防范用药错误质量改善指引护理部2015年3月主要内容1 用药错误概念及其质量指标的定义2 用药错误原因分析及防范指引3 防范用药错误的培训与管理指引用药错误的定义2011年1月，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合发布医疗机构药事管理规定定义：“指合格药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当”用药错误的分级参照美国用物错误报告与防范协调委员会NCCMERP的标准，分为A-I共9级。根据对患者伤害程度进行分型： A级为差错隐患 B-D级为轻型用药错误 E-I级为严重型用药错误用药错误的分级A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。用药错误的分级香港医管局根据关于不良事件管理办法中不良事件分级标准，对患者损伤结局的分级分为O-VI级，如下图： 0级 级 级 级 级 级 级在执行前制止死亡用药错误的分级0 级：事件在执行前被制止 。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。用药错误的分类用药错误分类：包括品种、规格、数量、剂量、剂型、给药途径、给药时间、疗程、禁忌症和配伍禁忌等10类护士常见给药错误的种类有：药物、途径、剂量、患者、时间、速度、频率、漏打漏发、未授权用药等 “用药错误” 指标的计算公式 住院患者使用药物错误的发生例数用药错误发生率= 1000% 住院患者总人数护士发生给药错误的原因系统因素 个体因素 两种因素皆有系统因素工作流程不合理医护技耦合因素药名或患者姓名相似实习和进修生带教管理不规范操作中被干扰药物知识培训不足设备性能不佳工作流程不合理给药相关的工作流程主要包括 医嘱下达 医嘱处理 病区和药剂科间医嘱接收或返回 药物配置 药物发放任何一处流程不合理均可对直接给药的执行护士发生偏差而导致给药错误医护技耦合因素患者用药护士执行医嘱配置中心发药医生开医嘱药 房药名或患者姓名相似当药物名称或患者姓名相似而无明显标识易导致药师及护士执行核对时的错误发生 相似药品名 ： 相似人名： 张三 张二外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误服！实习和进修生带教管理不规范进修生不熟悉本院工作流程，医院和科室未培训到位即安排其单独顶班导致的错误，属系统因素实习生未带教老师沟通擅自操作引起的错误操作中被干扰护士给药操作中被其他患者或同事呼叫突然出现许多情况要处理工作频繁被打断造成工作不连贯导致护士遗忘而发生药物漏用、给药时间错误或患者身份错误药物知识培训不足新入科的护士未接受规范、系统的培训对药物不熟悉或不了解药物特性发生的错误主要是用药剂量、用法、药物输入速度不合适和时间不准确设备性能不佳与给药错误发生有关的设备包括 电脑、打印机、自动发药机或分包机、电子医嘱信息系统及输液恒速泵等 当该类设备发生故障，易导致正常工作流程受干扰而产生错误，且大部分事后无法人为识别错误个体因素最主要的原因：查对制度执行不严格在给药各环节中对药物的核对和患者身份的确认不够规范、认真处理医嘱、交接班等环节不规范和擅自简化流程沟通不充分或不及时凭习惯性思维而未对情况进行有效评判防范用药错误的措施及护理指引转变给药错误事件的风险管理理念优化给药流程采用先进的信息化给药管理做好给药团队间的沟通协调完善护士培训系统重视给药过程的细节管理做好设备的管理和维护完善实习护士和进修护士的管理转变给药错误事件的风险管理理念对策：从组织机构的角度：系统设计防御错误的机 制减少认为错误的环境和机会以系统观念：对给药错误时间进行管理 对事件的根本原因进行剖析 重视系统因素的作用 重视营造医院无惩罚的安全文化气氛 对可能存在的风险因素进行多学科的 开放性讨论优化给药流程给药过程一般由药师、医生、护士共同完成医生、药师共同制定规范用药的工作流程减少在药疗过程中的交接环节，强化护士再次核对制定药疗制度、对护理人员进行教育对某些包装、商标相似的药品、不同剂型和规格的同一药品及高危药物的存放应使用醒目标识加强对药品说明书的学习，同时用药前与患者（家属）进行有效的沟通是正确给药的最后关键流程采用先进的信息化给药管理信息化管理有利于规范给药治疗方案的实施如：电子化医嘱系统口服药自动包装系统床边PDA核对系统闭环性药物管理系统等目的：减少目视辨识、口头交接和医嘱转抄转录做好给药团队间的沟通协调建立医、药、护、患之间的信任相互关系 药物治疗错误的出现形式并非是孤立的，但由于给药过程的最后执行者是护士，当错误时间发生时，不管是何种原因所致，护士总是最大的压力承受者 要求医药共同检讨给药环节中存在的问题，树立团队持续改进的文化气氛完善护士培训体系开展“患者安全用药评估” 沟通技巧“的系列培训加强护士评判性思维能力的培养改变思维定势和凭经验操作的习惯加强专科特殊药物新使用药物和非本专科常用药物完善护士培训体系细节管理是给药安全管理的关键 落实标识管理 运用色系管理 设置提醒功能 改进给药工具 建立药物管理交接本 设置给药时无干扰区域做好设备的管理和维护设备购置要选择品牌要考虑专业和业务的发展需要需做好设备的后期维护和检测及时更新，并制定有效的突发故障处理预案完善实习护士和进修护士管理岗前培训培训课程设计进修生完成院内和科内培训后，必须经评估合格方可安排上岗对实习护士应根据其个性、素质、理论水平和实践能力实施个体化带教采用督导老师制、师生双向评估配对等方法，以增强双方的了解和沟通用药错误防范的培训指引护士安全给药原则 - 安全注射原则完善护士培训体系护士安全给药原则遵医嘱给药安全正确给药注意配置药物的环境给药前询问用药史、过敏史、用药史、药物不良反应史及其家族史，评估患者前次用药后的药效、副作用，并给予相应的用药指导。完善输液安全管理制度，控制静脉输注流速，预防输液反应。遵循无菌技术操作原则、标准预防原则、职业防护原则。按照药物管理法规，对暂存的药物进行分类妥善管理。安全注射原则认真执行查对技术制度，给药准确根据药物性质和患者年龄、病情等特点，选择合适的注射部位、注射器具和针头运用无痛注射技术注射和药物配置环境符合无菌技术操作原则和职业防护原则完善护士培训体系针对护理人员评估和沟通不到位的问题开展针对性培训加强护士评判性思维能力的培养，改变思维定势和凭经验操作的习惯通过请药学专家授课，学习药品说明书，加强专科特殊药物、新使用药物和非本专科常用药物的培训通过安全知识培训、差错分析，强化护士安全责任意识增强安全知识培训的教育，定期开展安全用药宣传活动防范用药错误的质量改善指引安全用药基本制度静脉输注药物（液体）制度用药错误监测与报告管理制度用药错误的报告处理流程安全用药基本制度1 医院要通过电子信息系统建立安全用药工作流程和制度。要建立有医师、药师、护士共同构建的安全给药系统。2 医院要在各门诊和病区建立医生工作站，确保医生将医嘱直接录入电脑。3 医院要通过电子信息系统使医生开具的处方或医嘱进入药学部的门诊药房、病区中心药房或静脉药物配置中心，有药师配药、核对药物。有条件的医院可以采用口服药自动包装系统，建立口服药袋，药袋一面贴有打印的病区名、患者姓名、床号、口服药所有药品种类、数量、服用方法、时间、注意事项等，药袋另一面要透明，便于发药前查对。安全用药基本制度4 医院要建立口服药物和静脉调配药物运输的安全工具和流程。5 按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响疗效。6 严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品制度，确保用药过程安全。7 严格执行“三查七对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法、时间。必要时患者或家属参与确认。8 病区护士在进行给药护理时，可以穿戴特殊、醒目标识，减少干扰和差错。护士发口服药要发药到手，看患者服药道口。特殊情况必须清楚交班。患者床头柜不留置药品。安全用药基本制度9 护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌，正确使用各类药物。用药后观察药效及不良反应，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。必要时做好抢救的准备。10 向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。静脉输注药物（液体）制度1 护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂量、适应症、禁忌症、配伍禁忌和用法等。2 根据患者、病情，合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响，以及溶液PH值对药物效果的影响；严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。3 新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解药物的相关知识。必要时做好抢救的准备。静脉输注药物（液体）制度4 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，净化配药空间，定期空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地面湿式清扫。保证输液空间清洁，舒适。5 用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。6 在病区进行静脉药物调配的医院，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿刺（用药）、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对针剂瓶。7 严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，正确执行消毒原则，保证穿刺、输注过程无菌，确保输液安全。静脉输注药物（液体）制度8 合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切关注输液情况，包括用物后药效及不良反应，确保输液安全。如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。9 针对疾病和用药，做好用药知识的健康教育。用药错误监测与报告管理制度为规范用药错误监测与报告，及时、有效地控制药品风险，保障患者用药安全，特制此制度。1 组织建设 在医院药事管理与药物治疗学术委员会的领导下，成立医院用药错误监测管理组 组长由医务处处长担任，组员包括药剂科主任、护理部主任、各临床科室护士长及药剂科各组组长。用药错误监测与报告管理制度2 工作职责 在医院药事管理与药物治疗学术委员会的领导下，制定有关管理制度并组织实施。负责医院用药错误监测工作，主动收集相关信息。对院内已发生的用药错误报告进行汇总分析，结果定期进行院内通告。 药事管理与药物治疗学术委员会要定期召开会议对医院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训并采用相应措施预防此类错误再次发生。定期组织医务人员培训，预防用药错误的发生。用药错误监测与报告管理制度3 用药错误处置流程用药错误是指药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。发现患者用药错误，临床医护人员立即对患者进行相应处理，尽量减少对患者的损害及可能造成的不良影响。发生用药错误事件（含病人用药投诉）后应及时进行事实搜集和调查，完整真实记录事实内容，包括：发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员，保留适当的药物证据（例如包装和标签等），重大错误立即通知医务部门。按医院的不良事件报告制度，及时填写用药错误报告表并上报有关部门。药剂科对用药错误报告表进行汇总分析，结果上报相关管理部门。用药错误监测与报告管理制度4 用药错误预防措施临床医师、药剂、护理等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人的用药安全负责。各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱管理制度，医师应根据病情诊断开具处方。药剂人员严格按照“四查十对”审核处方，若发现用药差错，应与医生沟通更正后再进行调配。药剂人员发药时必须向患者或临床医护人员交待药品的用法用量和注意事项。用药错误监测与报告管理制度 临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。根据医院用药错误分析结果，相关人员及管理人员应积极寻找发生错误的原因和提出有效的预防措施，并将典型、严重、易错等用药错误在医院内通告，警戒所有医务人员。用药错误的报告处理流程 D:护理部培训课件2015年错误用药的报告处理流程.doc在闻名世界的威斯特敏斯特大教堂地下室的墓碑林中，有一块名扬世界的墓碑。其实这只是一块很普通的墓碑，粗糙的花岗石质地，造型也很一般，同周围那些质地上乘、做工优良的亨利三世到乔治二世等二十多位英国前国王墓碑，以及牛顿、达尔文、狄更斯等名人的墓碑比较起来，它显得微不足道，不值一提。并且它没有姓名，没有生卒年月，甚至上面连墓主的介绍文字也没有。但是，就是这样一块无名氏墓碑，却成为名扬全球的著名墓碑。每一个到过威斯特敏斯特大教堂的人，他们可以不去拜谒那些曾经显赫一世的英国前国王们，可以不去拜谒那诸如狄更斯、达尔文等世界名人们，但他们却没有人不来拜谒这一块普通的墓碑，他们都被这块墓碑深深的震撼着，准确地说，他们被这块墓碑上的碑文深深地震撼着。在这块墓碑上，刻着这样的一段话：译文是：当我年轻的时候，我的想象力从没有受到过限制，我梦想改变这个世界。当我成熟以后，我发现我不能改变这个世界，我将目光缩短了些，决定只改变我的国家。当我进入暮年后，我发现我不能改变我的国家，我的最后愿望仅仅是改变一下我的家庭。但是，这也不可能。当我躺在床上，行将就木时，我突然意识到：如果一开始我仅仅去改变我自己，然后作为一个榜样，我可能改变我的家庭；在家人的帮助和鼓励下，我可能为国家做一些事情。然后谁知道呢？我甚至可能改变这个世界。据说，许多世界政要和名人看到这块碑文时都感慨不已。有人说这是一篇人生的教义，有人说这是灵魂的一种自省。当年轻的曼德拉看到这篇碑文时，顿然有醒醐灌顶之感，声称自己从中找到了改变南非甚至整个世界的金钥匙。回到南非后，这个志向远大、原本赞同以暴治暴垫平种族歧视鸿沟的黑人青年，一下子改变的自己的思想和处世风格，他从改变自己、改变自己的家庭和亲朋好友着手，经历了几十年，终于改变了他的国家。真的，要想撬起世界，它的最佳支点不是地球，不是一个国家、一个民族，也不是别人，而只能是自己的心灵。要想改变世界，你必须从改变你自己开始；要想撬起世界，你必须把支点选在自己的心灵上。