慢性慢性肾脏病病时的的钙磷代磷代谢异常及骨病异常及骨病功能低下的肾脏与功能低下的肾脏与-骨的骨的”对话对话”PTH过多过多1,25(OH)2D3缺乏缺乏EPO不足不足RBC生成生成不足不足-贫血贫血BMP-7缺乏缺乏骨髓骨髓肾性骨病肾性骨病前言前言l钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（CRF）病人的）病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中行性肾脏功能丧失的过程中, 且受到各种治疗因素且受到各种治疗因素的影响的影响l大量的证据表明：大量的证据表明： CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关大量的证据显示：大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨痛、骨变形骨变形 高磷血症高磷血症 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 对对骨折发生率骨折发生率 各各肌病、肌痛肌病、肌痛 钙磷乘积钙磷乘积 软组织钙化软组织钙化 器器肌腱断裂肌腱断裂 （心肺钙化、（心肺钙化、 官官儿童生长迟缓儿童生长迟缓 高钙血症高钙血症 血管钙化）血管钙化） 损损 害害 心血管事件发生及死亡率心血管事件发生及死亡率 高磷血症增加病人的死亡率高磷血症增加病人的死亡率Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分组血清磷分组 (mmol/L)相对死亡率相对死亡率 (RR)1.001.001.021.18*1.39*n=6407n=6407，回顾性分析，回顾性分析，回顾性分析，回顾性分析高钙磷乘积增加病人死亡率高钙磷乘积增加病人死亡率1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65 Ca x P 钙磷乘积钙磷乘积 (mmol2/L2)相对死亡率相对死亡率 (RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669n=2669，回顾性分析，回顾性分析，回顾性分析，回顾性分析Am J Kidney Dis.1998;31:607-617Am J Kidney Dis.1998;31:607-617血液透析病人冠脉钙化发生率高血液透析病人冠脉钙化发生率高0500100015002000250028-3940-4950-5960-69年龄（岁）年龄（岁）平均冠脉钙化分数平均冠脉钙化分数无心脏病正常人无心脏病正常人心脏病非透析病人心脏病非透析病人透析病人透析病人Am J Kidney Dis. 1996;27:394-401Am J Kidney Dis. 1996;27:394-401血液透析病人冠脉钙化的危险因素血液透析病人冠脉钙化的危险因素 冠状动脉钙化冠状动脉钙化冠状动脉钙化冠状动脉钙化 无冠状动脉钙化无冠状动脉钙化无冠状动脉钙化无冠状动脉钙化因素因素因素因素 (N=14)(N=14)(N=25)(N=25) P P 钙摄入量钙摄入量钙摄入量钙摄入量血清磷血清磷血清磷血清磷Ca Ca 年龄年龄年龄年龄( (岁岁岁岁透析龄透析龄透析龄透析龄( (年年年年N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.软组织钙化软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变（钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 说明说明 2) 1 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR正常或升高正常或升高 90 2 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR轻度下降轻度下降 60-89 3 中度中度GFR下降下降 30-59 4 严重严重GFR下降下降 15-29 5 肾衰竭肾衰竭 15（或透析）（或透析） K/DOQI 何时开始钙磷代谢和骨病的评价何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标及评价指标l所有慢性肾脏病及所有慢性肾脏病及2的患者都应该进行血钙、磷和的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据）水平的检测（证据）p研究表明：在研究表明：在GFR60ml/min或更低的病人，可以或更低的病人，可以检测到检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降钙下降p在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变学改变血钙水平的目标值血钙水平的目标值分期分期 目标值目标值 3和和4 正常水平正常水平 (证据）证据） 5 正常水平正常水平 （尽可能在正常水平的低限（尽可能在正常水平的低限 （观点）（观点） 如，如，2.1-2.37mmol/L)_ 注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正， 公式：校正的钙公式：校正的钙=总钙（总钙（mg/dl） 4-血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)血磷水平的目标值血磷水平的目标值_CKD分期分期 血磷目标值血磷目标值_3及及42.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (观点）观点） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （证据）（证据）_血钙磷乘积目标值血钙磷乘积目标值l血钙磷乘积应血钙磷乘积应55mg2/dl2 （证据）据）l最好通最好通过控制血磷的水平来控制控制血磷的水平来控制钙磷乘磷乘积 对对“肾性骨病肾性骨病”认识的历史认识的历史1940s：“肾脏病可引起肾脏病可引起肾性骨营养不良肾性骨营养不良”，“此种骨病对普通维生素此种骨病对普通维生素D的作的作 用反应极差用反应极差” NEJM 1943；2：103-1611950s：“抗维生素抗维生素D佝偻病佝偻病”1970s：“维生素维生素D是调节钙代谢的主要激素之一是调节钙代谢的主要激素之一”， “活性维生素活性维生素D3缺乏是肾性骨病的主要原因之一缺乏是肾性骨病的主要原因之一”1980s： “1,25(OH)2D3是对是对PTH进行负反馈调节的主要因素之一进行负反馈调节的主要因素之一”活性维生素活性维生素D3应用于临床应用于临床1990s：活性维生素活性维生素D3治疗肾性骨病的进展治疗肾性骨病的进展(包括冲击治疗包括冲击治疗) 磷对磷对PTH的直接负反馈调节作用的直接负反馈调节作用2000s：钙敏感受体及其激动剂；钙敏感受体及其激动剂；磷对血管钙化磷对血管钙化的作用的作用“抗钙化蛋白抗钙化蛋白”的作用；的作用； BMP-7治疗治疗“无力型骨病无力型骨病”（？）（？）2005：KDIGO推荐用推荐用肾性骨营养不良肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy, ROD)和和CKD矿物质和骨代谢紊乱矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKDMBD）对肾性骨病进行定义、评价和分类对肾性骨病进行定义、评价和分类iPTH水平的目标值水平的目标值CKD分期分期 iPTH目标值检测频度目标值检测频度(pg/ml)(GFR30-59) 35-70 (观点）观点） 每年每年 4 (GFR15-29) 70-110（观点）每个月（观点）每个月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观观点）点） CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）（证据）n开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）p使用磷的结合剂使用磷的结合剂n如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点），控制在目标值则应用磷结合剂（观点）， CKD3CKD3、4 4期病人可应用含钙的磷结合剂，期病人可应用含钙的磷结合剂， CKD5CKD5期的病人初始两者均可用（观点）期的病人初始两者均可用（观点）n无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂（如无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂（如sevelamer HCl) 都能有效降低血磷（证据）都能有效降低血磷（证据）磷结合剂的应用磷结合剂的应用l含钙的含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙磷结合剂：碳酸钙（含钙40%40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） （餐中或餐前（餐中或餐前10-1510-15分钟服用）分钟服用）l每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用p透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙mg/dl, 2.54mmol/L)或血或血iPTH150pg/ml，不要使用含钙的磷结合，不要使用含钙的磷结合剂（证据）剂（证据）p正在使用的病人如果正在使用的病人如果校正的血钙校正的血钙mg/dl（）应该减量或使用应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸盐酸 Sevelamer(Renagel) Sevelamer(Renagel)，化学名：，化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamerSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷的磷用法：每日用法：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片p临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷, ,高钙血症发生低高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolLanthanum Carbonate (FosrenolTMTM) ) 多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%6% vs 49%） 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平平mg/dl（），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂p如果病人血清磷水平持续如果病人血清磷水平持续 mg/dl, 可以短期应可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）析频率（证据）p接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂 纠正低血钙纠正低血钙 指征指征（观点）（观点） 校正的血钙低于正常值低限（校正的血钙低于正常值低限（即）即） 并伴有以下情况时并伴有以下情况时p 有低钙症状或有低钙症状或p 血血iPTHPTH水平高于肾脏病分期的目标值水平高于肾脏病分期的目标值 治疗治疗（证据）（证据） 钙盐和钙盐和/ /或口服活性维生素或口服活性维生素D活性维生素活性维生素D的应用的应用在在mRNAmRNA水平抑制水平抑制PTHPTH分泌分泌 直接改善骨矿化直接改善骨矿化 PTHPTH增加甲状旁腺细胞内钙增加甲状旁腺细胞内钙 促进肠道钙吸收促进肠道钙吸收离子浓度，抑制甲状旁离子浓度，抑制甲状旁 增加血清钙水平增加血清钙水平腺细胞的增殖腺细胞的增殖活性维生素活性维生素D的应用的应用pCKD3CKD3、4 4期病人如果血的期病人如果血的iPTH 水平高于目标值，检测水平高于目标值，检测25(OH)VitD水水平，如果平，如果30ng/ml，应用，应用VitD2(观点）观点） 25(OH)VitD VitD2 剂量剂量 时间时间 备注备注 30ng/ml，应使用活性使用活性维生素生素D治疗治疗（证据）（证据）用法：用法：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3g/d g/d 或或1 1 VitVitD D3 3 g/dg/dp只有病人校正的血钙只有病人校正的血钙 mg/ml(2.37mmol/l)及血磷水平及血磷水平 300pg/ml, 应接受活性应接受活性维生素维生素D治疗，使血治疗，使血iPTH 水平降至水平降至150-300pg/ml（证（证据）据）p在降低在降低iPTH 水平方面，间断静脉比每日口服治疗有水平方面，间断静脉比每日口服治疗有效（证据）效（证据）p开始使用活性维生素开始使用活性维生素D 治疗或增加剂量时，应每两周治疗或增加剂量时，应每两周检测血钙磷至个月，然后每月检测次，血检测血钙磷至个月，然后每月检测次，血iPTH 每月检测次至少个月，一旦达到目标值每个每月检测次至少个月，一旦达到目标值每个月检测次（观点）月检测次（观点）推荐的开始治疗剂量推荐的开始治疗剂量_ iPTH 血钙血钙 血磷血磷 钙钙 磷磷 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 Pg/ml mg/dl mg/dl iv oralPg/ml mg/dl mg/dl iv oral (ug/ (ug/次，次，次次/w)/w)_300-600 9.5 5.5 55 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 55 0.5-1.5 600-1000 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1-4600-1000 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1-4 1000 1000 10.0 5.5 55 3.0-5.0 3-710.0 5.5 55 3.0-5.0 3-7_ K/DOQI 剂量调整方案剂量调整方案p如果血如果血iPTH 水平降到目标值以下，停用活性维生素水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直，直到血到血iPTH 水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）治疗，并且剂量减半（观点）p如果校正的血钙如果校正的血钙mg/dl（）停用活性维生素）停用活性维生素D，直至校正的，直至校正的血钙血钙 mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始活性维生素，重新开始活性维生素D治疗，治疗，并且剂量减半（观点）并且剂量减半（观点）p如果血磷水平如果血磷水平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素时，停用活性维生素D，直至血磷水平，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性，重新开始活性维生素维生素D治疗，并维持原量（观点）治疗，并维持原量（观点）活性维生素活性维生素D的应用的应用p每日口服：每日口服：适用于轻适用于轻- -中度继发性甲状旁腺功能亢进中度继发性甲状旁腺功能亢进 p口服冲击疗法：口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应高治疗的有效性，减少不良反应口服冲击与每日口服口服冲击与每日口服1 (OH)D3治疗治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科1 (OH)D3治治疗前和治前和治疗4周、周、8周周血清血清iPTH水平的比水平的比较 *#* p0.001 vs 治疗前，治疗前，# p65-7065-70时，软组织时，软组织钙化的危险增加钙化的危险增加不升高血钙的维生素不升高血钙的维生素D D类似物类似物 19-nor-1,25(OH) 19-nor-1,25(OH)2 2D D2 2 1- 1- (OH)D(OH)D2 2 1, 1,25-(OH)25-(OH)2 2-26,27F-26,27F6 6 D D3 3 22-oxa-calcitriol 22-oxa-calcitriol 临床研究已证明：临床研究已证明： 有效抑制有效抑制PTHPTH的分泌的分泌 升高血钙的作用比升高血钙的作用比1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3小小Kidney Kidney IntInt 2003,(Suppl)85:83-87 2003,(Suppl)85:83-87 其他cinacalcet不升高血钙的维生素不升高血钙的维生素D D类似物类似物p如果在应用活性维生素如果在应用活性维生素D D治疗过程中，病人的治疗过程中，病人的校正血钙和或血磷高于目标值，应试验性应校正血钙和或血磷高于目标值，应试验性应用维生素用维生素D D类似物（观点）类似物（观点）透析液钙离子浓度透析液钙离子浓度p我们的研究资料显示：首次进入血液透析（我们的研究资料显示：首次进入血液透析（HD）的患者，）的患者，有接近有接近50%的人透前血钙水平正常。稳定透析的患者透的人透前血钙水平正常。稳定透析的患者透前血钙水平均不低前血钙水平均不低p研究表明：透前血钙水平在正常范围的患者使用钙离子研究表明：透前血钙水平在正常范围的患者使用钙离子浓度在浓度在以上的透析液，以上的透析液，20%-83.3%的患者发生透后高钙的患者发生透后高钙血症。血症。透析液钙离子浓度透析液钙离子浓度血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为为（观点）（观点）更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）况选用（观点） 钙敏感受体促进剂（钙敏感受体促进剂（Calcimimetics)Calcimimetics)降低循环中的降低循环中的iPTH水平水平降低钙磷乘积水平降低钙磷乘积水平动物实验证明其能抑制甲状旁腺细胞的增生动物实验证明其能抑制甲状旁腺细胞的增生 由于其由于其无升高血钙的作用无升高血钙的作用，因此可与，因此可与VitDVitD制剂合用制剂合用 NephrolNephrol Dial Transplant 2003,18(Suppl 3) Dial Transplant 2003,18(Suppl 3) 甲状旁腺手术包括甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植次全切除术及全切术加自体移植p 严重的甲状旁腺功能亢进（严重的甲状旁腺功能亢进（ iPTH持续持续 800pg/mL)，并且有，并且有顽固的高钙血症和或高顽固的高钙血症和或高 磷血症，对治疗抵抗者（观点）磷血症，对治疗抵抗者（观点）纠正酸中毒纠正酸中毒p血清血清CoCo2 2cpcp应维持在应维持在 22mmol/L22mmol/L（证据）（证据）p检测频率：检测频率：CKDCKD期，至少期，至少1212个月检测次个月检测次（观点）（观点） CKD4CKD4期，至少期，至少3 3个月检测次个月检测次 CKD5CKD5期期( (GFR152)至少至少3 3个月个月 检测次检测次 透析病人至少透析病人至少1 1个月检测次个月检测次低转运骨病低转运骨病(low turnover bone disease) 特点特点l骨转运和重塑降低骨转运和重塑降低l伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低l低正常低正常iPTH水平水平(100pg/mL)100pg/mL)老年女性糖尿病腹膜透析病人（50%?）症状不明显骨折发生率高铝中毒症状重低转运骨病低转运骨病(low turnover bone disease)l骨软化骨软化(osteomalacia): 可能是由于维生素可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导缺乏、磷不足或铝过量导致的致的l骨再生不良骨再生不良(aplastic bone disease): 可能与铝过量或可能与铝过量或1,25(OH)2 D3对对PTH的过度抑的过度抑制有关制有关Aluminum_in_bone治疗透析液：低钙透析液钙磷控制：磷1.5-1.8钙8.4-8.5mg/dL)避免应用磷结合剂、活性维生素calcimimetics没有效果Step1-2（钙磷控制）Phosphate(1.78mmol/Landcalcium2.37mmol/L)-Calcium-basedphosphatebinders,eithercalciumcarbonateorcalciumacetate,shouldbestartedandtitratedtoadoseof1,500mgofelementalcalcium.Aspreviouslymentioned,wesuggestkeepingdailyelementalcalciumintakefrombinderstolessthan1500mg,andtotalelementalcalciumfromdietandbinderstolessthan2000mg.Phosphate2.37mmol/L-Nophosphatebinderisnecessary.However,ifvascularcalcificationsarepresentandtheriskofcardiovasculardiseaseishigh,alowerphosphatelevelmaybedesirableandwarranttreatmentwithanon-calciumcontainingphosphatebinder.Whetherthisbinderissevelamerorlanthanumcarbonateremainsapersonalchoice.Phosphate5.5mg/dL(1.78mmol/L)andcalcium9.5mg/dL(2.37mmol/L)-Anon-calciumcontainingphosphatebindershouldbepreferentiallyusedtominimizetheriskoffurtherelevationsofserumcalcium.Phosphate5.5mg/dL(1.78mmol/L)andcalcium9.5mg/dL(1.78mmol/L).Step3是否加用Vd/CinaIfthecalciumandphosphatelevelsarebothtowardtheupperlimit,startingcinacalcetwouldbethefirstchoice.Thisisbecausecinacalcetlowersboththeseparameters,whilevitaminDtherapyhasthepotentialtofurtherincreasetheCaXPproduct.Ontheotherhand,ifthecalciumlevelisnearorbelowthelowerlimitofnormalandthephosphateiswellwithinthenormalrange,vitaminDshouldbetheinitialtherapy,sincecinacalcetwouldfurtherlowertheserumcalcium.TherearenocompellingdatatouseintravenousversusoraltherapyoroneformofvitaminDanalogueovertheother.Costandpatientcompliancewouldbetwoconsiderations.Baseduponthisrationale,wepreferentiallyinitiatecinacalcetinpatientswithPTH300pg/mLandthefollowingmeasuredlevelsofphosphateandcalciumwhenadministeringoptimalphosphatebindertherapy:Phosphate5.5mg/dL(1.78mmol/L)andCalcium8.4mg/dL(2.1mmol/L)Phosphate5.5mg/dL(9.5mg/dL(2.37mmol/L)Sincecinacalcetlowersserumcalciumlevels,itshouldnotbeinitiatediftheserumcalciumlevelislessthan8.4mg/dL(lessthan2.1mmol/L).Step3是否加用Vd/CinaWethereforesuggestthatavitaminDanaloguewouldbetheinitialchoiceinpatientswithPTH300pg/mL,andthefollowingmeasuredlevelsofphosphateandcalciumwhenadministeringoptimalphosphatebindertherapy:Phosphate5.5mg/dL(1.78mmol/L)andCalcium9.5mg/dL(2.37mmol/L),serumphosphateisgreaterthan5.5mg/dL(1.78mmol/L),ortheCaXPproductisgreaterthan55mg2/dL2.Step 4Thefinalstepistoadjustthedosesofphosphatebinders,activevitaminD,andcinacalcettoattempttoattainK/DOQItargetvalues.InadequatereductionofPTHwithinitialtherapieswouldleadtoaddingactivevitaminDinpatientstreatedwithcinacalcetprovidedtheserumphosphatewas5.5mg/dL(1.78mmol/L)andserumcalciumwas9.5mg/dL(8.4mg/dL(2.1mmol/L).