少出血和输血的措施：合适体位合适体位 术中自体血回输术中自体血回输 控制性降压控制性降压 术中血液稀释术中血液稀释静脉气栓静脉气栓原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏表现：表现：无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽取气体、心肺复苏取气体、心肺复苏取气体、心肺复苏取气体、心肺复苏脊髓功能的监测脊髓功能的监测术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞芬异丙酚吸入麻醉）芬异丙酚吸入麻醉）神经功能监测：皮质诱发电位神经功能监测：皮质诱发电位术后截瘫的原因：术后截瘫的原因：手术过度牵拉脊髓，造成脊髓血供障碍手术过度牵拉脊髓，造成脊髓血供障碍术中低血压可致脊髓缺血术中低血压可致脊髓缺血（四）膝关节镜检手术（四）膝关节镜检手术手术时间短、手术量大手术时间短、手术量大麻醉诱导、苏醒快麻醉诱导、苏醒快手术刺激小手术刺激小镇痛药物用量少镇痛药物用量少门诊病人多门诊病人多-苏醒完全，无麻醉后残留效应苏醒完全，无麻醉后残留效应术后疼痛术后疼痛关节腔内注射局麻药（布比卡因、关节腔内注射局麻药（布比卡因、罗哌卡因等）罗哌卡因等） 麻醉方式麻醉方式椎管内麻醉：操作复杂，时间长椎管内麻醉：操作复杂，时间长腰丛腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效果佳果佳局部静脉麻醉局部静脉麻醉全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱股神经阻滞股神经阻滞+静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。局部静脉麻醉：局部静脉麻醉：1 1、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊止血带止血带2 2、远端气囊充气、远端气囊充气150mmHg150mmHg，高于收缩压，充，高于收缩压，充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断1 13 3、在止血带远端的静脉内注入局麻药。、在止血带远端的静脉内注入局麻药。注药后注药后5min5min起效，起效，1h1h后可出现止血带疼痛，可将近端后可出现止血带疼痛，可将近端止血带充气，开放远端止血带止血带充气，开放远端止血带4 4、0.5%0.5%利多卡因利多卡因50ml50ml5 5、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药后后25min25min松止血带。松止血带。6 6、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。2 2全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（1 1）负荷剂量：力月西负荷剂量：力月西2-3mg2-3mg、异丙酚、异丙酚1-2mg1-2mg、氯胺酮、氯胺酮1mg1mg维持剂量：异丙酚维持剂量：异丙酚 2-4mg/kg/h2-4mg/kg/h 氯胺酮氯胺酮 1-2mg/kg/h1-2mg/kg/h注意事项：呼吸抑制注意事项：呼吸抑制全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（2 2）力月西力月西+ +异丙酚异丙酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼静吸复合麻醉静吸复合麻醉芬太尼芬太尼 0.05-0.1mg0.05-0.1mg异丙酚异丙酚 2mg/kg2mg/kg笑气笑气/ /七氟醚七氟醚喉罩喉罩呼吸抑制呼吸抑制优点：清醒快、优点：清醒快、麻醉后残留效应弱麻醉后残留效应弱